張利霞，劉海霞，張雪濤，曹貞，王貴東

近些年，隨著肺腺癌類(lèi)病變的增多，磨玻璃結(jié)節(jié)CT征象與肺腺癌病理分型相關(guān)性的研究逐漸成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)［1-2］。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第5版胸部腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，肺腺癌類(lèi)病變病理分型為前驅(qū)病變、微浸潤(rùn)性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）和 浸 潤(rùn) 性 腺 癌（invasive adenocarcinoma，IAC），并明確了IAC的病理亞型分級(jí)：附壁成分為主且高級(jí)別成分＜20%者為高分化IAC，腺泡或乳頭成分為主且高級(jí)別成分＜20%為中分化IAC，高級(jí)別成分≥20%者為低分化IAC［3］。磨玻璃結(jié)節(jié)中無(wú)實(shí)性成分者為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN），出現(xiàn)實(shí)性成分者為混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）［4］。研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)39%的IAC在CT上可以表現(xiàn)為pGGN［5-6］。高分化IAC的術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可考慮亞肺葉切除并行縱隔淋巴結(jié)采樣或清掃；而中分化或低分化IAC則需采用解剖性肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)式［7-8］。本研究擬分析一組pGGN樣IAC的CT征象，探討CT征象對(duì)pGGN樣不同分化程度IAC的鑒別診斷價(jià)值，以期為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2017年1月—2019年8月在唐山市工人醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診為IAC，胸部CT表現(xiàn)為pGGN的83例患者為研究對(duì)象。男22例，女61例，年齡31～73歲，平均年齡（56.7±9.5）歲，有吸煙史（吸煙量≥20包/a，吸煙時(shí)間≥1 a）16例；共84個(gè)病灶，單發(fā)82例，雙灶1例。其中，高分化組45例（46個(gè)病灶），年齡36～73歲，中分化組38例（38個(gè)病灶），年齡31～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)切除且病理參照2015年WHO肺腺癌新分類(lèi)為浸潤(rùn)性腺癌。（2）CT檢查前均未行手術(shù)、放化療等相關(guān)治療。（3）CT檢查為術(shù)前1個(gè)月內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圖像質(zhì)量差，影響對(duì)病灶的觀(guān)察者。（2）缺乏病理資料者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：GRYY-LL-KJ2021-36），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法采用荷蘭PHILIPS 256層iCT設(shè)備。掃描參數(shù)：管電壓為120 kVp，管電流150～220 mAs，矩陣為512×512，重建層厚0.67 mm。患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至肺底。采用肺窗（窗寬1 500 HU，窗位-600 HU），縱隔窗（窗寬360 HU，窗位60 HU）顯示圖像。

1.3影像特征分析由2名具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)影像進(jìn)行判讀，對(duì)征象判讀有分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商解決。對(duì)所有pGGN進(jìn)行肺結(jié)節(jié)半自動(dòng)分割，勾畫(huà)時(shí)盡量避開(kāi)血管、支氣管、空泡，獲得平均CT值和最大直徑。CT征象：（1）定量指標(biāo)，包括pGGN的密度和大小。（2）形態(tài)學(xué)指標(biāo)，包括異常血管征（病灶內(nèi)血管粗于其近端或鄰近同級(jí)血管，或出現(xiàn)扭曲、僵硬、糾集），異常支氣管征（病灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張、僵硬、扭曲），分葉征，毛刺征（病灶邊緣放射狀線(xiàn)影），空泡征（病灶內(nèi)不與支氣管相通的含氣囊腔）及胸膜凹陷征（病灶與胸膜間的線(xiàn)狀影或幕狀影）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。診斷性分析采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高分化組與中分化組一般資料比較2組患者年齡、性別構(gòu)成及吸煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between the moderately differentiated group and the highly differentiated group表1高分化組與中分化組一般資料比較

2.2 2組CT征象比較2組的分葉征、空泡征及胸膜凹陷征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高分化組比較，中分化組最大直徑、平均CT值水平及毛刺征、異常血管征、異常支氣管征的發(fā)生率較高（P＜0.05），見(jiàn)表2、圖1。

2.3 中分化浸潤(rùn)性腺癌的影響因素分析以是否中分化浸潤(rùn)性腺癌（是=1，否=0）為因變量，以最大直徑、平均CT值水平及毛刺征、異常血管征、異常支氣管征（是=1，否=0）為自變量，Logistic回歸分析顯示，較高水平的平均CT值和異常血管征為中分化浸潤(rùn)性腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

Tab.2 Comparison of CT features between the moderately differentiated group and the highly differentiated group表2中分化組與高分化組CT征象的比較

Fig.1 CT and pathological findings of typical moderately and highly differentiated invasive adenocarcinoma圖1典型中分化和高分化浸潤(rùn)性腺癌CT和病理圖

Tab.3 Logistic regression analysis of moderately differentiated invasive adenocarcinoma表3影響中分化浸潤(rùn)性腺癌的Logistic逐步回歸分析

2.4 平均CT值與異常血管征對(duì)中分化IAC的聯(lián)合診斷價(jià)值平均CT值與異常血管征聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率方程為L(zhǎng)ogit（P）=18.901+1.293×異常血管征+0.038×平均CT值。對(duì)預(yù)測(cè)概率值和平均CT值水平、異常血管征進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合診斷的鑒別效能較好，敏感度較高，但平均CT值診斷特異度較高，見(jiàn)表4、圖2。

Tab.4 Combined diagnostic value of mean CT value and abnormal vascular signs in moderately differentiated IAC表4平均CT值與異常血管征對(duì)中分化IAC的聯(lián)合診斷價(jià)值

Fig.2 ROC curve analysis of combined diagnosis and mean CT value,abnormal vascular sign for the diagnosis of moderately differentiated IAC圖2聯(lián)合診斷及平均CT值、異常血管征診斷中分化IAC的ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

浸潤(rùn)性肺腺癌病理亞型的精確診斷對(duì)外科術(shù)式的選擇和預(yù)后的評(píng)估具有重大意義［9］。研究證實(shí)，CT影像特征能夠?yàn)殍b別IAC病理亞型提供可靠的依據(jù)，對(duì)病理亞型的預(yù)測(cè)及臨床治療決策的制定具有較高的應(yīng)用價(jià)值［10-11］。因此，提高IAC早期診斷準(zhǔn)確性及術(shù)前鑒別其病理分化程度尤為重要。研究顯示，pGGN是低分化IAC的比例為0［12］。本研究共收集了84個(gè)IAC的pGGN，亦發(fā)現(xiàn)患者均為中分化和高分化腺癌。

顧鑫蕾等［13］研究發(fā)現(xiàn)，毛刺征、血管異常改變?cè)谥蟹只侔┲休^為常見(jiàn)，血管異常改變的發(fā)生率可高達(dá)62.2%。另有研究顯示，血管和支氣管形態(tài)異常率隨著病灶內(nèi)非附壁成分的增加而增加［14-15］。肖瑜等［16］研究顯示，亞實(shí)性結(jié)節(jié)腺泡型浸潤(rùn)性肺腺癌患者空氣支氣管征的發(fā)生比例高于其他亞型。張鵬舉等［17］分析了630個(gè)GGN的CT征象，發(fā)現(xiàn)附壁為主型腺癌（lepidic dominant adenocarcinoma，LPA）的毛刺、深分葉、血管及支氣管異常改變發(fā)生率低于非附壁為主型腺癌（non-lepidic dominant adenocarcinoma，n-LPA）。本研究單因素分析結(jié)果顯示，中分化組最大直徑、平均CT值水平及毛刺征、異常血管征、異常支氣管征的發(fā)生率較高分化組高。考慮這些形態(tài)學(xué)惡性征象的出現(xiàn)可能與組織生長(zhǎng)方式和侵襲性有關(guān)，在一定程度上能夠反映病變的惡性程度和侵襲性，而分葉征的出現(xiàn)可能與結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度不均衡有關(guān)，但本研究中2組間分葉征的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張鵬舉等［17］結(jié)果不一致，原因可能與該研究對(duì)象除了pGGN，還包含mGGN有關(guān)，且其觀(guān)察的是深分葉征（最大弧距/弧長(zhǎng)＞0.4），而本組病例觀(guān)察的均是pGGN，未區(qū)分深淺分葉。

研究證實(shí)，病灶的密度、大小與腫瘤的浸潤(rùn)程度和惡性程度有關(guān)［18-19］。顧鑫蕾等［13］研究發(fā)現(xiàn)，中分化腺癌的平均CT值高于高分化型。黎佳維等［20］研究證實(shí)，肺腺癌的惡性程度隨著病灶增大而增加。張鵬舉等［17］通過(guò)二維測(cè)量法發(fā)現(xiàn)，LPA組最大直徑小于n-LPA組；當(dāng)CT值＞-472.5 HU時(shí)更傾向于診斷為n-LPA。本研究結(jié)果顯示，平均CT值的最佳截?cái)嘀禐?531.5 HU，與張鵬舉等［17］的研究結(jié)果相差較大，這可能與其納入了部分混合磨玻璃結(jié)節(jié)有關(guān)。劉芯言［21］研究發(fā)現(xiàn)，pGGN的整體平均CT值＞-527.64 HU時(shí)診斷為中分化IAC的效能較高，且其驗(yàn)證組的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到91.52%。本研究平均CT值的最佳截?cái)嘀担?531.5 HU）與劉芯言［21］的結(jié)果非常相近，可能與均采用了病灶的整體平均CT值有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，較高水平的平均CT值和異常血管征是中分化IAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩者聯(lián)合診斷效能較高，尤其敏感度較高，提示當(dāng)pGGN出現(xiàn)異常血管征且平均CT值＞-531.5 HU時(shí)，更傾向于診斷為中分化IAC。

綜上所述，pGGN的CT征象可以幫助鑒別中分化與高分化IAC，平均CT值和異常血管征的聯(lián)合診斷對(duì)臨床診療和預(yù)后評(píng)估具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但本研究樣本量小且僅為單中心研究，納入的中分化浸潤(rùn)性腺癌以腺泡型居多，乳頭型較少，有待多中心和大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。