柳麗萍，董曉露，邵其遐，林初勇

腦卒中是一種發(fā)病率、病死率、致殘率均較高的腦血管病變，失眠是其常見的并發(fā)癥狀。失眠可增加腦卒中復(fù)發(fā)、負(fù)性情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此積極干預(yù)腦卒中后失眠具有重要的臨床意義[1]。目前西藥治療腦卒中后失眠的方法包括藥物治療和非藥物治療。鎮(zhèn)靜催眠藥物雖然短期療效好，但長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)明顯，并能加重二次卒中風(fēng)險(xiǎn)[2]。經(jīng)顱磁治療是目前治療腦卒中的常用非藥物療法，具有簡(jiǎn)單易行、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[3]，但其整體療效并不理想。八段錦是一種強(qiáng)調(diào)全身鍛煉、舒展身心的傳統(tǒng)功法導(dǎo)引術(shù)，屬于健身氣功范疇，以調(diào)息、調(diào)心、調(diào)身三者合一，可促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，預(yù)防再次中風(fēng)[4]。本研究觀察八段錦聯(lián)合經(jīng)顱磁對(duì)腦卒中后失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2021年12月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦卒中后失眠患者80例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為八段錦組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡25～73歲，平均（57.8±10.2）歲；病程1～4.5個(gè)月，平均（3.23±0.52）個(gè)月；卒中類型：缺血性卒中28例，出血性卒中12例。八段錦組男21例，女19例；年齡26～75歲，平均（57.0±11.2）歲；病程1.2～4.8個(gè)月，平均（3.17±0.61）月；卒中類型：缺血性卒中23例，出血性卒中17例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～75歲，性別不限；（2）符合腦卒中[5]及失眠[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)明確診斷；（3）坐立位平衡達(dá)到3級(jí)，Brunnstrom分期Ⅳ級(jí)或以上，并且肢體深淺感覺無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中病程＞6個(gè)月或＜4周；（2）伴有充血性心力衰竭、活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）用藥后血壓仍然高于180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（4）伴有自身免疫性疾病或關(guān)節(jié)畸形；（5）孕婦或哺乳期女性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）評(píng)定指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失者；（2）報(bào)告虛假結(jié)局評(píng)定指標(biāo)者；（3）研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；（4）依從性差者。

1.3 方法對(duì)照組接受腦卒中后失眠疾病的常規(guī)藥物治療和經(jīng)顱磁治療，常規(guī)藥物治療包括改善腦代謝、降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜催眠等。經(jīng)顱磁治療儀器為梅州康立高科技有限公司超低頻顱磁刺激儀。頻率＜0.2 Hz，每次30 min，每周5次。八段錦組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由本研究訓(xùn)練人員指導(dǎo)患者進(jìn)行八段錦訓(xùn)練。八段錦包括預(yù)備式、兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消、收勢(shì)等十個(gè)動(dòng)作。首先組織患者觀看八段錦教學(xué)視頻，再由經(jīng)培訓(xùn)考核合格的訓(xùn)練人員一對(duì)一指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)八段錦，使患者熟練掌握八段錦的功法特點(diǎn)、動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。八段錦訓(xùn)練每天2次，每次20 min，1周訓(xùn)練5d。

1.4 檢測(cè)方法兩組患者均于干預(yù)前、干預(yù)6周后取唾液檢測(cè)皮質(zhì)醇。采樣前一晚22:00后禁止進(jìn)食、飲酒，清水漱口后休息5min，采用唾液棉條采集管（美國(guó)Salimetrics公司）采集唾液10 ml。將唾液棉條采集管于3000r/min離心15min，收集唾液約5 ml，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）檢測(cè)皮質(zhì)醇，試劑盒為上海超研生物科技股份有限公司產(chǎn)品。檢測(cè)儀器：微孔發(fā)光分析儀。

兩組患者均于干預(yù)前、干預(yù)6周后抽取空腹靜脈血5 ml，置于EFTA-K2抗凝管，于取血后1h，4000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清5-羥色胺（5-HT）、炎性指標(biāo)白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF-）。試劑盒為上海超研生物科技股份有限公司產(chǎn)品。檢測(cè)儀器：深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司RT-96A型酶標(biāo)儀。

1.5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[7]評(píng)價(jià)，量表包括18個(gè)自我評(píng)定條目，涵蓋7個(gè)維度，每個(gè)維度按Likert 4級(jí)計(jì)分方式（0～3分）計(jì)分，總分0～21分，總分＞7分，提示存在睡眠問題。（2）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）[8]評(píng)價(jià)，36個(gè)條目，涵蓋8個(gè)維度，如生理功能、生理健康問題導(dǎo)致的角色受限、軀體疼痛、總體健康感、生命活力、社會(huì)功能、情感問題所致的角色受限、心理健康，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。（3）神經(jīng)缺損程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）[9]評(píng)分評(píng)價(jià)，分值0～42分，其分值與神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)。（4）運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[10]評(píng)定，其中上肢66分，下肢34分，其分值與功能呈正相關(guān)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)通過PSQI評(píng)分減分率的評(píng)價(jià)，痊愈：失眠相關(guān)癥狀消失，PSQI評(píng)分減分率≥90%；顯效：失眠相關(guān)癥狀顯著改善，PSQI評(píng)分減分率≥70%；有效：失眠相關(guān)癥狀減輕，PSQI評(píng)分減分率≥30%，需藥物輔助睡眠；無效：癥狀和PSQI評(píng)分均無改善，且需要經(jīng)常給予藥物輔助睡眠?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組唾液皮質(zhì)醇、5-HT、炎性指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組唾液皮質(zhì)醇、5-HT、炎性指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)6周后，兩組5-HT、IL-10均高于干預(yù)前，唾液皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-均低于干預(yù)前（均P＜0.05）；且八段錦組的5-HT、IL-10水平高于對(duì)照組，唾液皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-水平低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組PSQI評(píng)分比較干預(yù)前，兩組PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)6周后，兩組PSQI總分和睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙評(píng)分均低于干預(yù)前（均P＜0.05），且八段錦組明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組SF-36評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分比較干預(yù)前，兩組SF-36評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)6周后，兩組NIHSS評(píng)分低于干預(yù)前，SF-36評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分高于干預(yù)前（均P＜0.05），且八段錦組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組療效比較八段錦組總有效率為92.50%（37/40），高于對(duì)照組的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.501，P＜0.05），見表4。

2.5 兩組不良事件的發(fā)生情況八段錦組發(fā)生肌肉痙攣3例，關(guān)節(jié)扭傷獲跌倒1例，低血壓2例，對(duì)照組發(fā)生低血壓和肌肉痙攣各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述不良事件在及時(shí)處理后緩解。

表1 兩組唾液皮質(zhì)醇、5-HT、炎性指標(biāo)比較

表2 兩組PSQI評(píng)分比較 分

表3 兩組SF-36評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分比較 分

表4 兩組療效比較 例

3 討論

皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域分布有“覺醒中樞”，該部位受損后可導(dǎo)致相應(yīng)睡眠階段異常[11]。經(jīng)顱磁刺激可對(duì)睡眠產(chǎn)生一定的調(diào)控。有學(xué)者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后失眠，發(fā)現(xiàn)其有助于改善睡眠質(zhì)量、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為本病屬于“病后不寐”、“病而不得臥”范疇，《外臺(tái)秘要》認(rèn)為“病復(fù)后仍不得眠”是由于病后“陰氣未復(fù)于本”所致。八段錦是以中醫(yī)陰陽(yáng)、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的有氧運(yùn)動(dòng)。趙曉東等[13]研究發(fā)現(xiàn)，健身氣功八段錦可有效改善失眠癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合經(jīng)顱磁可改善腦卒中后失眠患者睡眠質(zhì)量，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。八段錦可協(xié)調(diào)人體陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，八段錦運(yùn)動(dòng)具有放松作用，可幫助腦卒中患者放松從而改善患者的睡眠質(zhì)量。八段錦還有助于調(diào)節(jié)肌群緊張性，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，繼而使患者的生活質(zhì)量得到改善。

腦卒中后部分神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂，可干擾睡眠-覺醒調(diào)控過程。皮質(zhì)醇是機(jī)體重要的應(yīng)激激素，腦卒中發(fā)生后皮質(zhì)醇大量分泌，引起失眠[14]。5-HT是與覺醒、學(xué)習(xí)、記憶和疼痛密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，腦卒中后損傷的組織釋放大量的炎癥細(xì)胞因子，IL-10、IL-6、TNF-等抗炎-促炎因子含量的改變會(huì)影響睡眠-覺醒周期[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6周后八段錦組5-HT、IL-10明顯高于對(duì)照組，唾液皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-明顯低于對(duì)照組，這提示八段錦聯(lián)合經(jīng)顱磁可改善腦卒中后失眠患者睡眠質(zhì)量，減輕慢性炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及應(yīng)激激素水平。

八段錦組肌肉痙攣、關(guān)節(jié)扭傷獲跌倒、低血壓等不良事件發(fā)生率與對(duì)照組相仿，這提示應(yīng)用八段錦干預(yù)并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且經(jīng)過相應(yīng)處理后均可好轉(zhuǎn)，具有較高的安全性。