郭麗莎，趙淼，張鵬，曹學(xué)云

（南陽(yáng)理工學(xué)院，河南 南陽(yáng) 473000）

0 引言

缺血性腦卒中是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康，引起全世界廣泛關(guān)注。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，缺血性腦卒中患者的死亡率雖顯著下降，但也呈現(xiàn)出高復(fù)發(fā)率和高致殘率的趨勢(shì)[1]，這不僅不利于患者康復(fù)，也加重了社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展康復(fù)治療的困難程度。經(jīng)研究，在相同醫(yī)療條件下，國(guó)內(nèi)患者在社區(qū)的康復(fù)治療時(shí)間相當(dāng)于國(guó)外的兩倍，其康復(fù)效果遠(yuǎn)達(dá)不到國(guó)外中等水平[8]。這可能是因?yàn)閲?guó)內(nèi)患者對(duì)疾病益處認(rèn)識(shí)和疾病恢復(fù)的信念感不足。疾病獲益感是當(dāng)下積極心理學(xué)領(lǐng)域較為熱門(mén)的研究方向。是當(dāng)患者在面臨疾病等逆境時(shí)，通過(guò)自身或他人信念感的引導(dǎo)，讓患者感知到逆境帶來(lái)的益處，并對(duì)疾病做出一系列的行為適應(yīng)性改變[2]。多項(xiàng)研究證明，疾病獲益感強(qiáng)的患者可以驅(qū)動(dòng)內(nèi)因，快速調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒，獲得積極的心理體驗(yàn)，從而采取有益處的健康行為方式，有效改善疾病的預(yù)后[3]。目前對(duì)于疾病獲益感的研究多集中在癌癥患者和照顧者等領(lǐng)域，而對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的疾病獲益感研究較少。因此，本文通過(guò)探討社區(qū)偏癱患者疾病獲益感現(xiàn)狀，分析其相關(guān)因素，為以后社區(qū)幫助患者設(shè)計(jì)個(gè)性化康復(fù)治療方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2018年8月至2020年3月份在南陽(yáng)市3個(gè)社區(qū)服務(wù)中心及社區(qū)醫(yī)院登記的313例居家缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中指南中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并持有三級(jí)甲等醫(yī)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷證明者；（2）經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師診斷具有輕中度肢體活動(dòng)障礙的患者；（3）年齡≧18歲，并屬于該社區(qū)的常住居民（調(diào)查時(shí)已在本社區(qū)居?。?個(gè)月）；（4）意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙，能夠配合完成調(diào)查者；（5）自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者不能配合調(diào)查者（MMSE評(píng)分＜24分）；（2）有重大合并癥或有心、肝、肺、腎功能障礙的終末期患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表，由研究者自行設(shè)計(jì)，反映了患者社會(huì)人口特征及疾病相關(guān)特征。包含年齡、性別、婚姻狀況、保險(xiǎn)類型、復(fù)發(fā)次數(shù)、合并癥及不良生活習(xí)慣、是否有家族史等14個(gè)條目。

（2）老年慢性病患者益處發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷：由海軍軍醫(yī)大學(xué)張蕾編制，該問(wèn)卷包含靈性增長(zhǎng)、欣賞生活和生命、領(lǐng)悟社會(huì)支持、利他行為、健康行為改變、個(gè)人成長(zhǎng)6個(gè)維度，共有26個(gè)條目，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.902。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，等級(jí)從“完全沒(méi)有”到“非常多”，分?jǐn)?shù)記為1～5分，總分越高，代表患者所感知到的益處越多。本研究更改該量表的指導(dǎo)語(yǔ)，用于測(cè)量社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感水平。

（3）社會(huì)支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS）：選用中南大學(xué)醫(yī)學(xué)教授肖水源研究設(shè)計(jì)的量表[58]。該量表共有10個(gè)條目，分為：客觀支持、主觀支持、支持利用度三個(gè)維度，總分值越高表明所獲得的社會(huì)支持越多。根據(jù)得分劃分為低水平≤22分；中水平22～44分；高水平≥45分。本量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.89～0.94之間，內(nèi)容效度為0.89，具有良好的信效度。

（4）腦卒中專門(mén)生活質(zhì)量量表（Stroke Speciality-Quality of Life，SS-QOL)：是由美國(guó)斯坦福大學(xué)教授Williams等人所編制，由北京天壇醫(yī)院王伊龍漢化，是用于測(cè)量缺血性腦卒中患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的綜合量表[59]。該量表共有12個(gè)維度，49個(gè)條目[60]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法，從完全是這樣（完全困難）到完全不是這樣（完全沒(méi)有困難），分別記為1～5分，分值越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好[62]。

1.2.2 資料收集方法

成立課題調(diào)查小組。包括碩士研究生2名，招募4社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需具有一年以上社區(qū)醫(yī)院工作經(jīng)歷，調(diào)查前對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。以社區(qū)為單位，采用面對(duì)面發(fā)放問(wèn)卷或微信填寫(xiě)問(wèn)卷兩種形式。收集問(wèn)卷時(shí)剔除填寫(xiě)不完整或者無(wú)法向患者復(fù)核的問(wèn)卷。問(wèn)卷原則上由患者自主完成，但對(duì)于有書(shū)寫(xiě)障礙或文化程度較低無(wú)法自行填寫(xiě)的患者，由研究者口述量表各條目及選項(xiàng)，輔助患者完成。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析

采用Epidata3.1進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入并核對(duì)。采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)、百分比描述一般資料，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述各量表總分及各維度得分；統(tǒng)計(jì)推斷主要采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)及多元線性回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感現(xiàn)狀及各維度得分

本調(diào)查中研究對(duì)象的疾病獲益感總得分為（52.19±18.705）分，處于中等偏下水平，各個(gè)維度實(shí)際得分情況見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感各維度得分情況（n=313）

2.2 社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感影響因素的單因素分析結(jié)果

根據(jù)單因分析結(jié)果可知，患者年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療支付方式、婚姻狀況、工作情況、BI指數(shù)等級(jí)、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、合并癥個(gè)數(shù)及不良生活習(xí)慣個(gè)數(shù)對(duì)患者的疾病獲益感水平起影響作用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)缺血性腦卒中患者一般資料及疾病獲益感影響因素的單因素分析（n=313）

2.3 社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感與社會(huì)支持、生活質(zhì)量的相關(guān)性

采用Pearson相關(guān)對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感各維度與社會(huì)支持和生活質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示疾病獲益感與社會(huì)支持、生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，具體r值詳見(jiàn)表3。

表3 社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感、社會(huì)支持及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（r值）

2.4 社區(qū)缺血性腦卒中患者疾病獲益感影響因素的多因素分析

以疾病獲益感總得分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。對(duì)無(wú)序多分類變量進(jìn)行啞變量賦值，賦值說(shuō)明詳見(jiàn)表4。

表4 無(wú)序多分類變量啞變量設(shè)置說(shuō)明表

依據(jù)表5回歸分析結(jié)果顯示，最終進(jìn)入方程的變量有文化程度、婚姻狀況、BI指數(shù)分級(jí)、病程、合并癥個(gè)數(shù)、不良生活習(xí)慣個(gè)數(shù)及社會(huì)支持總分。共同解釋方程的85.5%。模型檢驗(yàn)后F=41.843，P＜0.001。

表5 社區(qū)偏癱患者獲益感影響因素多元線性回歸（n=313）

3 討論

3.1 腦卒中肢體障礙患者疾病獲益感有待提升

獲益感是指人們從創(chuàng)傷、疾病等消極事件過(guò)程中逐漸形成認(rèn)知上的適應(yīng)，并獲得有益于生理、心理和社會(huì)上的行為。疾病獲益感可以幫助患者調(diào)節(jié)內(nèi)分泌與免疫功能，從而產(chǎn)生對(duì)軀體的正向感應(yīng)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示：腦卒中患者疾病獲益感處于中低度水平，腦卒中肢體障礙患者在個(gè)人成長(zhǎng)方面的獲益體驗(yàn)最低，在利他行為方面的獲益體驗(yàn)最高。與胡忠純等人[4]所調(diào)查的喉癌患者疾病獲益感水平相比，社區(qū)腦卒中的疾病獲益感水平更低；方惠等人[5]調(diào)查的妊娠期糖尿病患者干預(yù)前的疾病獲益感水平為（78.0±5.3），遠(yuǎn)高于腦卒中肢體活動(dòng)障礙患者疾病獲益感總得分?？赡苁且?yàn)樯鐓^(qū)腦卒中患者肢體功能出現(xiàn)障礙，康復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，更能體驗(yàn)到疾病帶來(lái)的痛苦和不便，且患者對(duì)于疾病認(rèn)知不足，對(duì)疾病的自我管理水平較低；多數(shù)患者認(rèn)為肢體障礙不可控制，缺乏對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)同感，更不能產(chǎn)生積極的心理體驗(yàn)。而患者在社區(qū)康復(fù)期間更愿意現(xiàn)身說(shuō)法，通過(guò)描述自身患病感受提高伴侶或親人疾病防范意識(shí)。由此說(shuō)明，目前對(duì)于社區(qū)肢體障礙患者的心理康復(fù)尚未形成行之有效的方案，需要根據(jù)理論研究結(jié)果進(jìn)一步探討實(shí)踐方法。

3.2 腦卒中肢體障礙患者疾病獲益感的多重影響因素

3.2.1 獲取伴侶支持，強(qiáng)化正向思維

本研究結(jié)果顯示，患者的疾病獲益感水平與社會(huì)支持得分呈正相關(guān)，且患者所領(lǐng)悟到的主觀社會(huì)支持越多，越能幫助患者積極應(yīng)對(duì)肢

體功能障礙。與陳霞[6]等人所研究的消化道早癌患者疾病獲益感結(jié)果一致。中國(guó)普遍以家庭為核心，當(dāng)家庭成員遭受意外事件后，其他成員愿意主動(dòng)承擔(dān)照顧責(zé)任，使患者獲得生活及情感方面的支持，激發(fā)其與疾病抗?fàn)幍男拍?。而在所有社?huì)支持中，伴侶支持能發(fā)揮其獨(dú)特作用。患者與伴侶之間擁有情感的維系，可以通過(guò)傾聽(tīng)與表達(dá)緩解患者的心理壓力?；颊吲c伴侶之間的可彼此影響、相互扶持，使情緒向正向發(fā)展，提供更加充分的物質(zhì)及精神的支持。當(dāng)然，其他社會(huì)支持也發(fā)揮著重要作用：社區(qū)家庭簽約服務(wù)和上門(mén)預(yù)診服務(wù)的開(kāi)展為肢體功能障礙患者長(zhǎng)期康復(fù)提供售后保障；公共環(huán)境和體育基礎(chǔ)設(shè)施的適老化改造也可以為患者提供更為便利的生活環(huán)境，能夠幫助患者重返社會(huì)。

3.2.2 延長(zhǎng)生命質(zhì)量，增進(jìn)益處感知

本研究結(jié)果表明，患者對(duì)疾病的益處感知越強(qiáng)烈，越有利于增進(jìn)其生命質(zhì)量。且患者的利他行為、靈性增長(zhǎng)的得分越高，生命質(zhì)量發(fā)展越好。錢(qián)學(xué)群學(xué)者對(duì)中晚期癌癥患者疾病獲益感的影響因素研究表明，健康行為維度與生命質(zhì)量的相關(guān)性較大，與本研究結(jié)果有些不一致[7]?？赡苁且?yàn)榘┌Y患者特殊的心理變化有關(guān)，中晚期癌癥的患者情緒波動(dòng)大，五個(gè)階段的心理演變較快，患者渴望通過(guò)糾正行為習(xí)慣延長(zhǎng)生命。腦卒中患者后期康復(fù)跟獲得穩(wěn)定的長(zhǎng)期照顧關(guān)系密切，因此患者會(huì)推己及人的關(guān)心親近人群是否可以規(guī)避患相同疾病的風(fēng)險(xiǎn)。生命質(zhì)量是一個(gè)兼具醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的綜合評(píng)價(jià)類概念，是個(gè)體在不同文化價(jià)值體系下，對(duì)其與周遭事物相關(guān)的生活狀態(tài)和社會(huì)地位的感知[8]。個(gè)體的生命質(zhì)量水平主要由身心健康、獨(dú)立性、日常活動(dòng)能力及健康的社會(huì)關(guān)系四個(gè)層面綜合反映。進(jìn)入21世紀(jì)以后，人們對(duì)于疾病恢復(fù)期的期待逐漸從“生存”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^(guò)上更優(yōu)質(zhì)的生活”[9]。對(duì)于病情較為穩(wěn)定、發(fā)病較為緩慢的社區(qū)腦卒中患者來(lái)說(shuō)，由于經(jīng)歷過(guò)發(fā)病期的不舒適感和擔(dān)心終身殘疾的疾病恐懼感，會(huì)使患者出現(xiàn)社交退縮、自卑、焦慮等負(fù)性情緒。因此，建議研究者在制定康復(fù)計(jì)劃時(shí)加強(qiáng)正念認(rèn)知療法或中醫(yī)情志療法，增強(qiáng)患者腦區(qū)的情緒調(diào)節(jié)，通過(guò)內(nèi)分泌的作用改變患者的認(rèn)知和情緒，促進(jìn)社會(huì)心理適應(yīng)能力，以提高生命質(zhì)量。

3.2.3 注重疾病教育，提升健康信念

本研究發(fā)現(xiàn)不良生活習(xí)慣是患者疾病獲益感的負(fù)向因素。且疾病復(fù)發(fā)次數(shù)多的患者對(duì)于疾病的接受度越低。該結(jié)果與孫彩云研究炎癥性腸病患者的獲益感結(jié)果一致[10]。對(duì)于慢性病的健康管理逐步呈現(xiàn)出從人群干預(yù)到精細(xì)化、個(gè)體化干預(yù)的演化規(guī)律。近年來(lái)，社區(qū)健康教育的受益人群也進(jìn)一步擴(kuò)大，不限制于患者和潛在的高危人群，而是以大樣本人群作為篩選基礎(chǔ)，逐步使健康普適化。而目前我國(guó)對(duì)于社區(qū)醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)和健康檔案缺乏管理與聯(lián)通，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)的健康信息已成為數(shù)據(jù)孤島，不利于高危人群的篩查和干預(yù)[11]。另外，各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心發(fā)展參差不齊，無(wú)法將精細(xì)化的健康管理普及到每個(gè)人群。因此，亟待聯(lián)合各方社會(huì)支持力量，幫助高危人群提高健康信念感，通過(guò)改變患者的不良生活習(xí)慣和錯(cuò)誤認(rèn)知完成初級(jí)疾病預(yù)防。例如部分研究表明“久坐行為”“低體力活動(dòng)”會(huì)提高高危人群心腦血管的患病率，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致初患腦卒中的人群出現(xiàn)卒中后抑郁、病恥感等負(fù)面心理狀態(tài)[12]。對(duì)于肢體障礙的患者來(lái)說(shuō)，久坐行為更容易誘發(fā)廢用綜合征，導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成。如果根據(jù)患者的日常習(xí)慣、身體狀況建立規(guī)律的運(yùn)動(dòng)處方，有利于幫助患者降低血脂水平，軟化血管，促進(jìn)堵塞循環(huán)的重新建立，進(jìn)而降低疾病的復(fù)發(fā)率。

3.2.4 積極治療并發(fā)癥，改善身體功能

本研究發(fā)現(xiàn)，患者身體機(jī)能越差、并發(fā)癥越多越無(wú)法引出獲益感等積極情緒。因此對(duì)于腦卒中肢體功能障礙的患者來(lái)說(shuō)改善身體殘損狀態(tài)，避免殘障，維護(hù)患者社交形象非常必要。卒中后留下的并發(fā)癥和后遺癥是臨床藥物無(wú)法治愈的，必須在國(guó)家所提倡的“大病在醫(yī)院，康復(fù)回歸社區(qū)”的醫(yī)療模式地指導(dǎo)下，堅(jiān)持長(zhǎng)期、有效、便捷地肢體功能鍛煉得以恢復(fù)。近年來(lái)，中醫(yī)康復(fù)理念逐步滲透于卒中后患者的后期治療中，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步：太極拳、八段錦等群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的養(yǎng)生操訓(xùn)練方法可有效改善患者調(diào)控肌肉肌群的能力，使患者慢慢脫離對(duì)照顧者的依賴；針刺治療可以幫助經(jīng)絡(luò)疏通，調(diào)節(jié)氣血和臟腑，防止痙攣和血栓的形成；中藥內(nèi)服藥物一定程度上修復(fù)損傷功能[13]。當(dāng)然，目前腦卒中患者還無(wú)法得到完全的康復(fù)，醫(yī)務(wù)人員需要廣泛總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，綜合運(yùn)用各種康復(fù)方法，盡可能的幫助患者降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕后遺癥帶來(lái)的痛苦。