鄭 澤，蘇 彬，黃桂蘭，孫俏儀，梁成盼，王 峰

（無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院，江蘇 無錫 214151）

腦卒中又稱中風(fēng)，是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點。近年來發(fā)病年輕化趨勢明顯，男性多于女性[1]。大多數(shù)的患者遺留上肢運動功能障礙[2],上肢功能障礙是導(dǎo)致卒中后患者日常生活能力下降的主要因素，影響患者的生活質(zhì)量[3]。通過對腦卒中患者上肢運動功能系統(tǒng)地評估和訓(xùn)練，能有效地改善上肢的運動功能障礙[4]。隨著腦卒中康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，除了常規(guī)的評定治療手段外，強制性使用[5]、機器人輔助及虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練[6]等治療辦法也逐漸被用于偏癱患上肢康復(fù)中。BTE PrimusRS系統(tǒng)作為計算機輔助康復(fù)技術(shù)之一，其配件豐富且動力頭靈活，可以模擬、測量和訓(xùn)練各種動作，模擬日常生活活動、運動技巧以及職業(yè)技能進行評定和訓(xùn)練。目前研究中，BTE PrimusRS模擬訓(xùn)練系統(tǒng)大多應(yīng)用于臨床骨科康復(fù)中[7-8]，在神經(jīng)疾病中的應(yīng)用較少[9]。本研究針對腦卒中后上肢運動功能障礙的特點，使用BTE PrimusRS模擬訓(xùn)練系統(tǒng)來改善患者的上肢運動功能，為腦卒中患者的上肢功能康復(fù)提供新的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月，在無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者。采用隨機數(shù)字表法，按進入本研究的順序給患者依次分配隨機數(shù)，根據(jù)隨機數(shù)尾號的單雙數(shù)將患者分為對照組與BTE組，最終完成研究的患者共44例，每組各22例。本研究經(jīng)無錫市精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核通過（No.WXMHCIRB2017LL 007）。兩組患者的年齡、性別、卒中類型及病程等一般資料，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=22）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=22）

組別對照組BTE組t/x2 P年齡（歲）60.45±10.43 61.77±11.55 0.397 0.693病程（周）6.59±4.54 7.45±4.23 0.653 0.517性別（n）男/女15/7 16/6 0.109 0.741病性（n）梗死/出血16/6 15/7 0.109 0.741偏癱側(cè)右/左10/12 11/11 0.091 0.763 Brunnstrom分期（秩均值）上肢 手23.66 21.34 0.653 0.514 25.50 19.50 1.693 0.09

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[10]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實的腦卒中患者；②首次發(fā)作，或既往發(fā)作未有神經(jīng)功能后遺癥；③年齡40-80歲；④病情穩(wěn)定，病程在6個月之內(nèi)；⑤Brunnstrom分期：上肢及手≥IV期；⑥坐位平衡≥兩級；⑦認(rèn)知功能達到可以完成評估和訓(xùn)練，治療依從性好；⑧自愿配合，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①失語癥、聽力障礙等無法與他人正常言語溝通者；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；③雙側(cè)偏癱者；④并發(fā)嚴(yán)重的其它系統(tǒng)疾病者；⑤不接受治療方案者；⑥正在參與其他臨床試驗項目者；⑦有既往疾病導(dǎo)致運動功能障礙者。

1.4 剔除及中止標(biāo)準(zhǔn)①填寫虛假信息者；②出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病不適應(yīng)患者；③主動退出者；④出現(xiàn)不良事件者。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對照組 對照組患者接受康復(fù)醫(yī)學(xué)科的常規(guī)臨床治療，護理及康復(fù)訓(xùn)練。日?？祻?fù)則由資深康復(fù)治療師對患者進行“單對單”的訓(xùn)練，每天1次，每周5天，持續(xù)4周。常規(guī)康復(fù)包括：①理療法：中低頻、氣壓治療等作用于軀體；②運動療法：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、雙上肢上舉及下肢踏步訓(xùn)練等；③作業(yè)療法：上肢大關(guān)節(jié)的粗大運動及手部精細運動，包括輔助器具應(yīng)用、進食、洗漱等日?；旧罨顒幽芰Φ挠?xùn)練。

1.5.2 BTE組BTE組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再利用BTE Primus RS模擬訓(xùn)練系統(tǒng)（UL2601-1，美國BTE公司）進行相應(yīng)治療。參與本研究的BTE操作者都經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的康復(fù)治療師。本研究應(yīng)用BTE系統(tǒng)里CPM模式中的神經(jīng)肌肉控制模式[11]，患者訓(xùn)練時，需盡量控制力量在紅色虛線內(nèi)，以達到神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練的目的，具體如圖1所示。神經(jīng)肌肉模式分為動態(tài)模式和靜態(tài)模式兩種，其中動態(tài)模式以患者完成指定動作時最大力量的60%作為訓(xùn)練目標(biāo)值，訓(xùn)練時患者需要控制用力在訓(xùn)練強度的±10%區(qū)間內(nèi)，隨著患者肌肉控制能力的改善，逐步增加訓(xùn)練難度。

圖1 CPM模式中的神經(jīng)肌肉控制模式

為改善偏癱患者Brunnstrom IV期的上肢及手的運動功能，共設(shè)計了5個訓(xùn)練動作。①上肢屈伸：促進上肢協(xié)調(diào)功能動作協(xié)調(diào)性，采用配件122?；颊呷∽?，雙手抓握配件。采用神經(jīng)肌肉控制模式，角速度20°/s，搖動配件，每次10分鐘。②肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)：強化肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作的控制，采用配件701?；颊呷∽?，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈30°、外展60°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°放置于配件上，手握配件遠端。采用神經(jīng)肌肉控制模式，角速度20°/s，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，每次5分鐘。③前臂旋轉(zhuǎn)：強化在屈肘90°狀態(tài)下，前臂旋前、旋后功能，采用配件601?；颊呷∽唬紓?cè)上肢屈肘90°，手握配件。采用神經(jīng)肌肉控制模式，角速度20°/s，旋轉(zhuǎn)前臂，每次5分鐘。④鉤狀抓握：強化手指抓握的控制，采用配件162?；颊咦?，患側(cè)上肢屈肘90°，以鉤狀抓握的方式握住配件。先采用等長收縮模式用力側(cè)握配件，測量不引起代償?shù)淖畲罅α?。?xùn)練采用等張收縮模式，并以60%最大力量作為患者等張收縮的訓(xùn)練強度，每次5分鐘。⑤側(cè)捏：強化手側(cè)捏及拇指松開的動作控制，采用配件151。患者取坐位，患側(cè)上肢屈肘90°，以拇指指腹及示指橈側(cè)緣捏住配件。先采用等長收縮模式用力側(cè)捏配件，測量測量不引起代償?shù)淖畲罅α?。?xùn)練采用等張模式，并以60%最大力量作為患者等張收縮的訓(xùn)練強度。每次5分鐘。所有BTE訓(xùn)練每天1次，每周5天，持續(xù)4周。注意在訓(xùn)練過程中，偏癱患者常因分離動作不充分，對肢體及軀干控制差，出現(xiàn)代償動作。在進行上肢及手部活動時，最常見代償方式為軀干側(cè)屈及肩胛骨上提，所以整個測試和訓(xùn)練過程中應(yīng)避免代償。

1.6 評估指標(biāo) 兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)4周后分別進行上肢FMA、明尼蘇達協(xié)調(diào)性動作測試及MBI評估，評估由資深臨床康復(fù)工作者負責(zé)完成。

1.6.1 上肢協(xié)調(diào)性評定明尼蘇達協(xié)調(diào)性動作測試主要評估手部及上肢粗大活動的協(xié)調(diào)及靈活性，由5部分組成：上肢和手部前伸放置物體、翻轉(zhuǎn)物體、拿起物體、單手翻轉(zhuǎn)和放置物體、雙手翻轉(zhuǎn)和放置物體。測試結(jié)果以操作的速度表示，時間越短，功能越好。

1.6.2 上肢運動功能評定Fugl-Meyer運動評分量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）是卒中后運動恢復(fù)的最廣泛使用的量化指標(biāo)[12]，上肢部分包括有無反射、屈肌協(xié)同、伸肌協(xié)同運動、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等10大項，33小項，每小項3級評分制（0-2分），共66分，該研究用來評估上肢運動控制能力。得分越高，功能越好。

1.6.3 日常生活活動能力評定 改良Barthel指數(shù)(the modified barthel，MBI)由進食、洗澡、修飾、用廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、穿衣、行走、上下樓梯共十項組成，滿分100分，用來評估患者日?；旧钭岳砟芰?。得分越高，功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者明尼蘇達動作協(xié)調(diào)測試的比較 治療前，兩組患者上肢和手部前伸放置物體、翻轉(zhuǎn)物體、拿起物體、單手翻轉(zhuǎn)和放置物體、雙手翻轉(zhuǎn)和放置物體5個方面的測試時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者的測試時間均較前有所減少（P＜0.05）；相比與對照組，BTE組在4周后的各項得分減少更顯著，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者上肢FMA評分、MBI評分的比較（±s，n=22,分）

表2 兩組患者上肢FMA評分、MBI評分的比較（±s，n=22,分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組BTE組上肢FMA評分干預(yù)前45.18±11.16 45.00±10.24干預(yù)后47.95±10.91①54.18±8.41①②MBI評分干預(yù)前64.18±19.74 65.05±17.43干預(yù)后76.77±16.22①80.32±16.27①

表2 兩組患者明尼蘇達測試的比較（±s，n=22,秒）

表2 兩組患者明尼蘇達測試的比較（±s，n=22,秒）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組BTE組時間治療前治療后治療前治療后放置200.23±28.99 177.27±20.90①214.64±36.20 162.00±20.67①②翻轉(zhuǎn)241.95±46.52 218.50±45.08①244.77±33.41 193.73±30.62①②置換156.77±26.78 138.09±24.30①159.86±21.21 115.32±24.96①②單手452.86±87.07 403.50±82.12①439.77±79.53 352.73±80.78①②雙手324.86±74.44 285.82±63.85①317.18±71.74 221.50±80.48①②

2.2 兩組患者上肢FMA評分的比較 治療前，兩組患者的FMA差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者的評分較前均有所提高（P＜0.001），BTE組的FMA評分改善顯著高于對照組（P＜0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者MBI評分的比較 治療前，兩組患者的MBI差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者的評分均較前均有所提高（P＜0.001），但與對照組相比，BTE組患者的MBI評分改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

3 討論

腦卒中會導(dǎo)致肌肉激活模式受損，從而降低運動功能[13]，影響患者的活動能力。了解卒中后的上肢損傷對制定恢復(fù)功能的治療計劃至關(guān)重要[14]。卒中后，由于肌肉無力、肌肉痙攣和失去自主運動控制，常常會改變肩部復(fù)合體的上肢運動模式和肌肉激活模式[15]。上肢肌肉無力和感覺喪失會激發(fā)補償策略[13]，患者傾向于使用異常的運動協(xié)同作用[16]來執(zhí)行任務(wù)，屈肌協(xié)同作用是上肢運動功能的主要障礙[17,18]。本研究選擇的患者類型為Brunnstrom上肢及手大于等于IV期，即患者可完成部分或全部分離動作，但其運動控制相對較差。針對此類患者的運動功能障礙，應(yīng)用BTE系統(tǒng)設(shè)計了上肢屈伸、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、前臂旋轉(zhuǎn)、鉤狀抓握和側(cè)捏為訓(xùn)練的基本動作。通過上肢多肌群、多關(guān)節(jié)的協(xié)同運動，通過重復(fù)性的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，以增加上肢分離運動程度，最大限度地激活上肢肌群的運動控制能力，重建正常的肌肉運動控制模式，從而促進腦卒中患者的正常運動模式。有系統(tǒng)評價表明，通過訓(xùn)練或每天使用手臂和手來達到特定目標(biāo)的感覺運動輸入對腦卒中的功能恢復(fù)有積極的影響，可改善上肢運動[19]。

BTE Primus RS模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可用于軀體功能評估和訓(xùn)練，如肢體的活動度、爆發(fā)力、力量、耐力、協(xié)調(diào)及各種功能性活動等，豐富的配件和訓(xùn)練模式可讓操作者根據(jù)患者的情況充分發(fā)揮創(chuàng)造力，為其量身定做不同的康復(fù)訓(xùn)練計劃。該系統(tǒng)可設(shè)置等長、等張、等速和CPM模式。另外，BTE系統(tǒng)所特有的神經(jīng)肌肉控制模式，可針對患者的上肢運動功能表現(xiàn)選擇靜態(tài)或動態(tài)的穩(wěn)定性訓(xùn)練，囑患者在預(yù)設(shè)的運動區(qū)間內(nèi)做肌肉控制訓(xùn)練，訓(xùn)練時BTE電腦界面能顯示患者用力的大小、目標(biāo)值、上下區(qū)間范圍、完成目標(biāo)的百分比等數(shù)據(jù)，幫助患者通過視覺反饋及時調(diào)節(jié)力量的大小和方向，從而促進任務(wù)目標(biāo)的完成效率和質(zhì)量。有證據(jù)表明，操縱視覺反饋可以增強運動功能[20,21]，降低卒中后的運動誤差和運動變異性[22]。另有研究指出，目標(biāo)導(dǎo)向的反饋可能由與運動計劃和啟動相關(guān)的相同神經(jīng)回路產(chǎn)生[23]。我們的研究顯示，使用BTE模擬訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提高患者上肢的運動功能及手的協(xié)調(diào)性。除了等速模式外，還可根據(jù)患者的功能狀態(tài)選擇等長和等張訓(xùn)練模式[24]，為患者的訓(xùn)練提供豐富并有趣的訓(xùn)練模式。

本研究采用FMA量表、MBI量表及明尼蘇達動作協(xié)調(diào)測試對腦卒中者進行評估，其中FMA是臨床中用于腦卒中患者肢體運動功能評估的常用量表，相比于Brunnstrom運動功能分期，F(xiàn)MA的評估動作更加精細和量化，可以更準(zhǔn)確的反應(yīng)患者上肢運動功能的水平和變化。本試驗設(shè)計的5個動作的目的是強化腦卒中患者上肢分離運動、增加肢體運動控制能力。針對性的重復(fù)訓(xùn)練和運動控制訓(xùn)練，可以讓腦卒中患者取得更多肢體運動功能的改善[4,25,26]。而明尼蘇達動作協(xié)調(diào)測試是用于評估腦卒中患者上肢及手的協(xié)調(diào)性、靈活性以及整體的功能性表現(xiàn)，測試結(jié)果同時還受認(rèn)知水平、手眼協(xié)調(diào)、手指精細功能等因素影響。經(jīng)過4周訓(xùn)練后，BTE組明尼蘇達動作協(xié)調(diào)測試結(jié)果均優(yōu)于對照組，此結(jié)果可能與本試驗設(shè)計動作時所強調(diào)的強化上肢分離運動和運動控制有關(guān)，在一定程度上改善了上肢整體的功能表現(xiàn)[4,25,26]。此外，本試驗所設(shè)計的動作包括上肢的屈伸、肩的旋轉(zhuǎn)、前臂旋轉(zhuǎn)、手部抓握和側(cè)捏，這些都是在明尼蘇達測試中最常用的基礎(chǔ)動作，訓(xùn)練中對這些基礎(chǔ)動作的強化可能會有助于讓患者在測試中取得更出色的成績。MBI可反映腦卒中患者日常生活自理能力，本研究結(jié)果顯示治療前后對照組和BTE組都取得了進步，但兩組之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是BTE所設(shè)計的動作中并未針對具體的ADL功能進行訓(xùn)練，更多的是強化上肢分離運動和運動控制。

總而言之，經(jīng)過4周的BTE系統(tǒng)訓(xùn)練，腦卒中患者的FMA、明尼蘇達評分得到了顯著的改善，證明BTE PrimusRS模擬訓(xùn)練系統(tǒng)能夠改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能及協(xié)調(diào)功能。然而本研究仍存在一些不足之處，如①本研究樣本量較少、觀察周期較短，尚未進行隨訪，其長期療效有待進一步研究；②本研究對病種、年齡、病程未進行分層，對此有待在未來的研究中深入探討。