陳徽，朱曉明，羅振凌，沈佳慧，顧群浩△，周嘉

胃癌為胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌，病死率較高［1］。約90%胃癌患者確診時處于進展期，僅部分患者可行胃癌根治術(shù)治療［2］。手術(shù)切除病灶會使患者失去胃腸道原有的完整性，直接影響患者術(shù)后胃腸功能、生活質(zhì)量，故術(shù)后往往需通過胃腸道重建以恢復(fù)患者胃腸功能［3-4］。目前，臨床常用的胃腸道重建術(shù)式均存在各自的優(yōu)勢與不足，尚無統(tǒng)一的最佳術(shù)式［5］。BillrothⅠ式改良三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合均是臨床常用的胃腸道重建方式［6］。目前已有部分研究比較3種術(shù)式的重建效果，但研究多集中于觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量［7-8］；而關(guān)于患者生理變化方面研究較少。本研究旨在分析胃癌根治術(shù)BillrothⅠ式改良三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后的療效差異及三者對患者胃腸屏障功能的影響，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2019年6月—2021年6月于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的194例患者。納入標準：符合《中國臨床腫瘤學會胃癌診療指南》［9］中胃癌診斷標準，病變位于胃的中下部；接受遠端胃癌D2根治術(shù)治療；經(jīng)術(shù)后組織病理學檢查及對照第7版美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）的腫瘤分期（TNM分期）［10］確診為進展期胃癌；術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移；術(shù)前未接受放化療等相關(guān)治療；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級；臨床資料完整，可配合隨訪。排除標準：合并其他惡性腫瘤；胃癌復(fù)發(fā)再次接受治療；既往有腹部手術(shù)史；術(shù)前已出現(xiàn)穿孔、出血等急性并發(fā)癥；合并嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病；術(shù)前存在嚴重營養(yǎng)不良；合并嚴重貧血、全身性感染；有精神疾病史。194例患者中接受Uncut Roux-en-Y吻合69例（U-RY組），接受Billroth-Ⅰ式改良三角吻合65例（BⅠ組），接受Billroth-Ⅱ式+Braun吻合60例（BⅡ+Braun組）。

1.2術(shù)式方案（1）U-RY組：常規(guī)離斷十二指腸和遠端胃后，距Treitz韌帶遠端約20 cm處以直線切割閉合器行結(jié)腸前殘胃空腸腸側(cè)吻合，縫合關(guān)閉共同開口；距胃空腸吻合口25～30 cm遠端空腸與距Treitz韌帶10～15 cm近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，無需游離腸襻和離斷系膜血管，以7號絲線縫扎遠、近端腸管壁漿肌層。（2）BⅠ組：離斷十二指腸和遠端胃，標本置入標本袋中；于十二指腸后壁及殘胃大彎側(cè)分別切開小孔并置入直線切割閉合器二臂進行切割閉合，于共同開口兩端及胃十二指腸閉合線處縫合，以直線切割閉合器垂直于殘胃切緣關(guān)閉共同開口，切除十二指腸斷緣，外觀成倒T形。（3）BⅡ+Braun組：距Treitz韌帶遠端約20 cm處以直線切割閉合器行結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合，距胃空腸吻合口近端10 cm、遠端15 cm處行空腸輸入袢、輸出袢間的Braun吻合，縫合關(guān)閉共同開口。

1.3觀察指標（1）一般資料：194例患者根據(jù)胃腸道重建方式差異，按傾向性評分匹配法對患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料進行匹配，消除患者一般資料中的因素混雜偏倚。（2）手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后首次排便時間及術(shù)后住院時間。（4）腸道屏障功能：術(shù)前及術(shù)后3 d均采集患者血液標本，采用散射比濁法測定患者血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸水平，采用鱟試劑偶氮顯色基質(zhì)法檢測內(nèi)毒素（endotoxin，ETX）水平。（5）炎癥應(yīng)激指標：術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者血液標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、8-異-前列腺素F2α（8-iso-prostaglandin-F2α，8-iso-PGF2α）、血 紅 素 加 氧 酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）水平。（6）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術(shù)后6個月出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，用R4.0.2軟件的“matchIt”軟件包將3組患者臨床數(shù)據(jù)進行傾向性評分匹配，納入?yún)f(xié)變量性別、年齡、BMI、腫瘤長徑、分化程度、TNM分期，采用最鄰近匹配法匹配，匹配比例1∶1，卡鉗值范圍0.000 1～0.200 0。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較行配對樣本t檢驗，多組間比較行單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較傾向性評分匹配前，3組患者性別、年齡分布不均衡（P＜0.05），經(jīng)傾向性評分匹配后194例患者中147例配對成功，3組各49例，傾向性評分匹配后患者各項一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients before propensity score matching表1傾向性評分匹配前3組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of general data between the threegroups of patients after propensity score matching表2傾向性評分匹配后3組患者一般資料比較

2.2 傾向性評分匹配后3組患者手術(shù)情況比較BⅠ組、BⅡ+Braun組及U-RY組手術(shù)時間依次增加（P＜0.05）；BⅠ組術(shù)中出血量少于BⅡ+Braun組、U-RY組（P＜0.05），BⅡ+Braun組與U-RY組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of surgical status between the three groups表3 3組患者手術(shù)情況比較（n=49，±s）

Tab.3 Comparison of surgical status between the three groups表3 3組患者手術(shù)情況比較（n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F手術(shù)時間（min）145.88±10.38 125.94±12.82a 132.67±13.16ab 33.954＊＊術(shù)中出血量（mL）72.36±15.21 54.98±12.53a 67.71±12.79b 21.585＊＊

2.3 傾向性評分匹配后3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較BⅠ組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、拔管時間、進食時間、首次排便時間及術(shù)后住院時間均短于U-RY組和BⅡ+Braun組（P＜0.05），U-RY組和BⅡ+Braun組各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of postoperative recovery status between the three groups of patients表4 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（n=49，d，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative recovery status between the three groups of patients表4 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（n=49，d，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F術(shù)后首次進食時間5.76±1.06 4.36±1.22a 5.23±1.69b 14.022＊＊術(shù)后首次排便時間5.20±1.15 3.54±1.20a 5.05±1.40b 25.906＊＊術(shù)后住院時間10.00±1.78 8.51±1.54a 9.78±1.74b 11.082＊＊組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間2.03±0.35 1.53±0.44a 2.14±0.49b 27.372＊＊術(shù)后首次排氣時間4.11±0.78 3.36±0.62a 3.79±0.86b 12.109＊＊術(shù)后拔管時間5.01±1.06 3.48±1.12a 4.64±0.86b 30.338＊＊

2.4 3組患者腸道屏障功能指標比較術(shù)后3 d，3組患者DAO、D-乳酸、ETX水平均較術(shù)前增加（P＜0.05）；術(shù)后3 d，BⅠ組腸道屏障功能指標水平均低于U-RY組和BⅡ+Braun組（P＜0.05），但U-RY組和BⅡ+Braun組各指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.5 3組患者炎癥應(yīng)激指標比較術(shù)后3 d，3組患者IL-6、IL-10、8-iso-PGF2α、HO-1水平均較術(shù)前增加（P＜0.01）；術(shù)后3 d，U-RY組和BⅡ+Braun組的各項炎癥應(yīng)激指標水平均低于BⅠ組（P＜0.05），U-RY組和BⅡ+Braun組各指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

2.6 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較3組中，術(shù)后切口感染、腸梗阻、殘胃炎、反流性食管炎、Roux潴留綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

Tab.5 Comparison of intestinal barrier function indicators between the three groups of patients表5 3組患者腸道屏障功能指標比較 （n=49，±s）

Tab.5 Comparison of intestinal barrier function indicators between the three groups of patients表5 3組患者腸道屏障功能指標比較 （n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F DAO（IU/L）術(shù)前1.12±0.38 1.11±0.43 1.09±0.28 0.042術(shù)后3 d 2.31±0.52 1.83±0.39a 2.22±0.45b 15.136＊＊t 12.727＊＊9.054＊＊15.048＊＊D-乳酸（mmol/L）術(shù)前2.63±0.22 2.68±0.36 2.57±0.32 1.685術(shù)后3 d 4.11±0.55 3.36±0.60a 4.22±0.69b 28.330＊＊t 17.132＊＊7.374＊＊17.013＊＊ETX（EU/mL）術(shù)前0.38±0.17 0.40±0.16 0.37±0.16 0.438術(shù)后3 d 0.78±0.25 0.57±0.26a 0.75±0.24b 9.735＊＊t 9.666＊＊4.022＊＊9.362＊＊

Tab.6 Comparison of inflammatory stress indicators between the three groups of patients表6 3組患者炎癥應(yīng)激指標比較 （n=49，±s）

Tab.6 Comparison of inflammatory stress indicators between the three groups of patients表6 3組患者炎癥應(yīng)激指標比較 （n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F 8-iso-PGF2α（ng/L）術(shù)前102.68±29.45 97.73±34.58 100.06±29.31 0.308術(shù)后3 d 195.89±52.93 244.26±55.99a 203.04±46.39b 12.392＊＊t 12.377＊＊15.008＊＊13.435＊＊HO-1（ng/L）術(shù)前58.53±6.60 58.68±7.60 56.74±7.54 1.082術(shù)后3 d 78.73±9.73 89.21±8.89a 81.61±11.05b 14.553＊＊t 12.200＊＊16.362＊＊12.432＊＊組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F IL-6（ng/L）術(shù)前15.71±3.02 15.64±3.05 15.74±2.97 0.013術(shù)后3 d 49.47±6.32 53.88±5.90a 51.07±5.24b 7.147＊＊t 31.158＊＊37.806＊＊39.738＊＊IL-10（ng/L）術(shù)前18.53±3.73 18.87±3.29 18.57±2.52 0.160術(shù)后3 d 50.15±8.16 56.20±7.48a 51.02±8.90b 7.793＊＊t 24.849＊＊28.908＊＊23.917＊＊

Tab.7 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the three groups of patients表7 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在臨床中得到推廣應(yīng)用，但該術(shù)式改變了患者胃腸道正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后仍存在較多并發(fā)癥，需行胃腸道重建代替幽門屏障功能，恢復(fù)十二指腸功能［11-12］。目前，臨床常用的胃腸道重建術(shù)式包括Roux-en-Y、BillrothⅠ式、BillrothⅡ式及三者的改良術(shù)式，最佳術(shù)式尚無定論。

Uncut Roux-en-Y吻 合 是在Roux-en-Y式基 礎(chǔ)上發(fā)展而來的改良術(shù)式，在抗膽汁反流方面具有明顯優(yōu)勢，還可保持腸管的完整性而促進神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，降低Roux潴留綜合征發(fā)生風險，但該術(shù)式操作復(fù)雜，且改變了胃腸道的正常路徑，易對消化、吸收功能造成影響［13］。Billroth-Ⅰ式改良三角吻合是對傳統(tǒng)Billroth-Ⅰ式吻合的改良，重建的胃腸道接近術(shù)前正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，對消化系統(tǒng)內(nèi)外分泌功能影響較小，但該術(shù)式受腫瘤大小、位置限制，復(fù)發(fā)風險較高［14］。盡管傳統(tǒng)Billroth-Ⅱ式吻合對所切除的胃體積無過多要求，也無吻合口張力問題，但其改變了胃腸道的正常路徑，影響消化吸收功能，且無法避免堿性反流性胃炎、殘胃炎等并發(fā)癥發(fā)生。優(yōu)化后的Billroth-Ⅱ式+Braun吻合在一定程度上降低了發(fā)生反流性胃炎的風險，還可減輕十二指腸內(nèi)壓力，減少十二指腸殘端瘺，但抗反流效果仍無法達到理想狀態(tài)［15］。本研究結(jié)果顯示，3種術(shù)式中BillrothⅠ式改良三角吻合手術(shù)時間最短，術(shù)中出血量最少，與既往研究結(jié)果［16］一致，表明相較于Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合，BillrothⅠ式改良三角吻合具有術(shù)程短、創(chuàng)傷少的優(yōu)勢，考慮可能原因為BillrothⅠ式改良三角吻合將殘胃與十二指腸直接吻合，手術(shù)操作相對簡單。

胃腸道重建的目的是促使患者胃腸道功能恢復(fù)，探究胃腸道重建后患者的腸道功能是評價胃腸道重建效果的關(guān)鍵［17］。胃癌患者行胃癌根治術(shù)后改變了胃腸道生理結(jié)構(gòu)，會使腸道屏障功能受損，胃和結(jié)腸的動力均有所下降，使腸道中的細菌、DAO、D-乳酸、ETX等物質(zhì)突破腸黏膜屏障進入血液，DAO、D-乳酸、ETX濃度的變化均可反映機體腸道屏障功能狀態(tài)［18-19］。此外，手術(shù)刺激還可引起機體氧化和炎癥應(yīng)激反應(yīng)，嚴重的機體氧化和炎癥應(yīng)激反應(yīng)會抑制機體免疫，引起凝血功能變化等，可增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，不利于患者術(shù)后功能恢復(fù)［20］。IL-6和IL-10是臨床常用的炎癥指標；8-iso-PGF2α則是機體在外界刺激下激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，是評價氧化應(yīng)激的理想生物標志物；HO-1是機體受到外界刺激時產(chǎn)生的典型的應(yīng)激蛋白，同樣可反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)［21-22］。本研究結(jié)果顯示，BⅠ組術(shù)后各項恢復(fù)時間最短，DAO、D-乳酸、ETX水平最低，但IL-6、IL-10、8-iso-PGF2α、HO-1水平最高，U-RY組與BⅡ+Braun組各指標間無明顯差異，表明3種重建術(shù)式中，BillrothⅠ式胃腸道重建對腸道屏障的損傷更小，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合更有利于減輕機體炎癥和氧化應(yīng)激，考慮可能原因為BillrothⅠ式改良三角吻合更好地保留胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合可避免消化液對吻合口的刺激。本研究結(jié)果顯示，3組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究［23］結(jié)果不同，考慮可能原因為樣本量不同所致。本研究樣本量相對較少，也不排除受本研究中手術(shù)操作者手術(shù)技巧較好的影響。此外，Uncut Roux-en-Y吻合患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低，也可能是該手術(shù)患者炎癥因子水平更低的原因。由此可知，3種重建術(shù)式中，BillrothⅠ式改良三角吻合進行胃腸道重建在手術(shù)操作、患者術(shù)后恢復(fù)及腸道屏障功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢，Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合在減輕炎癥和氧化應(yīng)激方面具有一定優(yōu)勢，Uncut Roux-en-Y吻合具有較好抗反流效果。但值得注意的是，3種胃腸道重建方式均需嚴格遵守其適應(yīng)證與禁忌證。雖然BillrothⅠ式改良三角吻合對于患者術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)勢，但這一術(shù)式適用于幽門未被侵犯、腫瘤較小的遠端胃癌患者，且十二指腸殘端保留部分不能過短，同時對手術(shù)操作要求較高。

綜上所述，BillrothⅠ式改良三角吻合進行胃腸道重建對患者腸道屏障功能影響較小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y更有利于減輕機體炎癥和氧化應(yīng)激，尤其是Uncut Roux-en-Y吻合具有更為良好的抗反流效果；但臨床實際中須嚴格把握患者適應(yīng)證并結(jié)合手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗進行術(shù)式選擇。