陳偉，朱迪

腕部近端的橈動(dòng)脈是有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)最常用的部位[1]。臨床實(shí)踐中，常輕度伸展腕關(guān)節(jié)以利于在橈骨莖突水平行橈動(dòng)脈穿刺置管操作[1-2]。然而，對(duì)于腕關(guān)節(jié)的最佳伸展角度還沒(méi)有明確的共識(shí)。本研究采用超聲技術(shù)觀察腕部伸展0 °～75°對(duì)橈動(dòng)脈尺寸的影響，以期為橈動(dòng)脈穿刺操作時(shí)的最佳腕部角度提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性觀察性研究，納入2022年1—3月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院行擇期手術(shù)的女性患者100例，年齡18～30歲，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腕部活動(dòng)受限（瘢痕、骨折內(nèi)固定等）、外周血管疾病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法所有患者均不術(shù)前用藥，禁食禁飲8 h，患者入術(shù)前準(zhǔn)備室后開(kāi)始本試驗(yàn)。固定一位高年資有豐富超聲使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施橈動(dòng)脈超聲檢查。所有患者使用自制的夾板固定腕部，使其在0°～75°（增量為15°）的腕部伸展體位下接受血管超聲檢查。取平臥位，手臂外展60 °自然放置于手架上，超聲采集部位為非優(yōu)勢(shì)手的腕部近端橈骨莖突水平。將6～13 MHz高頻線陣超聲探頭（索諾聲公司，美國(guó)）垂直皮膚橫向放置，并做標(biāo)記使得各個(gè)腕部伸展角度下的超聲圖像在同一位置上獲取。操作者盡量避免探頭自重對(duì)動(dòng)脈尺寸的影響，所有患者的超聲成像增益和深度保持固定。超聲圖像的測(cè)量由另外一位不知情的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)超聲圖像測(cè)量所得的橈動(dòng)脈血管腔高度（前后徑）、寬度（左右徑）和深度（皮膚到動(dòng)脈的距離）。高度是沿矢狀軸從上邊緣到下邊緣測(cè)量的最大直徑（b），寬度是沿水平軸從右邊緣到左邊緣測(cè)量的最大直徑（a），深度是從皮膚到上邊緣或壁腔界面的最大距離（c）。見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用GraphPad Prism 9.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Turkey法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有患者均完成超聲圖像采集，其中2例患者因超聲圖像采集不全而剔除，實(shí)際納入98例。年齡（22.3±3.6）歲，BMI（22.1±1.8）kg/m2。

2.2 橈動(dòng)脈超聲參數(shù)腕部各伸展角度下超聲測(cè)量的橈動(dòng)脈寬度和深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與腕部伸展0°時(shí)相比，60°、75°伸展角度下的橈動(dòng)脈高度減?。ň鵓＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺可提高一次成功率，并可減少穿刺次數(shù)，縮短置管時(shí)間[3]。近年來(lái)隨著便攜式超聲在麻醉和重癥學(xué)科的應(yīng)用普及，大量研究將超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于不同年齡組和不同臨床環(huán)境中，尤其是休克、嚴(yán)重低血壓、脈搏難以觸及的危重患者以及兒科患者中，均顯示了對(duì)穿刺成功率的顯著提升效果[4-5]。本研究借助超聲技術(shù)，關(guān)注橈動(dòng)脈尺寸與腕關(guān)節(jié)伸展角度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腕部伸展角度在0°～45°范圍內(nèi)時(shí)，橈動(dòng)脈的寬度、高度和深度均無(wú)顯著的改變；然而當(dāng)伸展角度超過(guò)60 °時(shí)，橈動(dòng)脈的高度顯著降低。筆者認(rèn)為橈動(dòng)脈高度的降低使血管橫截面積減小，穿刺成功率可能降低，并且如果長(zhǎng)時(shí)間保持腕關(guān)節(jié)過(guò)伸體位可能增加動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。此外，腕關(guān)節(jié)的過(guò)度伸展，增加動(dòng)脈在長(zhǎng)軸方向上的張力從而使其相對(duì)固定，有增加穿刺成功率的可能性。因此，尚需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探討腕部伸展角度對(duì)實(shí)際穿刺情況的影響。

表1 超聲測(cè)量的橈動(dòng)脈尺寸參數(shù)cm

Kucuk等[6]研究評(píng)估了不同腕部伸展角度時(shí)，超聲長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)行橈動(dòng)脈穿刺的時(shí)間、嘗試次數(shù)和成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腕部伸展45 °時(shí)，可以減少穿刺時(shí)間和提高穿刺成功率。然而，該研究將觀察人群限定于60歲以上的老齡患者，鑒于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可降低動(dòng)脈的可擴(kuò)張性和血管直徑[7]，因此該研究結(jié)果不一定適用于“相對(duì)健康”的年輕患者。另有研究表明，男性的橈動(dòng)脈尺寸明顯大于女性[8]，故而性別是一個(gè)重要的混雜變量。鑒于上述原因，本研究中僅納入了18～30歲年齡組的年輕女性患者。

同時(shí)，本研究存在一些局限性：首先，本研究?jī)H是對(duì)橈動(dòng)脈尺寸的超聲評(píng)估，并未進(jìn)行穿刺和置管操作；其次，為了更高的人群普適性，排除了高齡、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等患者；此外，雖然固定了一位操作人員和一位測(cè)量人員，心動(dòng)周期、測(cè)量手法、超聲探頭壓縮等因素仍可能對(duì)橈動(dòng)脈參數(shù)產(chǎn)生影響。

綜上所述，0 °～45 °的腕部伸展不影響橈動(dòng)脈尺寸，伸展角度＞60 °使橈動(dòng)脈高度減小，可能影響橈動(dòng)脈穿刺置管成功率。