許蓬蓬 高凌根 劉伯萸 趙婷 張麗峰 付文倩 李玉茹 侯惠如

膀胱血塊填塞(bladder clot retention)是泌尿外科常見的急癥之一，臨床上可由多種疾病引起，如泌尿系腫瘤、結(jié)核、外傷、結(jié)石和泌尿系手術(shù)后出血等。若膀胱內(nèi)血塊不能及時排出體外，血塊的持續(xù)刺激可導(dǎo)致膀胱痙攣進(jìn)一步加重出血，最終形成惡性循環(huán)[1];當(dāng)大量血凝塊堵塞下尿路或尿管時，可導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力過高甚至發(fā)生膀胱破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呖沙霈F(xiàn)下腹脹痛、排尿困難、尿潴留、膀胱痙攣疼痛等癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)尿液不自主從尿道口溢出的表現(xiàn)，疼痛嚴(yán)重的可出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、血壓升高、心率加快等，并可伴有焦慮、恐懼等。因此，如何積極果斷的采取有效措施盡早盡快的清除血塊，顯得尤為重要。臨床上常規(guī)的處理方法是采用0.9%氯化鈉溶液行人工膀胱沖洗(manual bladder washout，MBW)和持續(xù)膀胱沖洗(continuous bladder irrigation，CBI)[2]。0.9%氯化鈉溶液是一種等滲液體，有研究報道對于出血嚴(yán)重或較大血凝塊，使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)膀胱沖洗，很難將血塊沖出，下尿路梗阻癥狀無明顯緩解[3]；而滅菌注射用水是一種低滲液體，與人體有顯著的滲透壓差異，可使細(xì)胞腫脹破裂，裂解細(xì)胞膜，使細(xì)胞失去活性而被廣泛應(yīng)用于臨床工作中[4-6]。為探索滅菌注射用水對膀胱填塞患者的沖洗效果，本研究對比了滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液對體外血凝塊的沖洗效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6至12月中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心老年病房志愿者55例，其中性別、年齡、疾病均不限，均自愿參加并簽署知情同意書，且本次試驗(yàn)通過醫(yī)院倫理委員會的審核。見表1。

表1 患者基本資料

1.2 材料用物 500 ml滅菌注射用水(石家莊四藥有限公司)、500 ml 0.9%氯化鈉溶液(石家莊四藥有限公司)、20 ml一次性使用滅菌注射器(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司)、無菌瓶、一次性尿杯。

1.3 體外血塊沖洗實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 新鮮血凝塊的制備：患者清晨空腹經(jīng)肘靜脈抽血4 ml，平均分為2份，每份2 ml放入不加任何抗凝劑的無菌瓶中，隨機(jī)進(jìn)行編號1-1、1-2、2-1、2-2……將所有無菌瓶放在同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，常溫放置4 h，制成新鮮的血凝塊[7]。

1.3.2 血塊沖洗實(shí)驗(yàn)：編號1(滅菌注射用水組)、編號2(0.9%氯化納溶液組)的無菌瓶分別使用滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液各20 ml作為浸泡液，于5、10、15、20、30 min時，分別使用20 ml一次性注射器對血凝塊模擬沖洗，即直接對血凝塊進(jìn)行抽吸試驗(yàn)1次，若血凝塊破碎，試驗(yàn)停止并記錄結(jié)果；若血凝塊未被沖破，于下一時間點(diǎn)繼續(xù)進(jìn)行抽推試驗(yàn)；若30 min時，血凝塊仍未被抽破，實(shí)驗(yàn)失敗，記錄結(jié)果。

1.3.3 血凝塊破碎標(biāo)準(zhǔn)：單手使用20 ml一次性注射器成功將血凝塊全部抽入注射器內(nèi)，再將血凝塊推出注射器。

1.4 觀察指標(biāo) (1)5 min、10 min、15 min、20 min、30 min 2組血塊破碎的例數(shù)；(2)患者血液檢測中血漿D-二聚體測定水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血凝塊破碎情況分析 滅菌注射用水組在不同時間點(diǎn)血凝塊破碎率均明顯高于0.9%氯化鈉溶液組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組破碎率比較 n=55,例(%)

2.2 D-二聚體正常患者的凝血塊破碎情況 滅菌注射用水組在不同時間點(diǎn)血凝塊破碎率與0.9%氯化鈉溶液組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組破碎率比較(P-二聚體正常組) n=55,例(%)

2.3 D-二聚體(0.5～2 μg/ml)患者的血凝塊破碎情況 當(dāng)浸泡時間≤10 min時，滅菌注射用水組血凝塊破碎率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)浸泡時間≥15 min時，滅菌注射用水組血凝塊破碎率與0.9%氯化鈉溶液組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組破碎率比較(D-二聚體0.5～2 μg/ml) n=55,例(%)

2.4 D-二聚體(>2 μg/ml)患者的血凝塊破碎情況 除浸泡時間10 min外，滅菌注射用水組血凝塊破碎率均高于對照組(P<0.05)；而且隨著浸泡時間延長，浸泡30 min時，滅菌注射用水組血凝塊的破碎率達(dá)100%，但0.9%氯化溶液組的破碎率為56.4%。見表5。

表5 2組破碎率比較(D二聚體>2 μg/ml) n=55,例(%)

3 討論

膀胱血塊填塞[8]是指短時間內(nèi)泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)發(fā)生較大量出血，血液未能及時經(jīng)尿道、導(dǎo)尿管或其他引流管道排出體外而凝聚成血塊聚集在膀胱內(nèi)。正常尿液中混入血液≥10%就可出現(xiàn)凝血塊，24 h出血量>200 ml，即可發(fā)生膀胱血塊填塞[9]。大量血塊堵塞膀胱可致排尿中斷、導(dǎo)尿管引流不暢，患者有明顯的下腹憋脹、劇烈疼痛，并伴有精神緊張及痛苦面容，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱破裂甚至休克。

為了迅速解除梗阻，清除膀胱血塊，阻斷惡性循環(huán)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，床旁留置三腔氣囊導(dǎo)致管行膀胱沖洗是首選操作方法。目前臨床上常規(guī)使用0.9%氯化鈉溶液行持續(xù)膀胱沖洗或手動膀胱沖洗，但對于出血量大、血塊較大或血塊形成過久時，這種治療效果往往是無效的[4]。

目前治療方法大致歸納為3類：沖洗法、灌洗法和手術(shù)法[5]。(1)沖洗法：借助20 ml或更大容量注射器通過尿管或其他引流管以脈沖式水流將血塊機(jī)械性沖散，重復(fù)沖擊抽吸，將血塊逐漸吸出的過程，常作為首選的床旁處理方式[6]。手動沖洗方案可有效促進(jìn)膀胱血塊的排除，建議在沖洗過程中根據(jù)血塊的位置不斷調(diào)整尿管的位置，從而保證血塊的有效排出[10]。有研究者使用吸痰管[11]、胃管[12]、金屬導(dǎo)尿管[13]等代替三強(qiáng)氣囊導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，取得較好療效。但此類管道因缺乏氣囊固定裝置而手動膀胱沖洗后，為避免血塊再次堵塞引流管，仍需一段時間的持續(xù)膀胱沖洗，故需再次留置導(dǎo)尿管，反復(fù)的留置、拔除引流管，增加了尿道黏膜損傷和感染的風(fēng)險。(2)灌洗法：通過藥物的作用將血塊分解為小血塊，從而使血塊更容易被沖出[9]。目前有尿激酶法[14]、阿替普酶法[15]、過氧化氫溶液法[16]等，但此類方法研究有限，大部分局限于體外實(shí)驗(yàn)或動物實(shí)驗(yàn)，缺乏大樣本臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究，同時藥物對人體有無其它作用也待研究者進(jìn)一步驗(yàn)證。(3)手術(shù)法：分為開放手術(shù)和經(jīng)腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，此類方法有效的提高了血塊的清除率，劉同偉等[7]報道使用EMS四代碎石清石系統(tǒng)在膀胱血塊填塞治療中的應(yīng)用50例，均一次性清除膀胱血塊，血塊清除率100%。手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于鏡下清晰的了解出血的位置、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，必要時可直接進(jìn)行止血治療，但手術(shù)法增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且對于術(shù)后出血導(dǎo)致膀胱血塊填塞的患者，二次手術(shù)易產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)糾紛。故尋求一種科學(xué)、簡單、有效的床旁操作方法，仍是臨床上亟待解決的問題。

滅菌注射用水可進(jìn)入細(xì)胞，使其腫脹，裂解細(xì)胞膜，從而使細(xì)胞失去活性[17]。閆沛等[18]報道使用高溫蒸餾水浸泡術(shù)中器械，可使器械沾染的脫落細(xì)胞滅火，大大降低了腫瘤脫落細(xì)胞在腹腔的種植概率。國外研究報道[19]，蒸餾水灌洗所形成的低滲作用可以使腫瘤細(xì)胞失去活性。雷璐敏[20]的研究表明滅菌注射用水的低滲作用在較短的時間內(nèi)就能達(dá)到破壞胃癌細(xì)胞形態(tài)的作用，從而對胃癌細(xì)胞增殖活力有明顯的抑制作用。因此，滅菌注射用水的低滲性已被證實(shí)并廣泛應(yīng)用于臨床。

目前，滅菌注射用水作為呼吸機(jī)濕化水常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，鮮有不良的報道[21]。杜寧等[22]選取120例進(jìn)展期食管胃交界部腺癌患者，術(shù)中應(yīng)用大量滅菌注射用水行腹腔沖洗，結(jié)果顯示術(shù)中用于沖洗的滅菌注射用水的用量與術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生無關(guān)，是安全可行的。

靜脈血在常溫放置3～4 h可形成相對穩(wěn)定的以紅細(xì)胞為主的紅色血栓[23]。高梅等[24]的研究中報道，不同水質(zhì)在體外均有溶血作用，而滅菌注射用水溶血程度最大。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在不同時間點(diǎn)滅菌注射用水組血凝塊的破碎率明顯高于0.9%氯化鈉溶液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明滅菌注射用水體外沖洗血凝塊效果優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液。應(yīng)用低滲性的滅菌注射用水浸泡體外血塊，可使紅細(xì)胞腫脹、破裂，從而破壞血塊結(jié)構(gòu)，體外血塊更容易破碎。而0.9%氯化鈉溶液是一種等滲液體，細(xì)胞置于等滲環(huán)境下不會發(fā)生破裂。

血液中D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，能及時反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物之一[25]。對于凝血功能正常的患者，靜脈血常溫放置3～4 h形成的新鮮血凝塊比較松軟，分別使用0.9%氯化鈉溶液和滅菌注射用水浸泡后，血凝塊均可被空針抽破。而隨著D-二聚體水平增高，凝血過程中，血液中的纖維蛋白原在凝血因子作用下，可形成交聯(lián)纖維蛋白，表現(xiàn)為較堅固的凝塊[26]。本研究結(jié)果顯示當(dāng)D-二聚體在0.5～2 μg/ml時，滅菌注射用水較短時間內(nèi)(浸泡時間≤10 min)使紅細(xì)胞破裂，故滅菌注射用水對血塊的沖洗效果明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉組；但隨著浸泡時間的延長，當(dāng)≥15 min時，2組溶液對體外血塊的破碎效果無差異。當(dāng)血液中D-二聚體顯著增高(>2 μg/ml)時，血凝塊硬度明顯增大，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)滅菌注射用水組對體外血凝塊的沖洗效果明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液組(除10 min外)，并且浸泡時間延長至30 min時，滅菌注射用水組的血凝塊均破碎，而0.9%氯化鈉組僅有57.1%的發(fā)生破碎。

綜上所述，滅菌注射用水的低滲性，可使血塊中紅細(xì)胞腫脹破裂，從而破壞體外血凝塊的結(jié)構(gòu)，使得血凝塊更容易發(fā)生破裂，沖洗效果明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液。