楊鐵權(quán)，余鉆標(biāo)，楊杰科

膝關(guān)節(jié)區(qū)創(chuàng)傷較易引發(fā)腘窩區(qū)相關(guān)血管的損傷，文獻(xiàn)報道其合并腘動脈損傷的概率為4～20%[1]，其病因多為外傷骨折等，也有相關(guān)骨科手術(shù)引起的醫(yī)源性損傷的報道[2-3]，該區(qū)域合并腘動脈損傷截肢率高達(dá)10～15%[4]。但在臨床救治中，對此類損傷患者，往往由于骨折、脫位等這些客觀致病因素較為顯著，而其血管的損傷常較為隱匿，特別是基層醫(yī)院急診處理時未能及時有效的評估下肢血管及缺血情況，常導(dǎo)致首診醫(yī)師對腘動脈損傷的誤診及漏診，致使部分患者喪失救治的黃金時間。因此，本文回顧性分析中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院2017年6月至2021年1月收治的膝關(guān)節(jié)區(qū)創(chuàng)傷合并腘動脈損傷的患者資料，分析探討該區(qū)域合并血管損傷的救治體會，以提高對該類患者的診治水平，減少后期的截肢風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共11例，其中男9例，女2例；年齡22～60歲，平均34歲。脛骨平臺骨折7例（其中4例為高處墜落，3例為車禍外傷），打球摔傷致膝關(guān)節(jié)區(qū)脫位2例，醫(yī)源性損傷2例（其中1例因膝關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后腘動脈損傷，另1例因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腘動脈損傷）。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)區(qū)活動性出血5例，足背屈功能障礙10例，遠(yuǎn)端肢體搏動消失8例，肢體麻木、皮溫下降8例，失血性休克3例，下肢明顯缺血伴皮膚花斑2例，另有2例當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行手術(shù)治療術(shù)后轉(zhuǎn)送我院救治。7例為損傷后8 h內(nèi)至我院行血管重建，2例為12～24 h，另2例為損傷后超過48h就診。腘動脈損傷表現(xiàn)：腘動脈內(nèi)膜挫傷伴血栓形成3例，腘動脈部分?jǐn)嗔?例，完全斷裂4例。另有2例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。2例動脈損傷同時合并腘靜脈損傷。

1.2 方法11例中9例行急診手術(shù)。術(shù)中探查腘動脈及膝下動脈病變損傷情況，對失血性休克者行抗休克的同時進(jìn)行血管探查。對血管完全橫斷無缺損者，若血栓取出后內(nèi)膜無明顯損傷，予以直接端端吻合；若血管損傷在2 cm以上，則取自體大隱靜脈或自體深靜脈移植重建。對小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷合并骨筋膜室綜合征患者同期進(jìn)行小腿單側(cè)或雙側(cè)骨筋膜切開減壓+VSD敷貼負(fù)壓引流。術(shù)后6～8 h后予低分子肝素抗凝，并行抗感染補(bǔ)液等對癥治療。經(jīng)典病例見圖見封四彩圖4～5。

2 結(jié)果

11例中，2例由于血管未及時開通，患肢缺血嚴(yán)重，行膝下截肢。9例行急診手術(shù)探查，并予腘動脈血管重建（2例行自體大隱靜脈移植，3例行自體小腿深靜脈移植，另有4例行腘動脈端端吻合），術(shù)后8例患肢重建血管血供良好，但其中1例重建術(shù)后因肌肉壞死伴感染行膝上截肢。本組術(shù)中6例患者同期進(jìn)行小腿處骨筋膜切開減壓+VSD敷貼負(fù)壓引流。另有2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并脛腓神經(jīng)挫傷，導(dǎo)致背屈功能障礙，術(shù)后血管重建后雖皮溫轉(zhuǎn)暖，但背屈功能仍無法恢復(fù)。出院后通過電話及門診進(jìn)行隨訪，術(shù)后平均隨訪6個月。其中7例血管重建術(shù)后患肢運(yùn)動及感覺功能恢復(fù)良好，能正常生活和工作，1例患者術(shù)后運(yùn)動功能及感覺功能較差，但生活尚能自理。2例截肢患者已安裝假肢，生活基本自理。另有1例截肢患者仍未安裝假肢，且生活需他人照顧。

3 討論

膝關(guān)節(jié)區(qū)是人體下肢活動的一個重要關(guān)節(jié)，該位置上腘動脈常受到關(guān)節(jié)的運(yùn)動而被拉伸、扭轉(zhuǎn)、彎曲、壓縮等影響。同時，腘動脈緊貼股骨腘面和脛骨平臺的唇狀突起，它與腘靜脈一起被包繞在相應(yīng)的結(jié)締組織鞘內(nèi)，位置較固定，一旦膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷易致腘動脈損傷。該類患者在臨床工作中并不少見，但在治療上極易漏診，貽誤最佳手術(shù)時機(jī)，導(dǎo)致下肢急性缺血壞死甚至截肢風(fēng)險。

本組2例患者由于基層醫(yī)院治療上的漏診，來我院時已存在嚴(yán)重肢體壞死征象。其余患者術(shù)前均存在不同程度的延誤治療并出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀前來治療。如何有效降低漏診、誤診率，筆者體會如下：（1）重視患者入院時的查體。觀察患者患肢皮溫皮色，有無趾端發(fā)冷、青紫等缺血性表現(xiàn)，重點觸診足背動脈及脛后動脈搏動情況，對于搏動觸診不明顯需密切觀察患肢足部背屈運(yùn)動功能及感覺障礙等；（2）對于高度懷疑血管損傷，則可進(jìn)一步完善下肢血管B超或下肢動脈CTA檢查，進(jìn)一步了解血管損傷部位及程度；（3）若肢體缺血嚴(yán)重，高度懷疑存在血管損傷等情況下，則需爭分奪秒進(jìn)行手術(shù)探查，以降低后期截肢的風(fēng)險；（4）加強(qiáng)首診醫(yī)師對此疾病認(rèn)識與技術(shù)的提高，避免延誤診治。此類患者常合并膝關(guān)節(jié)區(qū)骨折，脫位等，往往在救治上抓住這些顯性癥狀，而忽視了血管損傷這些隱匿性癥狀，一旦缺血癥狀時間延長，特別是部分患者夜間急診入院，若夜間不仔細(xì)排查評估下肢缺血進(jìn)展，待第二天查體時，患肢缺血已明顯加重，甚至出現(xiàn)水泡，皮膚花斑等造成下肢缺血的不可逆損傷。

本組11例中，7例于受傷后8 h內(nèi)得到手術(shù)治療，重建血供。2例在12～24 h內(nèi)進(jìn)行血管重建，其中1例因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨折內(nèi)固定術(shù)后22 h至我院行腘動脈血管重建，術(shù)后血供恢復(fù)可，但術(shù)后患肢出現(xiàn)局部肌肉壞死伴感染，后期行截肢治療。另2例因患者膝關(guān)節(jié)損傷伴缺血2～3 d，后期也行截肢治療。研究顯示骨骼肌不可逆損傷的缺血時間為2～4 h，神經(jīng)缺血時間為4～6 h，皮膚為12～24 h，因此6～8 h內(nèi)為缺血損傷的搶救黃金時間，在該時間內(nèi)的血管重建，大多都能避免截肢[5]。而超過12h的缺血損傷則截肢的風(fēng)險大大增高。腘動脈區(qū)血管損傷的重建方式，目前主要有以下幾種方式[6]：血管修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植及轉(zhuǎn)流術(shù)（包括自體大隱靜脈，膝下自體深靜脈等）。對于腘動脈損傷較小的局部出血，或血管病損長度小于2cm的可采用前兩種方式。而對于血管缺損大于2 cm以上，或分離后血管牽拉張力大，則采取血管移植重建膝下血供。本組9例血管重建患者中，有2例采用自體大隱靜脈移植，3例術(shù)中就地取材，選取患側(cè)正常段的小腿深靜脈修剪后進(jìn)行血管移植。采用膝下自體深靜脈移植，優(yōu)點是腘動脈損傷區(qū)域術(shù)中已切開暴露，此時取材較方便，且小腿區(qū)深靜脈共分3組6支，供體血管較多；但缺點是血管偏細(xì)，遠(yuǎn)期通暢性較大隱靜脈差。因此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行合理選擇。

本組9例重建血管的患者，有6例予小腿段骨筋膜切開減壓+VSD敷貼負(fù)壓引流。對于下肢創(chuàng)傷后骨筋膜室綜合征的預(yù)防，目前在診療方面仍缺乏客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)[7]。將米爾等[8]認(rèn)對于骨筋膜室綜合征，可以用簡單的穿刺導(dǎo)管測出筋膜間隔的壓力，通常認(rèn)為壓力超過30 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），時間大于3 h，即可立即行手術(shù)減壓。但由于導(dǎo)管壓力測定的繁瑣，當(dāng)患者術(shù)前下肢肌肉腫脹明顯、腓腸肌壓痛明顯、肌酸激酶較高者，筆者常規(guī)采用小腿肌肉切開并充分進(jìn)行骨筋膜減壓，術(shù)中予以VSD覆膜材料行負(fù)壓引流，后期根據(jù)皮膚張力情況，再進(jìn)行有必要的組織分離、牽拉縫合、II期植皮等方法進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。對于術(shù)中是否行單側(cè)或雙側(cè)減壓，筆者以減壓充分為原則，避免因減壓不充分而造成后期肌肉的再次壞死。同時在切開減壓過程中，切忌粗暴分離，必要可予以縫扎止血，因為術(shù)中若止血不徹底，一旦VSD敷貼負(fù)壓吸引后，則易造成失血加重，繼發(fā)休克等癥狀，須引起高度重視。本組1例患者術(shù)中血管重建良好，但當(dāng)患者返回病房并進(jìn)行VSD負(fù)壓引流時出現(xiàn)血色素進(jìn)行性下降現(xiàn)象，并再次予以打開VSD敷料止血縫扎及后續(xù)輸血治療后，患者癥狀才得以糾正。

對于膝關(guān)節(jié)區(qū)損傷特別是合并脛骨平臺區(qū)域的骨折，若術(shù)前存在血管損傷，處理的先后順序也是一直備受爭論[9-11]。若先進(jìn)行骨折固定，后期行血管重建，對于腘動脈區(qū)的損傷，特別是術(shù)前已存在休克癥狀，或者下肢缺血時間較長的患者則不適宜。若先進(jìn)行血管重建，后期行骨折固定，則對于骨折嚴(yán)重的患者，若血管重建后，后期搬運(yùn)及骨科手術(shù)過程中可能導(dǎo)致血管的二次損傷，亦是不合適宜的。結(jié)合筆者的治療體會，認(rèn)為對于骨折嚴(yán)重的患者，手術(shù)中抓緊時間先行探查血管，重建腘動脈及膝下血管的血供，同期聯(lián)合骨科醫(yī)師行骨折外固定牽引。切忌當(dāng)合并血管損傷時，同期行骨折鋼板內(nèi)固定治療，因為此類創(chuàng)傷患者常合并肌肉鈍挫傷，早期肌肉壞死不明顯，若骨折內(nèi)固定術(shù)后，一旦出現(xiàn)肌肉壞死感染，嚴(yán)重者截肢風(fēng)險較大。

綜上所述，對于膝關(guān)節(jié)區(qū)的創(chuàng)傷，臨床救治要認(rèn)真排查評估其血管損傷情況，盡早發(fā)現(xiàn)并及時重建血管是避免截肢的關(guān)鍵。特別是首診醫(yī)師需提高對膝關(guān)節(jié)區(qū)創(chuàng)傷后腘動脈損傷的認(rèn)識水平，減少漏診、誤診的概率，以提高該類患者的整體預(yù)后。