劉雨濛

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院，安徽 合肥 230011)

在重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)實(shí)踐中，重癥肺炎是較為常見(jiàn)的病癥之一。該病在細(xì)菌、病毒或多種非典型病原體的侵犯下起病急，病程發(fā)展迅速，可引發(fā)肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重病變、呼吸道黏膜黏液分泌增加，導(dǎo)致?lián)Q氣、通氣功能急劇下降，造成患者機(jī)體缺氧、CO2潴留甚至代謝功能紊亂，具有預(yù)后不佳、治療難度大等特點(diǎn)[1-2]。此外，處于重癥肺炎狀態(tài)時(shí)，患者機(jī)體免疫功能顯著降低，內(nèi)毒素等病原體成分及全身性炎癥反應(yīng)可引發(fā)感染性休克及多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成患者死亡[3-4]。研究[5]顯示，發(fā)生呼吸衰竭的重癥肺炎患者病死率明顯上升，可高達(dá)30%～50%。而在臨床治療的同時(shí)，采取完善合理的護(hù)理方案可有效改善重癥肺炎、呼吸衰竭患者的病程轉(zhuǎn)歸。近年來(lái)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者采用集束化護(hù)理模式，取得了較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的重癥肺炎并發(fā)呼吸功能衰竭成年患者64 例，采用盲選法分為觀察組和對(duì)照組，每組32 例。觀察組中男18 例，女14 例，年齡(56.72±8.39) 歲；社區(qū)獲得性肺炎25 例，醫(yī)院獲得性肺炎7 例。對(duì)照組中男16 例，女16 例，年齡(55.83±9.14) 歲；社區(qū)獲得性肺炎27 例，醫(yī)院獲得性肺炎5 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》及《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》關(guān)于重癥肺炎并發(fā)呼吸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受呼吸機(jī)輔助呼吸治療[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等重要臟器功能障礙及多器官功能衰竭患者；伴有自身免疫性疾病及血液疾病患者；入院前接受抗凝血治療的患者；伴有惡性腫瘤患者。

1.3 方法

患者入院后均予以抗感染、止咳及化痰等常規(guī)治療，并通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)行雙水平正壓無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。若患者治療期間仍發(fā)生血壓降低、呼吸加快、意識(shí)障礙以及窒息等狀況，及時(shí)行氣管插管并調(diào)整為有創(chuàng)機(jī)械通氣。與此同時(shí)，患者治療期間配合相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，入科前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教。入科后行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率及體溫等生命體征，并予以機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理及吸痰和口腔護(hù)理等。

觀察組患者予以集束化護(hù)理。第一，體位護(hù)理：護(hù)理人員在配合治療的基礎(chǔ)上，盡可能使患者取頭后仰且頭肩水平的仰臥位，并協(xié)助擺放舒適體位，同時(shí)使用軟墊墊于身體受壓部位，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第二，氣道護(hù)理：重癥肺炎患者痰液往往量多且黏稠，若未及時(shí)清理易造成呼吸道阻塞，導(dǎo)致呼吸困難加重。鼓勵(lì)患者積極喝水，控制飲水量在每日1 500 mL左右以降低痰液黏稠度，必要時(shí)與醫(yī)師溝通調(diào)整化痰用藥。若患者存在排痰困難、經(jīng)皮指氧飽和度(SpO2)低于90%、氣道壓力升高以及聞及痰鳴音等情況，及時(shí)采用吸引器吸出痰液，并密切觀察心率、血氧飽和度等體征變化。此外，每日定時(shí)以振動(dòng)排痰法協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢[8]。第三，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持保證患者營(yíng)養(yǎng)供給。配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，配制完成后保存于4 ℃冰箱，使用前恢復(fù)至約37 ℃，溫開(kāi)水沖管后進(jìn)行鼻飼。鼻飼后30 min內(nèi)應(yīng)適當(dāng)抬高患者頭部以預(yù)防誤吸[9-10]。第四，并發(fā)癥護(hù)理：患者病程中可能出現(xiàn)感染性休克、肺水腫以及心功能不全等一系列并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者體征變化并及時(shí)告知醫(yī)師，積極采取配合并發(fā)癥治療的相關(guān)護(hù)理措施。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)2周后從股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)庵笜?biāo)，評(píng)估改善效果。并抽取空腹靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及纖維蛋白原(Fbg)水平。統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者入組時(shí)血?dú)夥治鰴z查顯示SaO2，PaO2及PaCO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后觀察組患者SaO2與PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較

兩組患者入組時(shí)PT，APTT及Fbg比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后觀察組患者上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

重癥肺炎作為重癥監(jiān)護(hù)室高發(fā)疾病，若未及時(shí)控制，惡化為呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且可能進(jìn)一步引發(fā)一系列并發(fā)癥，病情更為復(fù)雜而嚴(yán)重[11]?；颊咭蚍尾繃?yán)重感染造成肺功能減弱、呼吸困難，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量及睡眠情況，加之患者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室陌生環(huán)境以及對(duì)危重癥的恐懼，往往出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者預(yù)后[12]。與此同時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)于改善患者缺氧、代謝功能紊亂及CO2潴留等肺通氣、換氣功能障礙造成的嚴(yán)重后果具有重要意義，而同時(shí)配合合理有效的吸痰護(hù)理、氣管插管護(hù)理等護(hù)理措施是呼吸機(jī)輔助呼吸發(fā)揮治療作用的必要保證[13]。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)僅遵從該病的一般護(hù)理操作流程及共性特征進(jìn)行被動(dòng)施護(hù)，護(hù)理積極性有限且較為粗泛，相對(duì)缺乏個(gè)性化和針對(duì)性[14]。集束化護(hù)理聚焦于患者具體的生理病理特點(diǎn)，進(jìn)行多角度、深層次的護(hù)理，盡可能全面消除不利于疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素[15]。

本研究中，我們對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者使用集束化護(hù)理模式，實(shí)施體位護(hù)理、氣道護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理等具體護(hù)理措施。首先密切觀察患者生命體征，可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者異常情況，給予及時(shí)干預(yù)，避免病情進(jìn)一步惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。此外在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者中，其肺部組織的嚴(yán)重感染等因素可導(dǎo)致分泌物增加、肺部充血。而通過(guò)稀釋痰液、振動(dòng)排痰法促進(jìn)排痰以及吸引器吸痰等措施可有效清除氣管和肺部痰液，改善患者呼吸功能。結(jié)果顯示，采取集束化護(hù)理措施后患者SaO2與PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，提示患者血?dú)庵笜?biāo)和呼吸功能得到改善。與此同時(shí)，重癥肺炎患者存在較高的感染性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重癥肺炎大多由細(xì)菌感染引起，早期炎癥治療不及時(shí)易引起感染性休克，這類患者除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)血壓下降、脈搏加速等休克癥狀。而感染性休克與消耗性凝血障礙及纖溶亢進(jìn)密切相關(guān)[16]。本研究顯示采用集束化護(hù)理措施有助于改善凝血指標(biāo)，降低凝血障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室重癥肺炎并發(fā)呼吸功能衰竭患者，集束化護(hù)理有助于改善患者呼吸功能與凝血功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。