文/孫青 采訪專家/徐斌 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科主任

沒(méi)有“蛛絲”，如何尋蹤

早期腎癌沒(méi)有明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)“腰痛、血尿、腹部腫塊”三聯(lián)征時(shí)，疾病往往已經(jīng)進(jìn)展到晚期。雖然沒(méi)有特殊的癥狀提醒，但是只要進(jìn)行規(guī)律的體檢，通過(guò)B超或C T等便捷的檢查方式就有可能發(fā)現(xiàn)早期腎癌。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)的積累，早期腎癌有多種治療方式，且預(yù)后良好，這為患者提供了更多選擇。

保腎手術(shù)：消滅腫瘤，保留腎功能

在固有觀念里，腫瘤全切手術(shù)似乎更能讓我們安心。但出于對(duì)患者健康的深遠(yuǎn)考慮和技術(shù)水平的日益成熟，針對(duì)不超過(guò)4厘米的早期小腎癌（T 1 a期），目前國(guó)內(nèi)外指南都建議首選保腎手術(shù)。因?yàn)槟I臟細(xì)胞是不可再生的，與全切手術(shù)相比，保腎手術(shù)對(duì)于腎功能的保留更具優(yōu)勢(shì)。尤其是孤立腎、雙側(cè)腎癌，或?qū)?cè)腎臟本身有炎癥、結(jié)石及其他病變的患者，腎臟全切對(duì)他們而言已是不可承受之重，保腎手術(shù)自然就成了“最佳選擇”。

對(duì)于超過(guò)4厘米，但小于7厘米的腫瘤其實(shí)也屬于早期腎癌的范疇，被歸為T(mén)1 b期。通過(guò)評(píng)估腫瘤的位置、深度，再結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者全身情況等因素，同樣可以施行保腎手術(shù)?？偠灾?，在切除腎臟腫瘤的基礎(chǔ)上，最大程度地保留腎功能是現(xiàn)在手術(shù)的新理念和新追求。

當(dāng)然，患者可能也會(huì)有疑慮：保腎手術(shù)是否會(huì)留下癌細(xì)胞，不如全切手術(shù)來(lái)得徹底？據(jù)統(tǒng)計(jì)，保腎手術(shù)和腎癌根治手術(shù)的治療效果并沒(méi)有明顯差別，包括腫瘤復(fù)發(fā)率、生存率等。要知道，腎癌在癌癥中屬于預(yù)后較好的類型，其手術(shù)治療效果也是很明顯的。早期腎癌術(shù)后，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率已達(dá)95%以上。

九院特色微創(chuàng)保腎手術(shù)，從機(jī)器人腹腔鏡到單孔免縫合

目前，九院泌尿外科開(kāi)展的是最新一代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。通過(guò)靈活的機(jī)械臂，在高清的放大視野下進(jìn)行內(nèi)生型及腎門(mén)部的腎腫瘤微創(chuàng)治療。除此之外，九院泌尿外科特色的單孔腹腔鏡手術(shù)只需采用一個(gè)微小切口，就可以在單孔通道下完成和普通多孔腹腔鏡手術(shù)相同的操作，在手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)效果等方面沒(méi)有明顯差異，但具有切口小、外觀美、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。單孔手術(shù)機(jī)器人兼具了機(jī)器人和單孔微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，將微創(chuàng)保腎這一理念發(fā)揮到極致，更大程度地滿足患者快速康復(fù)和美觀的需求。

另外，傳統(tǒng)保腎手術(shù)通常需要在腎動(dòng)脈阻斷狀態(tài)下，先切除腎腫瘤再對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，縫合步驟及增加的腎臟缺血時(shí)間往往會(huì)喪失更多的腎單位，影響腎功能。九院泌尿外科通過(guò)氬氣刀等能量平臺(tái)，在快速完成腎腫瘤切除后，不用通過(guò)縫合創(chuàng)面便能進(jìn)行充分止血，同時(shí)減少因縫合及腎缺血時(shí)間延長(zhǎng)丟失的腎單位，最大程度地保護(hù)了患者的腎功能。

不能全麻保腎或全切？還有冷凍消融術(shù)

如果患者高齡，存在多種合并癥，伴有腎功能不全、雙側(cè)腎癌、孤立腎腎癌等，或身體無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)，這樣就無(wú)法施行腹腔鏡保腎或全切手術(shù)，那該怎么辦呢？此時(shí)，冷凍消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)就顯現(xiàn)出來(lái)了。

冷凍消融術(shù)是將氬氦刀插入腫瘤病灶，通入氬氣，在短時(shí)間內(nèi)將腫瘤組織凍成冰球，使腫瘤細(xì)胞破裂凍死；再通入氦氣，使刀尖升溫，將冰球融化，崩解腫瘤細(xì)胞，進(jìn)行二次逆轉(zhuǎn)，摧毀腫瘤組織。此方法可以簡(jiǎn)單地理解為將癌細(xì)胞先“凍死”后“燒毀”。

冷凍消融術(shù)同樣可在單孔腹腔鏡下完成，對(duì)患者全身狀況的要求較低，手術(shù)傷口小、安全性高、疼痛感弱、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切。冷凍消融后通常在術(shù)后需規(guī)律復(fù)查增強(qiáng) CT，CT上腫瘤病灶沒(méi)有強(qiáng)化，則顯示腫瘤組織已完全被消融。文獻(xiàn)顯示，對(duì)于T1a期早期小腎癌，其治療效果與腎部分切除的手術(shù)效果并無(wú)二致，患者可以放心治療。

晚期腎癌，依然有治療希望

對(duì)于晚期癌癥，人們總是感到有心無(wú)力，但晚期腎癌不同于其他腫瘤，并非全然沒(méi)有治療價(jià)值。在條件允許的情況下，可以為患者切除腫瘤原發(fā)灶，甚至在轉(zhuǎn)移灶相對(duì)孤立單一、較少的情況下，多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)治療，減少患者腫瘤負(fù)荷，達(dá)到延長(zhǎng)生存期和提升生活質(zhì)量的效果。

如果患者暫時(shí)不符合手術(shù)條件，現(xiàn)在也有相應(yīng)的對(duì)策。手術(shù)前使用靶向藥物、免疫藥物或靶免聯(lián)合治療，可以先讓腫瘤縮小、降期，為原來(lái)無(wú)法耐受手術(shù)的患者爭(zhēng)取到手術(shù)機(jī)會(huì)，再手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后行相應(yīng)輔助治療。這比單純使用靶向藥物、免疫藥物或靶免聯(lián)合治療，更能取得滿意效果。

通過(guò)這樣的綜合治療，雖然后期患者依然可能與瘤共存，但只要腫瘤不進(jìn)展、可控制，患者在無(wú)進(jìn)展生存中也可以提高生存質(zhì)量，依然充滿意義。

當(dāng)然，術(shù)后隨訪也必不可少。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后第1、3、6、9、1 2個(gè)月要定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、CT等，不同的手術(shù)方式均有相應(yīng)的隨訪要求，需謹(jǐn)遵醫(yī)囑。只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、規(guī)律隨訪，每一位患者都能因醫(yī)學(xué)進(jìn)步而獲益。