劉曉婷

（湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061）

銀屑?。╬soriasis）又稱“牛皮癬”，是臨床常見的難治性皮膚病，具有慢性、復發(fā)性等特點，常表現為浸潤性紅斑，上覆干燥云母狀鱗屑，一般臨床將其分為尋常型、紅皮病型、膿皰型與關節(jié)型。據流行病學統(tǒng)計，全球銀屑病總患病率為0.09%～5.10%，其中尋常型銀屑病最為多見，約占96.5%。銀屑病的發(fā)病機制復雜，其發(fā)生發(fā)展可能與T細胞分化、炎癥細胞浸潤、角質形成細胞增殖等因素相關?，F代醫(yī)學主要采用局部或系統(tǒng)使用維A酸類藥、維生素D衍生物、免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑等治療該疾病，但長期使用易出現毛細血管擴張、皮膚萎縮、誘發(fā)二重感染、停藥后復發(fā)等不良反應。中醫(yī)藥相對于西藥療法較緩和，強調個體化治療，因人施藥，療效好且復發(fā)率低，副作用反應少。本文通過文獻回顧，從中藥內治和中藥外治兩個方面總結用藥規(guī)律，探討不同中醫(yī)療法的臨床療效，以期為臨床診療提供參考。

1 中藥內治

尋常型銀屑病最常見的證型依次為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和陰虛血燥證，其治法主要為活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥。內治用藥以清熱藥、補虛藥、活血化瘀藥為主，以生地黃、赤芍、當歸、牡丹皮、土茯苓為核心藥物。

1.1 活血化瘀 劉久利等研究發(fā)現，中藥治療血瘀型銀屑病可選紅花、桃仁、丹參為核心藥物，以理血藥和性味苦寒藥居多，藥物歸經肝經，居十二經之首，借鑒此規(guī)律用藥可提高臨床用藥精準度。代丹等研究認為，銀屑病進行期治療重在清熱解毒、活血化瘀，自擬方劑解毒活血湯治療瘀毒熱結型銀屑病，該方由蒲公英、白花蛇舌草、三棱、莪術、白英、半枝蓮、蛇莓、龍葵、甘草等組成，以解毒活血湯為基礎方，隨證加減，收效滿意。崔彥君以活血化瘀為主要治則，采用活血散瘀湯聯合阿維A膠囊口服治療兩組血清CRP、IL-6等炎癥因子水平的檢測發(fā)現活血散瘀湯能有效減輕炎癥反應，并有效降低PASI評分、DLQI評分，說明以活血化瘀為原則，選用理血藥和性味苦寒藥治療尋常型銀屑病療效確切，能有效緩解癥狀，減輕炎癥反應。

1.2 清熱解毒 研究發(fā)現，血熱證銀屑病最優(yōu)藥物依次為蛇莓、苦參、重樓，與銀屑病臨床治療經驗相符。王麗等采用清營湯口服治療血熱證銀屑病患者，以阿維A膠囊口服為陽性對照，共治療12周；結果顯示兩組各觀察指標治療后較治療前均改善，觀察組皮損與中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于對照組，分析認為清營湯口服可調節(jié)外周血IL-23/Th17細胞因子平衡，促進疾病改善。朱周等研究發(fā)現，中藥銀屑病一號方（包括生地黃、土茯苓、牡丹皮、白茅根、槐花、赤芍、紫草、大青葉、黃芩、蟬衣、當歸、甘草等）治療血熱型銀屑病能降低患者PASI評分，且療效顯著優(yōu)于使用復方青黛膠囊，不良反應發(fā)生率低。此外，研究發(fā)現土苓飲治療血熱型銀屑病治療后患者血清IL-17、IL-27、TNF-α水平及銀屑病皮損面積和PASI評分較治療前下降，以清熱解毒為治則療效顯著且兼具安全性。

1.3 滋陰潤燥 李冠汝等檢索總結近50余年血燥證銀屑病用藥特點，得出結論應用最多的為清熱藥、補虛藥、解表藥、活血化瘀藥，其中當歸、生地黃、白鮮皮、土茯苓、生甘草、丹參、赤芍、牡丹皮、防風、白芍應用最頻繁，整體體現“從血論治”的特點，血熱與血燥病理演變關系密切，為血燥證銀屑病臨床藥物選擇提供參考。徐佳等觀察發(fā)現，肝郁脾虛是銀屑病血燥證常見的兼夾證型，采用調肝理脾養(yǎng)血之調肝養(yǎng)血解毒湯治療血燥證兼有肝郁脾虛證患者的療效明顯優(yōu)于養(yǎng)血解毒湯，說明應用調肝理脾養(yǎng)血法治療尋常型銀屑病血燥證兼有肝郁脾虛證具有更良好的臨床療效。張理濤教授主張以養(yǎng)血潤燥、祛風止癢為原則治療血燥證銀屑病，自擬牛3號，又名血燥方（包括熟地、當歸、蜂房、白芍、白鮮皮、天冬、麥冬、何首烏）為基礎方，隨證加減，收效滿意。楊素清等采用養(yǎng)血潤膚飲聯合海贄油治療尋常型銀屑病血燥證，結果顯示，養(yǎng)血潤膚飲聯合海贄油治療銀血燥型屑病療效顯著，可有效改善皮損面積及嚴重程度，改善患者不良情緒，進而提高生活質量。

2 中藥外治

目前，臨床上用于治療尋常型銀屑病的中醫(yī)特色外治療法多樣。藥物療法如中藥涂擦、中藥藥浴、中藥封包等療法，非藥物療法如針刺、火針、刺絡拔罐、刺絡放血等能明顯改善皮損癥狀，延長皮損緩解期，且無明顯不良反應。研究發(fā)現，中醫(yī)外治主要“從血分論治”，辨證施治多圍繞清熱涼血解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥，輔以解毒祛風、殺蟲止癢、清熱利濕等。

2.1 藥物療法

2.1.1 中藥封包療法 中藥封包療法是將中藥膏涂抹在皮疹局部，以不透水薄膜或其他無滲透作用材料將藥物密封在患處從而達到治療目的的一種療法，在肥厚性皮損的治療中發(fā)揮重要作用。臨床治療銀屑病常用的中藥膏有青黛膏、三黃膏、金黃膏等。李曉睿等將青黛膏外涂后進行加熱封包，運用自身對照研究法治療并觀察48例銀屑病患者。選用右下肢皮損為治療組，外用青黛膏后加熱封包，對照組以卡泊三醇軟膏外涂同一患者左下肢皮損，兩組經4周治療后，治療組的皮損改善效果更為顯著。陳戰(zhàn)等將中藥顆粒劑（黃芩片、黃柏、黃連片、苦參、白鮮皮、地膚子、紫草、牡丹皮、生地黃、土茯苓、大黃、制乳香、制沒藥、蛇床子、枯礬、桃仁、蟬衣）沖泡融化后涂刷于皮損處并封包，配合卡泊三醇軟膏外用治療血熱型斑塊型銀屑病，對照組單用卡泊三醇軟膏，治療后聯合治療組療效更為顯著。局部封包可以提高角質層水合程度，使角質形成細胞體積增大，同時促進水分進入細胞間質脂質，細胞間脂質組成發(fā)生改變后可使藥物在角質層的儲蓄量增加，從而經皮吸收能力。銀屑病皮損肥厚，中藥封包療法可增加藥物透皮能力，從而進一步提高臨床療效。

2.1.2 中藥藥浴療法 中藥藥浴是使用中藥水洗浴全身或局部以治療疾病的一種外治法。中醫(yī)認為，中藥藥浴具有疏經活絡、活血化瘀、消腫止痛、殺蟲潤膚止癢等功效。王華等觀察發(fā)現使用清熱化瘀方藥浴能降低銀屑病血熱證患者中醫(yī)證候積分、PASI積分和DLQI積分，其可能通過抑制IL-17A的合成和/或釋放而發(fā)揮治療作用。張晶等研究發(fā)現，中藥藥?。ㄖ饕煞郑旱?、紅花、地膚子、地骨皮、苦參、白花蛇舌草、白鮮皮、生地、蛇床子）能顯著降低靜止期尋常型銀屑病患者PASI評分、VAS評分，推測其機制是通過降低外周血VEGF水平從而抑制皮損處微小血管形成發(fā)揮治療作用。吉彬使用自制中藥藥浴Ⅴ號治療尋常型銀屑病，觀察組在對照組的基礎上增加藥?。ㄖ饕煞郑嚎鄥?、蒼耳子、蛇床子、蒼術、黃柏、玄參、白癬皮、丹參）治療。每周藥浴1次，每次30 min，連續(xù)治療12周后，觀察組的總有效率和PASI評分下降均優(yōu)于對照組，安全可行。在藥浴過程中中藥能夠直達病所，所起到的疏通經絡氣血、解毒治病的效果遠比其他療法更為直接。

2.2 非藥物療法

2.2.1 針刺療法 包括針刺法與火針等療法。李立紅等通過針刺背俞，行針后再以香丹注射液注射于穴位處治療血熱證銀屑病，取肺俞、心俞、膈俞、肝俞、腎俞穴，每穴注射1 ml，每周2次，結果顯示PASI、瘙癢程度、DLQI評分，外周血Th1相關因子低于治療前，Th2相關因子高于治療前，安全性好，其作用機制可能與糾正免疫偏移、抑制炎癥反應有關?；疳槸煼ㄊ菍⑨樉邿t后迅速刺入人體的一定部位的治療方法，可溫通經絡、散寒除濕、活血化瘀、軟堅散結、祛腐生肌?，F代研究表明，火針療法能改善微循環(huán)，有利于炎癥和代謝物質的吸收，抑制炎癥介質的形成和釋放，增強免疫力，從而達到止痛、止癢、止麻、止攣、止瀉之效。鄧婧靚等通過研究發(fā)現活血解毒湯聯合火針的治療方法可通過糾正外周血Th1/Th2相關因子平衡偏移，達到改善血瘀型銀屑病患者皮損癥狀的治療效果。胡素葉等以火針點刺局部皮損處，配合銀翹三黃膏外用治療斑塊型銀屑病，其臨床療效明顯優(yōu)于外用卡泊三醇軟膏治療的對照組。此外，毫針針刺可調節(jié)機體氣血陰陽平衡，從而發(fā)揮抗炎、抗損傷及調節(jié)免疫力等作用，促進皮損恢復。呂士琦等通過對毫火針聯合針刺治療尋常型銀屑病的臨床觀察，發(fā)現其療效明顯優(yōu)于單用針刺治療，毫火針具有補瀉雙向調整功能，具有易操作、省時、無創(chuàng)傷、療效確切等優(yōu)勢，值得臨床應用。

2.2.2 刺絡拔罐法 刺絡拔罐法為于皮膚作淺刺，然后再拔火罐，以吸出少量血液，多用于軟組織勞損、扭傷、肩背或腰腿風濕病等癥。楊素清等運用刺絡拔罐法配合散風苦參湯口服治療濕熱型銀屑病，對照組予以復方青黛膠囊口服治療，治療組治療后的中醫(yī)癥狀、PASI評分、血清中相關炎癥細胞因子等指標均優(yōu)于對照組。銀屑病多因風、濕、熱、毒之邪相搏，蘊積于肌膚或因營血虧損，血虛化風生燥，肌膚失養(yǎng)所致。拔火罐能夠祛除人體表層乃至深層組織的風、寒、濕、毒、燥、火等病邪，達到平衡陰陽、通暢氣血的效果。

3 總結

近年來，中醫(yī)藥在銀屑病治療領域開展了大量基礎研究和臨床療效觀察，中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病方式多樣，各俱優(yōu)勢，且多種治法聯合治療往往能取得更好的臨床療效。中醫(yī)藥治療豐富了尋常型銀屑病的治療手段，且具有副作用小、易操作等優(yōu)勢，中醫(yī)治法強調個體化治療，因人施藥，但尋常型銀屑病內外治法均離不開“從血論治”這個核心，活血、涼血、養(yǎng)血貫穿銀屑病治療始終。中醫(yī)內治以活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥為主，用藥以清熱藥、補虛藥、活血化瘀藥為核心；中醫(yī)外治辨證多圍繞清熱涼血解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥，輔以解毒祛風、殺蟲止癢、清熱利濕等，治療手段多樣。遵循此用藥規(guī)律可為提高臨床用藥精準度提供參考，隨證加減，并合理配伍中藥可從整體調理臟腑功能，達到提高臨床療效、改善患者生活質量的目的。雖然近年來中醫(yī)藥對銀屑病的基礎研究、辨證分析、臨床觀察不斷深入，但仍存在一些尚待解決的問題：①中醫(yī)藥治療銀屑病的療效確切，但其作用機制、作用靶點、分型及劑量影響等仍需進一步明確，以期更多科學證據支持；②臨床對銀屑病的辨證分型、療效評價及外治法操作的時間、頻率、深度、強度需制定統(tǒng)一標準；③需提高臨床設計樣本量、合理性、嚴謹性；④遠期療效不確切，需長期隨訪；⑤可進一步研究不同證型優(yōu)選藥對不同個體的最優(yōu)用量。期待中醫(yī)藥在銀屑病的治療中發(fā)揮更大作用。