崔柳君 李 琴 張 群

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括入院后發(fā)病有明確潛伏期的病原體感染性肺炎［1］。CAP的發(fā)病率較高，病死率也隨著患者病情的加重和年齡的增長而增加。老年CAP是指≥65歲人群發(fā)生的肺炎。現(xiàn)今社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加快，老年CAP成為影響生命健康的重要疾?。?］。與青中年CAP患者的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)相比，老年CAP具有起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、病情進(jìn)展較快、病原體復(fù)雜、容易感染耐藥菌、病死率高的特點(diǎn)。因此篩選簡便、高效的實(shí)驗(yàn)室檢查及評(píng)估系統(tǒng)能夠盡早針對(duì)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的診療方案，防止病情遷延加重，提高治療效果。本文旨在通過對(duì)老年CAP患者病情嚴(yán)重程度與中醫(yī)證型分型、LDH水平變化之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，明確聯(lián)合中醫(yī)證型分析與LDH水平變化是否對(duì)老年CAP患者病情嚴(yán)重程度具有判斷價(jià)值，以期提高早期老年重癥CAP患者的識(shí)別率，從而盡早開展針對(duì)性治療，降低病死率，減少資源消耗?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日至2021年7月31日就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科門診及病房的CAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中確定的風(fēng)溫肺熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位感染的患者；存在多臟器功能不全的患者；合并全身免疫性疾病的患者；不能配合完成治療自動(dòng)出院或退出研究者。本實(shí)驗(yàn)共納入老年CAP患者223例，其中男性107例，女性116例，輕型106例，重型117例。

1.2 研究方法 就診時(shí)或入院后第1天完善信息采集，包括：病史、測量血壓、心率、每分鐘呼吸次數(shù)，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，完善胸部CT，并由醫(yī)師采用肺炎CURB-65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，將所有納入研究的患者根據(jù)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)分為輕型（0～2分）肺炎組和重型（3～5分）肺炎組；根據(jù)2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中確定的風(fēng)溫肺熱病的臨床分型進(jìn)行中醫(yī)辨證，包括風(fēng)邪犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證?；颊哂?4 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、痰液細(xì)菌培養(yǎng)、痰涂片檢查。

1.3 檢測方法 空腹采集患者靜脈血液標(biāo)本，在保證無溶血的情況下離心處理，取上層血清冷藏待用。LDH含量檢測使用邁瑞公司乳酸脫氫酶（LDH）測定試劑盒（IFCC法）進(jìn)行檢測，所有步驟均嚴(yán)格遵守儀器及試劑盒說明書要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多變量分析采用Logistic回歸分析確定預(yù)測因素，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）及曲線下面積（AUC）評(píng)估預(yù)測因素的預(yù)測價(jià)值及敏感度、特異度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LDH水平和一般資料比較 見表1。相較于輕型組，重型組有更高的LDH水平；輕型組與重型組在既往是否有冠心病方面存在差異（P＜0.05），兩組患者在性別、年齡結(jié)果以及既往是否有糖尿病、腦血管病、慢性支氣管炎、高血壓病基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組LDH水平和臨床資料比較［n（%）］

2.2 不同中醫(yī)證型與病情嚴(yán)重程度關(guān)系 見表2。結(jié)果輕型CAP與重型CAP患者在中醫(yī)證型分布中有明顯差異（P＜0.01）。

表2 不同中醫(yī)證型與CAP輕重分型差異性比較［n（%）］

2.3 不同中醫(yī)證型的LDH水平比較 見表3。結(jié)果不同中醫(yī)證型的LDH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 不同中醫(yī)證型LDH水平比較（U/L，±s）

表3 不同中醫(yī)證型LDH水平比較（U/L，±s）

項(xiàng)目 風(fēng)邪犯肺 痰熱壅肺 肺胃熱盛 熱閉心包 氣陰兩虛 邪陷正脫36 122.95 n LDH 37 151.30 38 168.55 38 184.35 38 206.70 36 282.70

2.4 Logistic回歸分析 見表4。結(jié)果納入輕型CAP組和重型CAP組兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：LDH、中醫(yī)證型分類、是否患有冠心病，構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。中醫(yī)證型分型對(duì)判斷是否重型老年 CAP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=55.773，95%CI（4.273～727.916），P=0.002］；LDH水平異常增加將增加重型老年CAP患者風(fēng)險(xiǎn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.223，95%CI（1.142～1.310），P＜0.001］；是否患有冠心病對(duì)評(píng)估重型老年CAP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.812，95%CI（1.109～20.879），P=0.036］。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 LDH水平判斷老年重型CAP的ROC曲線 見圖1。按是否為重型CAP為分類變量，LDH水平作為變量制作ROC曲線，曲線下面積為［0.98，95%CI（0.969～0.997），P＜0.001］，截點(diǎn)為175.9 U/L，此截點(diǎn)處敏感度為93.2%，特異性為2.8%，Youden指數(shù)為0.904。

圖1 LDH水平判斷老年重型CAP的ROC曲線

3 討論

CAP是老年患者住院和死亡的主要原因之一［4-5］。中國一項(xiàng)針對(duì)23個(gè)省份的CAP發(fā)病率統(tǒng)計(jì)研究顯示，老年CAP患者的發(fā)病率高于青壯年，為52.36/千人·年［6］。而在日本，98%的CAP患者為老年人群［7］。導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的原因是隨著年齡的增長，老年人黏液纖毛清除障礙的功能、肺泡的防御功能受到不同程度損傷，且常常伴有腦血管疾病等其他慢性病，導(dǎo)致吞咽功能障礙和無效咳嗽，使感染更易發(fā)生。目前老年CAP已造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)［8］，因此盡早識(shí)別病情嚴(yán)重程度、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨妇哂兄匾饬x。

目前我國相關(guān)指南中列舉了CURB-65、CRB-65、PSI、CURXO、SMART-COP評(píng)分對(duì)CAP病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，這幾種評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，均可作為輔助評(píng)價(jià)工具為臨床診治提供幫助。其中PSI評(píng)分系統(tǒng)納入指標(biāo)較為全面，CURB-65評(píng)分評(píng)分系統(tǒng)簡潔，故為臨床評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度常用的評(píng)分系統(tǒng)［9-10］。由于本研究患者來源于醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科，CURB-65評(píng)分方便高效，簡便易行，且對(duì)于急性感染性疾病的評(píng)估更具有優(yōu)勢［11］，故采用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者病情程度進(jìn)行分組。

近年來，有關(guān)LDH的研究逐漸增多，目前臨床上已在血液病、腫瘤、各種炎癥反應(yīng)性疾病中作為判斷疾病程度的參考指標(biāo)［12］。LDH作為糖的無氧酵解和糖異生的重要酶系之一，廣泛存在于人體各組織內(nèi)，其中肺組織中LDH活性為73 600 U/g，遠(yuǎn)高于血中的活性，因此一旦出現(xiàn)組織損傷，即使少量肺組織破壞所釋放的酶也能引起血清中的LDH明顯升高，具有較高的靈敏度［13］。另外，周忠霞等發(fā)現(xiàn)LDH與氧合指數(shù)之間存在負(fù)性相關(guān)，能夠在一定程度上提示肺損傷程度［14］。亦有臨床研究顯示，血清LDH水平可能有助于早期判斷危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［15］。故本研究將LDH與老年CAP患者病情嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)估，以了解LDH是否與老年CAP患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。研究結(jié)果顯示，將老年CAP患者根據(jù)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分組后，重型組的LDH水平明顯高于輕型組患者。Locistic回歸分析提示LDH水平的異常增高是老年重型CAP的危險(xiǎn)因素之一。ROC曲線提示當(dāng)LDH水平＞175.9 U/L時(shí)預(yù)測重型老年CAP的敏感度為93.2%，特異性為2.8%，因此可以將LDH作為評(píng)估老年CAP患者病情程度的指標(biāo)。

在多因素Logistic回歸分析中，中醫(yī)證型分型也是預(yù)測老年CAP患者病情嚴(yán)重性的較好指標(biāo)。中醫(yī)證型是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是對(duì)疾病發(fā)展過程中某一階段的病理特征的概括。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的深入，對(duì)肺炎中醫(yī)證型的分布以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性研究取得了較大進(jìn)展，體現(xiàn)了中醫(yī)“證”具有一定的客觀依據(jù)［16］。根據(jù)CAP的癥狀和臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。本研究根據(jù)2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行中醫(yī)證型診斷，包括風(fēng)邪犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證。本研究結(jié)果提示，老年CAP患者輕型以風(fēng)邪犯肺證、痰熱壅肺證及肺胃熱盛證為主，重型以熱閉心包證、氣陰兩虛證及邪陷正脫證居多。LDH水平在各個(gè)證型間有一定變化規(guī)律，由高到低分別為邪陷正脫證＞氣陰兩虛證＞熱閉心包證＞肺胃熱盛證＞痰熱壅肺證＞風(fēng)邪犯肺證。由此可見不同中醫(yī)證型老年CAP患者病情輕重及LDH水平存在明顯差異。中醫(yī)學(xué)的中醫(yī)證型是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上對(duì)機(jī)體疾病狀態(tài)下臟腑虛實(shí)、陰陽表里、氣血津液、邪正盛衰及病因、病機(jī)、病位等多方面的綜合性概括，是機(jī)體發(fā)病的階段性表現(xiàn)，在一定程度上決定著患者的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，除了LDH、中醫(yī)證型分型外，是否患有冠心病也是影響老年CAP患者的危險(xiǎn)因素之一，與以往臨床發(fā)現(xiàn)一致［17］。老年冠心病患者免疫力下降，易并發(fā)肺感染，且預(yù)后不良［18］。

綜上所述，LDH水平、中醫(yī)證型分型與老年CAP患者病情程度相關(guān)，可作為預(yù)測指標(biāo)運(yùn)用于臨床。且LDH水平的敏感度、特異度均較高，因此使用LDH水平結(jié)合中醫(yī)證型分型有助于早期識(shí)別老年CAP患者病情程度。