章杰，黃靜

肝內(nèi)膽管結(jié)石是位于肝管匯合部以上的膽管內(nèi)結(jié)石，病變復(fù)雜而廣泛，易反復(fù)發(fā)生膽管炎，多數(shù)患者需多次手術(shù)，術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高，是一種臨床上常見卻難治的膽道疾病[1]。近年來，相比于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的傳統(tǒng)手術(shù)，一步法的經(jīng)皮經(jīng)肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)（PTOBF）因取石成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)能避免Oddi括約肌和膽道損傷等優(yōu)點(diǎn)，成為一種新穎的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法[2-5]。以往的PTOBF多在全身麻醉下完成，目前關(guān)于局部麻醉下能否完成PTOBF以及療效的研究甚少。因此，本文通過回顧性分析，探討局部麻醉下PTOBF治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年6月至2021年12月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)肝膽外科住院行PTOBF治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前B超、CT、磁共振檢查診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）年齡20～80歲；（3）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石合并惡性腫瘤；（2）肝功能Child-Pugh C級；（3）臨床影像資料及病歷保存不完整。其中采用全身麻醉21例（對照組），局部麻醉30例（研究組）。兩組性別、年齡、結(jié)石分布、肝功能Child-Pugh分級等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法對照組采用全身麻醉：以丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，術(shù)中微泵丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前的B超、CT、磁共振以及術(shù)中B超或者DSA引導(dǎo)下定位目標(biāo)膽管，穿刺回抽見膽汁后置入導(dǎo)絲，用一次性膽道擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8F逐漸擴(kuò)張瘺道至18F大小，置入18F保護(hù)性鞘管，膽道鏡沿鞘管探查，術(shù)中利用電火花及沖擊波碎石，用網(wǎng)籃套，取石鉗取石，見圖1。術(shù)后留置支撐引流管以備日后同一療程內(nèi)再次或多次行膽道鏡探查碎石取石。研究組采用局部麻醉：常規(guī)消毒鋪巾，在術(shù)中B超或者DSA引導(dǎo)下明確目標(biāo)膽管，1%利多卡因10ml皮膚局部浸潤麻醉5min，其余穿刺步驟同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)記錄同一療程內(nèi)膽管結(jié)石完全取凈率、手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率（膽道出血、膽漏、膽管炎、胰腺炎、腹水、胸腔積液及引流管脫出等）、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率（惡心、嘔吐）及痛疼視覺模擬（VAS）評分。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取石次數(shù)、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組取石次數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。研究組術(shù)后出現(xiàn)1例膽道出血、1例胰腺炎、2例膽漏，手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%，同一療程內(nèi)結(jié)石完全取凈率80.0%；全身麻醉組出現(xiàn)1例膽漏、1例胰腺炎、1例胸腔積液，手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，結(jié)石完全取凈率76.2%，兩組手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率、結(jié)石完全取凈率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，對照組出現(xiàn)6例惡心嘔吐，兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床發(fā)病率高，大部分患者需多次手術(shù)，但術(shù)后結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率高。而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因是膽管狹窄及膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管結(jié)石與膽管炎互為因果，導(dǎo)致膽管壁纖維性增厚，進(jìn)一步促進(jìn)了結(jié)石的形成。目前，手術(shù)是治療該病的主要手段，通過盡可能取凈結(jié)石以及徹底擴(kuò)張狹窄的膽管，可以改善癥狀，降低其復(fù)發(fā)率[1]。

表1 兩組一般臨床資料

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，相比于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多的傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）技術(shù)成為一種安全、微創(chuàng)、有效的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方法[6]。PTCS是由Nimura[7]于十九世紀(jì)八十年代發(fā)明的技術(shù)，經(jīng)過不斷改良，結(jié)石殘留率由之前的70%下降到30.4%，并縮短了住院時(shí)間，特別適用于高齡、拒絕大手術(shù)及大手術(shù)高危的患者，而且對治療肝內(nèi)膽管結(jié)石更具明顯的優(yōu)勢[8]。但PTCS存在手術(shù)次數(shù)多、需要多次擴(kuò)張竇道、過程繁瑣及醫(yī)療費(fèi)用高等問題。國內(nèi)學(xué)者提出了一步法的經(jīng)皮經(jīng)肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術(shù)（PTOBF）[4-5]，PTOBF將原本多次擴(kuò)張竇道的操作合并，一次性將竇道從8F擴(kuò)張成16F，I期直接行膽道鏡探查及電火花碎石及取石術(shù)，明顯縮短了療程，同時(shí)還可以解除肝內(nèi)膽管狹窄，通暢引流，保護(hù)Oddi括約肌和膽道的生理功能，目前已成為一種新穎的治療肝膽管結(jié)石的方法。

以往大部分醫(yī)生都選擇全身麻醉下行PTOBF，因?yàn)槿砺樽砭哂心褪艹潭雀摺⑿g(shù)中焦慮及恐懼低等優(yōu)勢，但也存在手術(shù)費(fèi)用高、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)，特別是針對高齡、存在全身麻醉禁忌的患者，于是有部分醫(yī)生也嘗試在局部麻醉下完成該手術(shù)[5]，但關(guān)于局部麻醉下PTOBF的取石的研究甚少。本研究結(jié)果顯示無論局部麻醉還是全身麻醉下行PTOBF均能成功完成，且有相似的臨床治療效果。但于局部麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，本組平均只需49.8 min，縮短的時(shí)間差可能是節(jié)省了全身麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間，而局部麻醉后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身麻醉，可能與全身麻醉后患者更容易引發(fā)惡心、嘔吐反應(yīng)相關(guān)[9]。

綜上所述，局部麻醉下的PTOBF具有一定的臨床意義，在充分浸潤局部麻醉后，患者耐受性高。全身麻醉一般需要在手術(shù)室中，在專業(yè)麻醉醫(yī)師配合下實(shí)現(xiàn)，而局部麻醉可以在DSA室完成，在DSA引導(dǎo)下可以更清楚地看到肝內(nèi)膽管的走形，結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，取石效果更好。局部麻醉下的PTOBF要求術(shù)者擁有更高超的超聲引導(dǎo)技術(shù)以及更豐富的膽道鏡操作經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然本研究也存在一些不足，如樣本數(shù)量較少，需要后續(xù)增加樣本量，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證，該方法的遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步觀察研究。而且本研究僅對患者術(shù)后疼痛進(jìn)行VAS評分，并未對術(shù)中的疼痛進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，觀察指標(biāo)相對不足。