李海軍

(江西省上饒東信第五醫(yī)院，江西 上饒 334000)

隨著飲食改變及老齡化加劇，高血壓發(fā)病率不斷升高。高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓腦出血(HICH)即為常見并發(fā)癥，具有起病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。HICH發(fā)病后會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腦組織，若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不可逆損傷，甚至威脅生命安全，患者預(yù)后較差[2-3]。臨床治療HICH以保守方法和外科手術(shù)為主，對(duì)于出血量少、病情輕的患者可行保守治療，若出血量大、神經(jīng)功能惡化時(shí)需首選手術(shù)方法，及時(shí)清除血腫，避免進(jìn)一步損害神經(jīng)功能[4]。但術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)一系列繼發(fā)性損害，具體機(jī)制尚未明確。腦水腫的發(fā)病率較高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加致殘致死率。分析HICH術(shù)后腦水腫形成的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)高危因素制訂干預(yù)措施，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義[5-6]。本研究探討了HICH患者術(shù)后并發(fā)腦水腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年12月我院收治的HICH患者96 例，其中男55 例，女41 例；年齡(69.21±5.28) 歲；體質(zhì)量(65.39±7.67) kg；高血壓病程(11.49±3.57) 年；出血部位：基底節(jié)62 例，腦葉15 例，丘腦19 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓治療史；頭顱CT和MRI檢查可見明顯出血；均接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血；重要臟器功能衰竭；其他原因?qū)е碌某鲅?；存在認(rèn)知障礙或精神疾?。缓喜⒏腥拘约膊?。

1.3 方法

所有患者均統(tǒng)一由手術(shù)組完成手術(shù)后進(jìn)行相同的干預(yù)措施。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)腦水腫分為發(fā)生組與未發(fā)生組，統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料，并進(jìn)行組間對(duì)比，分析導(dǎo)致腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床資料包括性別、年齡、高血壓病程、出血部位、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、糖尿病史、血腫量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)血管損傷及血腫清除率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 腦水腫發(fā)生率

96 例HICH患者經(jīng)手術(shù)治療后有30 例出現(xiàn)腦水腫，發(fā)生率為31.25%(30/96)。

2.2 單因素

發(fā)生組高血壓病程≥10年、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥6 h、血腫量≥30 mL、實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中有活動(dòng)性出血和血管損傷、血腫清除率低占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、出血部位、糖尿病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 HICH患者術(shù)后并發(fā)腦水腫的單因素分析 單位：例(%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：高血壓病程≥10 年、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥6 h、血腫量≥30 mL、實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中有活動(dòng)性出血和血管損傷、血腫清除率低是HICH患者術(shù)后并發(fā)腦水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)(見表2)。

表2 HICH患者術(shù)后并發(fā)腦水腫的多因素分析

3 討 論

HICH是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈出現(xiàn)變性，管壁彈性變差，脆性增加，甚至出現(xiàn)纖維素樣壞死，形成微小動(dòng)脈瘤，一旦患者情緒激動(dòng)或進(jìn)行體力勞動(dòng)時(shí)，血壓驟升，小動(dòng)脈瘤破裂[7-8]。HICH高發(fā)于基底節(jié)、丘腦等部位，發(fā)病后應(yīng)進(jìn)行積極治療，阻止神經(jīng)功能進(jìn)一步受損，降低致殘致死風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。臨床常采用手術(shù)清除血腫，控制病情進(jìn)展，修復(fù)受損神經(jīng)功能，挽救患者生命，改善患者預(yù)后。但HICH患者術(shù)后早期易繼發(fā)形成腦水腫，對(duì)腦組織造成損害，影響腦組織循環(huán)及代謝，增加術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床亟需解決的難題[11-12]。

HICH患者術(shù)后并發(fā)腦水腫的具體機(jī)制不明，可能是發(fā)病后的腦血腫機(jī)械性壓迫周圍腦組織，以致局部腦血管痙攣，周圍微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致缺血缺氧，引起腦水腫[13-14]。腦水腫的發(fā)生受多種因素影響，全面分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)高危因素制訂干預(yù)措施，或許能夠減少腦水腫的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，96 例HICH患者經(jīng)手術(shù)治療后有30 例(31.25%)出現(xiàn)腦水腫；單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組高血壓病程≥10 年、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥6 h、血腫量≥30 mL、實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中有活動(dòng)性出血和血管損傷、血腫清除率低占比均高于未發(fā)生組。Logistic回歸分析：高血壓病程≥10 年、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥6 h、血腫量≥30 mL、實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中有活動(dòng)性出血和血管損傷、血腫清除率低是HICH患者術(shù)后并發(fā)腦水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下。第一，高血壓病程越長(zhǎng)，患者腦動(dòng)脈玻璃樣變性風(fēng)險(xiǎn)越高，更易出現(xiàn)血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹、脂質(zhì)沉淀，使血管內(nèi)膜脆性增加，破壞血管壁張力，影響腦循環(huán)功能，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[16]。第二，患者發(fā)病后若未得到及時(shí)治療，將加重血腫占位效應(yīng)，時(shí)間越長(zhǎng)血腫越牢固，增加腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者癥狀越嚴(yán)重，易出現(xiàn)不可逆的壞死情況，影響治療效果，術(shù)后更易發(fā)生腦水腫[17]。第三，血腫量越多越易出現(xiàn)占位效應(yīng)，且大量血腫滲漏的紅細(xì)胞、凝血酶等血液成分均會(huì)加重腦水腫情況，增加術(shù)后腦水腫發(fā)生的概率[18]。第四，傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，易出現(xiàn)感染情況，且血腫清除效果不如微創(chuàng)術(shù)式，而血腫清除不徹底導(dǎo)致腦水腫，影響患者預(yù)后[19]。第五，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)提示患者病情也相對(duì)更加復(fù)雜，且隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中再出血風(fēng)險(xiǎn)也較高，均會(huì)導(dǎo)致腦水腫發(fā)生。第六，術(shù)中有活動(dòng)性出血是指術(shù)中出血部位的血液持續(xù)不斷地滲漏，患者病情更加復(fù)雜，持續(xù)出血留置于創(chuàng)腔內(nèi)，可起到明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫發(fā)生。第七，血管損傷后會(huì)破壞血腦屏障，增加毛細(xì)血管通透性，增多水分滲出，使得血管周圍積聚水分，形成腦水腫，并加快其進(jìn)展。第八，血腫清除率與腦水腫發(fā)生密切相關(guān)，血腫殘留較多會(huì)因紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物與炎性介質(zhì)對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生持續(xù)性損害，誘發(fā)腦組織凋亡，加重腦水腫發(fā)生。故臨床主張?jiān)跍p輕手術(shù)創(chuàng)傷的前提下盡可能清除血腫，以減少腦水腫發(fā)生。

綜上所述，HICH患者術(shù)后易并發(fā)腦水腫，高血壓病程≥10 年、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥6 h、血腫量≥30 mL、實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中有活動(dòng)性出血和血管損傷、血腫清除率低是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需予以高度重視，可針對(duì)高危因素制訂干預(yù)措施，以減少腦水腫發(fā)生。