李 鋰，裴麗霞，耿 昊，陳 昊，陳 璐，孫建華△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；3.中國(guó)中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心針灸疾病項(xiàng)目組，江蘇南京 210029）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一種慢性反復(fù)發(fā)作的功能性胃腸疾病，常表現(xiàn)為腹部疼痛不適，伴或不伴有排便異常，但無(wú)器質(zhì)性病變。目前IBS治療方法包括藥物和非藥物治療，藥物包括解痙劑、止瀉藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、益生菌及中藥等；非藥物治療包含患者教育、飲食調(diào)理、心理指導(dǎo)、針灸等,且針灸可作為對(duì)常規(guī)一線(xiàn)治療效果不佳或無(wú)法耐受藥物副作用患者的替代療法[1,2]。徐桂興[3]等系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明針灸治療腸易激綜合征與西藥相比有療效優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)搜索國(guó)內(nèi)外針灸治療IBS 的文獻(xiàn)，提取腧穴處方，采用數(shù)據(jù)挖掘軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探討其臨床選穴規(guī)律，以期為針灸治療IBS的規(guī)范化選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、web of science，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年11 月，數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索主要主題詞為“腸易激綜合征”“針刺”“針灸”，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腸易激綜合征；②以針灸為主要治療方法；③針灸療效、穴位處方明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②會(huì)議論文、學(xué)位論文類(lèi)文獻(xiàn)；③治療手段為耳穴、腹針等非腧穴療法的研究；④文獻(xiàn)類(lèi)型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、醫(yī)案總結(jié)、綜述、Meta 分析。

1.3 數(shù)據(jù)提取與處理

腧穴定位、歸經(jīng)、特定穴等均參照“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)。用Microsoft Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，IBM SPSS Statistics 26.0、SPSS Modeler 18.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，本研究初步得到研究文獻(xiàn)共2062 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)899 篇，仔細(xì)閱讀標(biāo)題和摘要，篩除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)298篇，最終納入符合本研究的文獻(xiàn)一共79篇。

2.2 腧穴歸經(jīng)

腧穴歸經(jīng)以足陽(yáng)明胃經(jīng)最多，使用240次，用穴6個(gè)，包括天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、水道、歸來(lái)；其次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，使用113 次，涉及7個(gè)腧穴，主要為脾俞、大腸俞、腎俞等；任脈居第3 位，使用101 次，涉及8 個(gè)穴位，主要為中脘、關(guān)元、神闕等。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療腸易激綜合征腧穴歸經(jīng)分布

2.3 腧穴部位

針灸治療IBS 腧穴分布部位前2 位分別為四肢、胸腹，頻次分別占總頻次的41.34%、32.27%，共占73.61%。見(jiàn)表2。

表2 針灸治療腸易激綜合征腧穴部位分布

2.4 腧穴使用頻次分析

99 組處方涉及58 個(gè)腧穴，包括57 個(gè)經(jīng)穴和1個(gè)經(jīng)外奇穴，總頻次為629次。排名前15位的腧穴使用頻次均在10 次及以上，累積頻次510 次，占總頻次的81.08%。頻次排名前5 位的穴位分別為天樞（13.83%）、足三里（13.35%）、上巨虛（8.43%）、中脘（6.20%）、脾俞（5.56%），以上5 穴使用頻次占總頻次的47.37%。見(jiàn)表3。

表3 針灸治療腸易激綜合征的使用頻次前15位的腧穴

2.5 特定穴分析

針灸治療IBS 的58 個(gè)常用腧穴中，有34 個(gè)腧穴屬于特定穴，其中有9 個(gè)含多重屬性：足三里（五輸穴、下合穴）、太沖（五輸穴、原穴）、中脘（募穴、八會(huì)穴、交會(huì)穴）、關(guān)元（募穴、交會(huì)穴）、內(nèi)關(guān)（絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴）、章門(mén)（募穴、八會(huì)穴）、公孫（絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴）、期門(mén)（募穴、交會(huì)穴）、太溪（五輸穴、原穴）。此34 個(gè)特定穴占58 個(gè)常用腧穴的58.62%，累積頻次556次，占總頻次的88.39%。使用頻次最高的特定穴為募穴（162 次），其次為下合穴（149次）和五輸穴（139 次）。按照穴位數(shù)高低排序，前3 位分別是交會(huì)穴（11個(gè)）、五輸穴（8個(gè)）、背俞穴（7個(gè)）。見(jiàn)表4。

表4 針灸治療腸易激綜合征特定穴分布

2.6 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

采用SPSS Modeler 軟件Apriori 算法對(duì)58 個(gè)常用腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，選取支持度≥30%，置信度≥80%的關(guān)聯(lián)群列表（見(jiàn)表5）。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，如“天樞（前項(xiàng)）—足三里（后項(xiàng)）”支持度為87.88%，即中脘和足三里同時(shí)出現(xiàn)的概率為87.88%。置信度表示前項(xiàng)在處方中出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，如“天樞（前項(xiàng)）—足三里（后項(xiàng)）”置信度為85.06%，即天樞出現(xiàn)時(shí)足三里也出現(xiàn)的概率為85.06%。提升度用來(lái)判斷關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性，關(guān)聯(lián)規(guī)則“天樞—足三里”提升度為1.00，表示天樞出現(xiàn)條件下同時(shí)出現(xiàn)足三里的概率，與天樞不出現(xiàn)條件下足三里卻出現(xiàn)的概率之比為1.00，提升度＞1 則代表此條關(guān)聯(lián)規(guī)則有效。本研究中，“天樞—足三里”支持度最高，表明這兩個(gè)穴位常作為組穴出現(xiàn)。由圖可得出針灸治療本病的核心腧穴處方為“天樞、足三里、上巨虛、中脘”，核心穴對(duì)為“天樞—足三里”。

表5 針灸治療腸易激綜合征腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.7 聚類(lèi)分析結(jié)果

對(duì)取穴頻次≥10 次的20個(gè)穴位進(jìn)行聚類(lèi)分析，詳見(jiàn)圖1所示。

圖1 聚類(lèi)分析

3 討論

根據(jù)IBS 主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)病名屬于“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”等范疇，臨床中常按照主癥表現(xiàn)不同劃分中醫(yī)范疇[5]。先天不足或后天失養(yǎng)是IBS的發(fā)病基礎(chǔ)，其發(fā)病誘因較多，主要與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外感等密切相關(guān)[6-7]。IBS 的病位在腸，與肝、脾、胃、腎等有關(guān)，其重要病機(jī)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，脾陽(yáng)及腎陽(yáng)失于溫煦[5]。臨床研究表明[8]常規(guī)療法結(jié)合浮針治療可以降低患者血清白介素6、白介素8、干擾素γ、TNF-α 水平，使得疼痛閾值上升。針刺可雙向調(diào)節(jié)，其內(nèi)在機(jī)制極其復(fù)雜。Murakami[9]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明針刺刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，通過(guò)加速胃腸蠕動(dòng)而減輕疼痛。

針灸治療IBS 取穴以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈腧穴為主?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”，針刺胃經(jīng)腧穴可治療胃腸道疾病。任脈行于前正中線(xiàn)，腹為陰，任脈總攬一身陰經(jīng)脈氣，蘇志維[10]等分析時(shí)發(fā)現(xiàn)古代治療腹瀉首選任脈腧穴。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為“巨陽(yáng)”，可與任脈結(jié)合溝通陰陽(yáng)，兩經(jīng)腧穴相伍以治泄瀉[11]。

背俞穴為臟腑的精氣輸注于腰背部的腧穴，背俞穴以脾俞、大腸俞、腎俞為主，腸易激綜合征病位在腸,與肝脾相關(guān),久病及腎,脾腎陽(yáng)虛,針刺背俞穴可治療相應(yīng)的五臟疾患[12]。募穴位于胸腹，五輸穴布于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，故治療IBS的腧穴分布多居于四肢及胸腹。

本研究通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則可得出“天樞—足三里”是針灸治療IBS的核心穴對(duì)，本病的核心腧穴處方為“天樞、足三里、上巨虛”，天樞為大腸經(jīng)之募穴，大腸經(jīng)與胃經(jīng)相交接，且大腸的傳導(dǎo)糟粕依賴(lài)于脾升胃降功能的正常運(yùn)行，因此取大腸經(jīng)之募穴和大腸下合穴“足三里、上巨虛”調(diào)節(jié)腸道?！岸歉谷锪簟?，且足三里為五輸穴之合穴，“合主逆氣而泄”，可通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸道之氣機(jī)緩解患者腹脹、腹瀉等，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里可促進(jìn)胃腸的運(yùn)動(dòng)、修復(fù)黏膜的損傷[13]。

高頻聚類(lèi)分為4 類(lèi)，第一類(lèi)為百會(huì)、太沖、印堂、三陰交、上巨虛、足三里，百會(huì)為“三陽(yáng)五會(huì)”，印堂屬于督脈，《針灸大成》云：“思慮勞傷心脾,灸百會(huì)、印堂?！盜BS 是與情志因素密切相關(guān)的疾病，臨床研究表明電針百會(huì)、印堂、三陰交的穴位可明顯改善患者焦慮抑郁狀態(tài)[14]。太沖為肝經(jīng)原穴，三陰交為肝脾腎之交會(huì)穴，上巨虛和足三里分別為大腸和胃之下合穴，該類(lèi)穴位上下配伍，疏肝健脾，暢達(dá)情志。第二類(lèi)為中脘、關(guān)元、下巨虛、天樞、內(nèi)關(guān)、陰陵泉，中脘為脾之募穴、腑會(huì)，關(guān)元、下巨虛分別為小腸經(jīng)之募穴、小腸之下合穴，關(guān)元在臍下三寸為臍下腎間之氣所藏之處，可補(bǔ)益腎虛，益先天以充養(yǎng)后天之本——脾胃，“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”，內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，善治胃部疾病，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，有健脾化濕之功效，在所篩選文獻(xiàn)中可見(jiàn)脾虛濕盛及濕阻之證型，諸穴配伍可運(yùn)脾化濕。第三類(lèi)為脾俞、胃俞、肝俞、氣海，氣海在下腹部，與背俞穴前后配伍，局部取穴。第四類(lèi)為腎俞、命門(mén)、神闕、大腸俞，腎俞、大腸俞分別為腎和大腸之背俞穴，命門(mén)有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，神闕歸于陰脈之?！蚊}，位于臍中，可調(diào)陰經(jīng)氣血，其與背俞穴相配可平調(diào)陰陽(yáng)。

綜上所述，本研究通過(guò)分析得出針灸治療IBS 的臨床選穴多選取胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈腧穴，且下合穴、背俞穴、交會(huì)穴、募穴、五輸穴運(yùn)用較多，在腧穴配伍上注重合募、俞募、前后、上下配穴。由于選取文獻(xiàn)的辨證分型未統(tǒng)一，在統(tǒng)一本病的辨證分型后，對(duì)于相關(guān)配穴的分析探討是未來(lái)研究方向之一。