張?jiān)?，李麗薇，?婷

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院心病科，寧夏 銀川 750000；2.銀川市婦幼保健院兒?？?，寧夏 銀川 750000）

過(guò)敏性紫癜（allergic purpura）是一種侵犯皮膚和其他器官的細(xì)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管的免疫性血管炎，表現(xiàn)為雙下肢散在可觸性瘀點(diǎn)、瘀斑等癥狀。該疾病病因復(fù)雜，與遺傳因素、感染因素、過(guò)敏因素以及疫苗接種等多因素相關(guān)。目前臨床尚無(wú)治療該疾病的特異性方法，主要以支持和對(duì)癥治療為主。中醫(yī)辨病求因，在過(guò)敏性紫癜的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。盧化平是寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，參與臨床、教學(xué)工作50余年，廣涉博覽，尤其篤行中醫(yī)經(jīng)典著作對(duì)中醫(yī)臨床的指導(dǎo)作用，在學(xué)術(shù)上推崇仲景之辨證論治，貴在求實(shí)，臨證中善用經(jīng)方，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病及疑難雜癥。盧化平老師在臨證診治過(guò)敏性紫癜療過(guò)程中形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，在中醫(yī)藥治療紫癜病方面積累了豐富臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為紫斑病機(jī)為氣虛和陰虛為本，熱邪侵襲、瘀血阻滯發(fā)為本病，治以清熱瀉火、滋陰涼血、益氣活血?，F(xiàn)將盧化平對(duì)過(guò)敏性紫癜中醫(yī)病因病機(jī)、診查要點(diǎn)以及辨證施治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附驗(yàn)案1則，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜歸屬于“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“斑疹”“肌衄”等疾病范疇。盧師依據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為紫斑作為過(guò)敏性紫癜的病名較為貼切。葉天士云：“小兒體屬純陽(yáng)，所患熱病居多”，提示過(guò)敏性紫癜兒童多發(fā)，該病之本源在于熱體，火熱之體與火熱之因相符，同氣相求，故而兒童易得。小兒為純陽(yáng)之體，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，風(fēng)邪由表入里，易從陽(yáng)化熱，同時(shí)小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，脾胃運(yùn)化能力偏弱，加之飲食不節(jié)，易使脾胃化生濕熱，內(nèi)伏血分，熏于皮膚，而發(fā)紫斑。故盧師認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑陰陽(yáng)虛損，標(biāo)實(shí)為熱盛迫血妄行。其病理機(jī)制為氣虛為本，熱盛煎灼血液致陰血虧耗，陰虛生熱，虛火內(nèi)生，熱盛、虛火迫血妄行，溢出脈外而發(fā)為本病。

2 診查要點(diǎn)

盧化平老師認(rèn)為，臨床診查本病時(shí)，要以問(wèn)診和望診為主要應(yīng)診方式，詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、發(fā)病誘因、飲食、伴隨癥狀及用藥情況，望病人面色、精神狀態(tài)等，查看斑疹數(shù)量、顏色、大小、范圍，發(fā)病部位壓之是否褪色，有無(wú)潰破。并結(jié)合西醫(yī)血尿常規(guī)、糞便潛血試驗(yàn)、凝血檢查等進(jìn)行綜合分析。

首先應(yīng)辨析紫斑的數(shù)量及顏色。過(guò)敏性紫癜在中醫(yī)學(xué)中屬于“斑疹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，斑疹皆是邪氣外露之象，其色澤與分布的疏密情況可以反映病變部位的深淺。若紫斑的數(shù)量少、面積小、色淡紅則病情較輕；數(shù)量多、面積大、色紫黯則病情較重。一般情況下，若紫斑量多并且色紅辨為實(shí)證，紫斑量少而色淡辨為虛證；其次要需要關(guān)注有無(wú)并發(fā)癥，若伴有并發(fā)癥、病情較重，需要及時(shí)對(duì)癥施治；再者，應(yīng)該重視通過(guò)詳細(xì)的診查辨別病癥的“陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)”，以便正確地立法、選方、用藥。

3 辨證施治

過(guò)敏性紫癜的病因主要包括熱盛迫血、氣虛不攝和陰虛火旺，臨床最多見(jiàn)的是熱盛迫血。紫斑發(fā)病，血溢泛于肌膚，出血斑點(diǎn)或斑塊鮮紅或紫黯，并伴有惡寒發(fā)熱、鼻衄、牙宣或尿血、便血、煩渴、便秘，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)者，辯證為熱盛迫血證，治以清熱解毒、涼血化瘀為主，方選連翹散合犀角地黃湯加減，連翹散清解熱毒、散風(fēng)熱，犀角地黃湯以清熱涼血解毒，加赤小豆以清熱利水，桂枝解表通脈，桑枝祛風(fēng)除濕，當(dāng)歸活血養(yǎng)血；若紫斑發(fā)時(shí)止，伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過(guò)多，頭暈?zāi)垦?，咽干口燥，心煩少寐，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，辨證為陰虛火旺證，治以滋陰降火，涼血止血，方選左歸飲合犀角地黃湯加減。左歸飲以補(bǔ)益腎陰，犀角地黃湯以清熱解毒涼血，加生茜草涼血止血、活血祛瘀；女貞子滋腎清肝，配旱蓮草養(yǎng)陰益精、涼血止血，黃柏退虛熱制相火，側(cè)柏葉收斂止血。若紫斑反復(fù)發(fā)生，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，久病不愈，伴神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色晄白或萎黃，口淡，脈細(xì)弱者，屬于氣虛不攝證，治以益氣攝血，涼血散瘀為主，方用自擬理血湯加減，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣固表，補(bǔ)血活血，合犀角地黃湯清熱涼血止血又能散瘀；加茯苓、山藥、生茜草、仙鶴草、生龍骨、生牡蠣、忍冬藤、大黃、生甘草等共為一方，集補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血攝血、清熱涼血、止血散瘀等功用為一體。

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載：“紫癜風(fēng)，血瘀于膚里”?，F(xiàn)代亦有學(xué)者認(rèn)為，瘀血為病情發(fā)展或反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)因素，活血化瘀法應(yīng)貫穿本病發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，血瘀既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病因素。患者感受諸邪致脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，流溢經(jīng)脈之外，形成瘀點(diǎn)、瘀斑，離經(jīng)之血遂成瘀血，同時(shí)瘀血復(fù)阻經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，加重病情。犀角地黃湯出自《外臺(tái)秘要》，具有解熱、抗感染、抗過(guò)敏、改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫、降低血瘀證動(dòng)物血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的藥效。故盧化平老師在臨床治療過(guò)敏性紫癜時(shí)重視活血化瘀法，喜用犀角地黃湯，為取其涼血化瘀之效。

過(guò)敏性紫癜一般預(yù)后較好，但少數(shù)患者由于陰虛火旺、氣虛不攝與血溢脈外相互影響，互為因果，以致持續(xù)出現(xiàn)或反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，體質(zhì)日益虛損。治療關(guān)鍵在于氣、火、瘀，根據(jù)火、氣之虛實(shí)，分別予以清熱瀉火、滋陰涼血、益氣之法。治療時(shí)，既要避免使用辛香走竄之品以動(dòng)血燥血，又要注意使用寒涼藥物應(yīng)適可而止，以防寒性凝滯，過(guò)用留瘀。紫斑消退后若血虛應(yīng)予補(bǔ)血，此時(shí)注意祛瘀生新，及脾腎雙補(bǔ)以生血。此外，盧老師主張治病時(shí)切不可受西醫(yī)診斷束縛限制，中醫(yī)應(yīng)以臨床見(jiàn)證為證治的依據(jù)，但也絕不是完全排除西醫(yī)檢查診斷所提供的借鑒價(jià)值。

4 病案舉隅

患者，女，6歲，因“雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)2月，加重3天”于2019年7月28日我院初診。2月前患兒因受涼后出現(xiàn)流清涕、打噴嚏、咽痛，就診于小區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，給予口服“感冒藥”（具體不詳）后上癥愈，但繼出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑、瘀點(diǎn)，色鮮紅，至當(dāng)?shù)啬橙拙C合性醫(yī)院診斷為“過(guò)敏性紫癜”，予口服“蘆丁片、維生素C、潑尼松”后皮疹消退，1周后自行停藥。停藥后患兒雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)時(shí)有新發(fā)，因數(shù)量不多、范圍不大未予重視及治療。3天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，遂來(lái)我院門(mén)診就診。癥見(jiàn)：雙下肢散在瘀斑、瘀點(diǎn)，色淡紅，無(wú)齒衄、鼻衄、血尿、便血，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、水腫，倦怠乏力，納食欠佳，眠可，二便調(diào)。查體：T：36.3 ℃，P：18次/min，R：86次/min，雙下肢散在瘀斑、瘀點(diǎn)，色淡紅，撫之礙手，壓之不褪色，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩略滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便+隱血、凝血檢查均無(wú)異常。中醫(yī)診斷：紫斑（氣虛不攝證）；西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。治法：益氣攝血，涼血散瘀。方以自擬理血湯加減。具體方藥：生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，水牛角10 g（先煎），山藥12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，生茜草12 g，忍冬藤15 g，仙鶴草15 g，砂仁6 g（后下），生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），生甘草6 g。方藥共5劑，1劑/d，水煎，去渣溫服，分早晚兩次服用。

二診（2019年8月5日）：患兒雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)較前好轉(zhuǎn)，斑疹仍有少量新發(fā)，斑色變暗，乏力稍減，納食好轉(zhuǎn)，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。加減用藥：生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，水牛角10 g（先煎），山藥12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，生茜草12 g，紫草15 g，忍冬藤15 g，仙鶴草15 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），生甘草6 g。方藥共5劑，1劑/d，水煎，去渣溫服，分早晚兩次服用。

三診（2019年8月10日）：患兒雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)明顯消退，無(wú)新發(fā)皮疹，仍感乏力，納可，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。加減用藥：生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，黨參12 g，山萸肉12 g，赤芍，牡丹皮10g，生地黃10 g，水牛角10 g（先煎），山藥12 g，白術(shù)12 g，茯苓15g，生茜草12g，紫草15 g，忍冬藤15 g，仙鶴草15 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），生甘草6 g。方藥共7劑，1劑/d，水煎，去渣溫服，分早晚兩次服用。

按語(yǔ)：患者于2月前初病時(shí)出現(xiàn)雙下肢皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，多是由熱迫血溢所致，雖經(jīng)治療，但余熱未清，久滯體內(nèi)，故時(shí)有發(fā)作。久病不愈耗氣動(dòng)血，再加之小兒臟腑未充盛，氣虛不能攝血，脾虛不能統(tǒng)血，而致血溢脈外，瘀于皮下，見(jiàn)雙下肢皮膚紫斑；脾氣虧虛，健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，故乏力，納食欠佳，脈呈現(xiàn)出滑象；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩為氣血虧虛之征。治療以益氣攝血，涼血散瘀為主，方取自擬理血湯加減。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯之黃芪益氣固表，當(dāng)歸補(bǔ)血活血；犀角地黃湯（方中水牛角代替犀角）中水牛角清熱涼血，生地黃涼血止血，養(yǎng)陰清熱，赤芍、牡丹皮既能涼血又能散瘀；加茯苓，山藥健脾利濕；生茜草涼血止血，活血祛瘀；仙鶴草、生龍骨、生牡蠣益氣養(yǎng)陰收斂止血；忍冬藤清熱解毒通絡(luò)；砂仁化濕行氣，生甘草解毒和中。二診訴斑疹有新發(fā)，亦有消退，且斑色變暗，脈之滑象消失，去砂仁，加紫草15 g以涼血活血。三診訴雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)明顯消退，無(wú)新發(fā)皮疹，仍感乏力，加黨參以益氣健脾，山萸肉以補(bǔ)益肝腎，增全方益氣攝血之功以收效。后電話隨訪，停藥后均未再反復(fù)。

5 總結(jié)

盧化平老師經(jīng)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為過(guò)敏性紫癜臨床診治應(yīng)重視問(wèn)診和望診，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛和陰虛，標(biāo)實(shí)為熱邪侵襲、瘀血阻滯為主，治療中重視益氣養(yǎng)陰、清熱解毒和活血化瘀法，喜用犀角地黃湯以涼血散瘀而收效確切，值得臨床應(yīng)用。