廖飛文

（湖北省咸寧市湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院心理科，湖北 咸寧 437100）

0 引言

精神分裂癥屬慢性精神障礙，其病情、病程長，且停藥后易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，嚴(yán)重干擾患者及其家庭的正常生活，對(duì)社會(huì)也可造成不利影響[1]，認(rèn)知功能障礙是該病主要癥狀[2]。目前，藥物治療仍為臨床主要治療手段，阿立哌唑、奧氮平等第二代抗精神病藥為臨床首選，可較好的改善患者陽性癥狀，且椎體外系反應(yīng)更低，但存在患者對(duì)其不敏感，陰性癥狀改善效果不佳[3]。團(tuán)體歸因訓(xùn)練是認(rèn)知行為療法領(lǐng)域的心理療法之一，可通過系統(tǒng)的訓(xùn)練程序來糾正個(gè)體不適應(yīng)歸因方式，促使積極方式的形成，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者情緒、改變其行為方式，增強(qiáng)社交積極性，達(dá)到改善陰性癥狀的目的[4]。研究顯示，團(tuán)體心理治療可明顯改善精神分裂癥患者陽性癥狀，但其對(duì)陰性癥狀、認(rèn)知功能的影響研究較為少見，且結(jié)論不一[5-6]。因而，本研究在精神分裂癥藥物治療基礎(chǔ)上增加團(tuán)體歸因訓(xùn)練，探究其對(duì)患者陰性癥狀、認(rèn)知功能及血清炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合倫理且通過審批。研究對(duì)象為2020年2月至2020年2月于本院就診的精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為精神分裂癥[7]；（2）年齡18～65歲；（3）陽性與陰性癥狀量表（PANSS）[8]評(píng)分≥60分；（4）病程＞1年，病情穩(wěn)定；（5）獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病急性發(fā)作或有自傷傾向、暴力傾向者；（2）具癲癇、腦創(chuàng)傷史者；（3）合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙、器質(zhì)性疾病、軀體疾病者；（4）有精神藥物濫用史；（5）對(duì)本研究藥物過敏者。共入組120例，隨機(jī)（亂數(shù)表）分為對(duì)照組（n=60）、觀察組（n=60）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性強(qiáng)，見表1。

表1 兩組一般資料比較（ ±s或n）

表1 兩組一般資料比較（ ±s或n）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（年） 受教育年限（年）觀察組（n=60） 28/3241.58±8.733.78±1.0610.47±3.35對(duì)照組（n=60） 31/2943.26±9.143.84±1.1311.02±3.69 t/χ2 0.3001.0290.3040.855 P· 中國學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)源期刊 · 中國核心期刊（遴選）數(shù)據(jù)庫收錄期刊0.5840.3050.7620.394

1.2 治療方法

對(duì)照組：口服阿立哌唑片（5mg，浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H200661304），以5mg/d為初始劑量，2d后增加至10mg/d，隨后依據(jù)患者耐受度可酌情增加劑量，維持在10～30mg/d；觀察組：團(tuán)體歸因訓(xùn)練，由同一組心理治療師（2名）按照既定程序?qū)嵤?，固定專人記錄治療過程，1次/周，1.5h/次，具體內(nèi)容見表2，共8次；阿立哌唑片用法用量同對(duì)照組。兩組均連續(xù)治療8周。

表2 團(tuán)體歸因訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前后檢測、評(píng)估兩組PANSS評(píng)分、認(rèn)知功能及血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TFG-β1）水平。PANSS分為陰性癥狀、陽性癥狀及一般精神病理學(xué)癥狀3個(gè)分量表，共30條目，每項(xiàng)1～7分，評(píng)分越高提示臨床癥狀越嚴(yán)重；認(rèn)知功能用認(rèn)知功能成套測驗(yàn)（MCCB）[9]中的連線測驗(yàn)（TMT）、持續(xù)操作測驗(yàn)（CPT-IP）、迷宮測驗(yàn)（MAZES）、情緒管理（SC）來分別評(píng)估患者處理速度、警覺性/注意性、推理和解決問題能力、社會(huì)認(rèn)知，檢測結(jié)果由系統(tǒng)軟件生成，每項(xiàng)T分為0～50分，T分越高提示認(rèn)知功能越好；血清指標(biāo)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，血樣為空腹外周靜脈血。

1.4 療效評(píng)價(jià)

臨床控制：PANSS減分率＞75%，癥狀基本消失；顯效：50%＜PANSS減分率≤75%，癥狀有明顯改善；有效：30%＜PANSS≤50%，癥狀有所改善；無效：PANSS減分率≤30%，癥狀無好轉(zhuǎn)。PANSS減分率=（PANSS評(píng)分治療前-PANSS評(píng)分治療后）/PANSS評(píng)分治療前×100%。以臨床控制、顯效、有效例數(shù)之和計(jì)算臨床總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組、對(duì)照組臨床總有效率分別為88.33%（53/60）、73.33%（44/60），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 PANSS評(píng)分

治療前，兩組PANSS評(píng)分比較在各分量表評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組各分量表評(píng)分及總分均明顯降低（P＜0.05）；且觀察組陰性癥狀、PANSS總分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PANSS評(píng)分比較（ ±s，分）

表4 兩組PANSS評(píng)分比較（ ±s，分）

注：與同組治療前相比，★P＜0.05

組別 陰性癥狀 陽性癥狀 一般精神癥狀 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=60） 23.46±4.788.24±2.25* 16.36±4.238.49±2.36* 45.68±7.3922.24±5.38* 85.50±11.8538.97±9.36*對(duì)照組（n=60） 23.88±5.0313.59±2.76* 15.78±5.349.36±3.35* 46.21±8.0223.86±6.14* 85.87±12.3746.81±8.94*t 0.46811.6370.6591.6440.3761.5370.1674.6920.6400.0000.5110.1030.7070.1270.8670.000 P

2.3 認(rèn)知功能

治療前，兩組MCCB評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組MCCB的TMT、CPT-IP、MAZES、SC評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；且觀察組TMT、CPTIP、MAZES、SC評(píng)分均較對(duì)照組明顯更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組MCCB評(píng)分比較（ ±s，分）

表5 兩組MCCB評(píng)分比較（ ±s，分）

注：與同組治療前相比，★P＜0.05

組別 TMT CPT-IP MAZES SC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=60） 34.36±6.9139.25±4.54* 31.39±7.9638.88±4.12* 23.89±7.3529.18±6.48* 7.63±1.528.66±1.24*對(duì)照組（n=60） 34.18±7.2637.03±4.42* 31.87±8.1436.81±4.50* 23.58±7.4726.75±6.73* 7.58±1.608.11±1.31*t 0.1392.7140.3262.6280.2292.0150.1752.3620.8890.0080.7440.0100.8190.0460.8610.020 P

2.4 血清炎癥因子

治療前，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α、TFG-β1水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清IL-6、TNF-α、TFG-β1水平均較治療前明顯降低，IL-10水平則較治療前明顯提高（P＜0.05）；且觀察組上述血清炎癥因子水平均較對(duì)照組改善更顯著（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組血清炎癥因子水平（ ±s）

表6 兩組血清炎癥因子水平（ ±s）

注：與同組治療前相比，★P＜0.05

組別 IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） TNF-α（ng/mL） TFG-β1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=60） 53.68±11.4336.67±9.56* 13.88±3.5422.54±6.03* 29.24±7.4720.83±5.65* 46.58±12.3729.54±7.51*對(duì)照組（n=60） 52.89±12.3641.35±10.24* 14.05±3.6220.34±5.84* 28.76±7.8523.06±5.41* 46.99±13.1332.56±7.54*t 0.3632.5870.2602.0300.3432.2080.1762.1980.7170.0110.7950.0440.7320.0290.8600.029 P

2.5 不良反應(yīng)

觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為20.00%（12/60）、18.33%（11/60），組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

精神分裂癥以藥物治療為基石，但對(duì)于患者陰性癥狀、認(rèn)知損害改善作用有限，使得患者預(yù)后不佳，因此探尋新型的治療手段促進(jìn)精神分裂癥患者陰性癥狀尤為重要。認(rèn)知干預(yù)在精神疾病治療中的作用已經(jīng)得到很多研究證實(shí)[10]，但目前關(guān)于其對(duì)于精神分裂癥患者陰性癥狀治療作用的報(bào)道尚少。本研究表明，團(tuán)體歸因訓(xùn)練聯(lián)合阿立哌唑?qū)穹至寻Y具顯著療效，可改善陰性癥狀、認(rèn)知功能，并且可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。

團(tuán)體歸因訓(xùn)練是認(rèn)知行為療法中的一種心理干預(yù)方式，歸因指將行為形成、時(shí)間發(fā)生歸屬為某種原因，歸因方式則是個(gè)體特有的歸因傾向，因個(gè)體認(rèn)知的差異而顯現(xiàn)出不同。本研究對(duì)觀察組進(jìn)行團(tuán)體歸因訓(xùn)練，患者經(jīng)過系統(tǒng)的訓(xùn)練后可逐漸學(xué)會(huì)識(shí)別不適應(yīng)歸因，并應(yīng)用新的、正確的歸因方式將積極事件歸因于穩(wěn)定、內(nèi)部原因，將消極事件歸因于不穩(wěn)定、外部原因，使患者認(rèn)知向正向改變，表現(xiàn)出積極向上的生活態(tài)度，參與社交活動(dòng)的興趣和動(dòng)力也逐漸提高；在第四階段反復(fù)的鞏固訓(xùn)練中，患者通過持續(xù)性對(duì)生活事件、行為結(jié)果進(jìn)行歸因，記錄、反思?xì)w因后出現(xiàn)的行為意向和情緒反應(yīng)，再進(jìn)入下一回歸因，循環(huán)往復(fù)，通過不斷的認(rèn)知干預(yù)促進(jìn)患者陰性癥狀的改善。本研究結(jié)果證實(shí)，團(tuán)體歸因訓(xùn)練與阿立哌唑聯(lián)用可明顯改善患者陰性癥狀，與既往研究結(jié)果相似[11]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體心理干預(yù)具有促進(jìn)精神分裂癥患者認(rèn)知功能恢復(fù)的作用，在緩解患者負(fù)性情緒的同時(shí)提高其社交意愿、強(qiáng)化社交能力，進(jìn)而改善患者認(rèn)知[12]。本研究對(duì)觀察組增加團(tuán)體歸因訓(xùn)練，患者跟隨心理治療師學(xué)習(xí)的過程中可逐漸學(xué)會(huì)辨識(shí)自我情緒，識(shí)別不適應(yīng)歸因，重建歸因，在不斷的歸因鞏固訓(xùn)練中應(yīng)用新的歸因方式來解釋生活事件，患者在訓(xùn)練和治療師引導(dǎo)中感受自我情緒、自尊的變化，逐步恢復(fù)積極的生活態(tài)度，主觀能動(dòng)性也可隨之提高，進(jìn)而對(duì)患者認(rèn)知功能的改善起到促進(jìn)作用。本研究結(jié)果也顯示，團(tuán)體歸因訓(xùn)練與阿立哌唑聯(lián)用可提高患者認(rèn)知功能，與國外認(rèn)知心理治療的研究結(jié)果相一致[13]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，免疫-炎癥參與了精神分裂癥病情進(jìn)展，且患者血清中多種炎癥因子水平在臨床治療前后存在明顯變化[14]。IL-6在免疫過程中可對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生作用，導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)、多巴胺（DA）系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)成熟后的中樞神經(jīng)細(xì)胞功能產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而促進(jìn)精神分裂癥發(fā)病[15]；IL-10則被證明可通過影響腦蛋白微結(jié)構(gòu)完整性在調(diào)控精神分裂癥患者神經(jīng)的病理學(xué)變化，其水平與患者的陰性癥狀程度呈負(fù)相關(guān)[16-17]；TNF-α和TFG-β1均在機(jī)體的免疫應(yīng)答和生長發(fā)育、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境方面具重要作用，精神分裂癥患者較健康人群的血清TNF-α、TFG-β1更高[18]。本研究顯示，治療后觀察組血清IL-6、TNF-α、TFG-β1水平均較對(duì)照組更低，IL-10水平則明顯更高，表明團(tuán)體歸因訓(xùn)練聯(lián)合阿立哌唑?qū)穹至寻Y患者血清炎癥因子的調(diào)節(jié)作用更顯著，這可能是其發(fā)揮療效的重要作用機(jī)制之一。

綜上所述，精神分裂癥在阿立哌唑治療基礎(chǔ)上增加團(tuán)體歸因訓(xùn)練可明顯提高臨床總有效率，顯著改善患者陰性癥狀、認(rèn)知功能，上調(diào)IL-10及下調(diào)節(jié)IL-6、TNF-α、TFG-β1水平可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制之一。