瞿先國(guó)，陳浩，施煜禾，榮超，郭清，高越

1.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.復(fù)旦大學(xué)，上海200433；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《預(yù)防自殺——一項(xiàng)全球要?jiǎng)?wù)》，在報(bào)告中指出全球每年死于自殺的約有80萬(wàn)人，每隔40秒就有一個(gè)人自殺死亡，預(yù)防自殺應(yīng)成為全球健康的重要事務(wù)[1]。在健康和心理學(xué)研究中，自殺意念是自殺行為研究的重要主題，也是在WHO自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。自殺意念(suicide ideation)是自殺行為的前奏，是指“有了明確的傷害自己的意愿，但沒有形成自殺的計(jì)劃，沒有行動(dòng)準(zhǔn)備，更沒有實(shí)際的傷害自己的行動(dòng)”[2]。

由于老年人居住分散，對(duì)自殺的話題非常忌諱和敏感，因此老年人的自殺意念往往容易被忽視。但實(shí)際上隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的自殺意念逐漸增高，自殺相關(guān)行為的發(fā)生率也會(huì)有所增加[3-4]：研究顯示我國(guó)老年人群中自殺意念發(fā)生率約11.5%(95%CI：8.3%～14.8%)[5]。從數(shù)量上看，截至2020年底，我國(guó)60歲及以上老年人口約2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%；65歲及以上人口約1.91億，占總?cè)丝诘?3.50%；遠(yuǎn)高于國(guó)際通用的10%的老齡化標(biāo)準(zhǔn)[6]。預(yù)計(jì)到2050年，≥60歲老年人口總數(shù)將達(dá)到4.3億，≥65歲老年人口總數(shù)將達(dá)到3.2億。盡管如此，我國(guó)對(duì)老年人自殺意念的研究卻相對(duì)較少，因此加強(qiáng)我國(guó)老年人自殺意念問題的研究，對(duì)預(yù)防老年人自殺、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化具有極其重要的意義。目前，已有研究者從心理健康、人口學(xué)特征和生活方面幾個(gè)角度對(duì)自殺意念的影響因素進(jìn)行了研究，得出的結(jié)論各不相同。本文將利用Meta分析，比較影響因素的相對(duì)危險(xiǎn)度，以期探尋降低自殺意念的針對(duì)性方法，為制定老年人的自殺干預(yù)策略提供可行思路。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 研究類型：國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的現(xiàn)場(chǎng)流行病調(diào)查；② 研究對(duì)象：老年人(年齡大于60歲)；③ 結(jié)局指標(biāo)：明確用自殺意念自評(píng)量表(Self-rating Idea of Suicide Scale)評(píng)估老年自殺意念傾向。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 未采用定量分析；② 不符合納入條件

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：“老年人”和“自殺意念”，采取主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式，查找自殺意念影響因素相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.3軟件進(jìn)行分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%置信區(qū)間(CI)。運(yùn)用卡方分析(χ2檢驗(yàn))對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%)，則運(yùn)用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;反之，則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用倒漏斗圖來(lái)評(píng)估納入研究文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

通過檢索，初步可納入的文獻(xiàn)有55篇。通過閱讀題目和摘要后，得到23篇。閱讀全文后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除最后得到13篇[7-19]。排除研究對(duì)象不符合9篇，主題不符合22篇，定性研究11篇。

2.2 抑郁影響分析

共有12篇文獻(xiàn)報(bào)告了老年人抑郁情況，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，I2=90%，結(jié)果顯示存在組間異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=14.07，95%CI(8.96，22.11，P<0.0001]，表明抑郁是自殺意念的危險(xiǎn)因素，抑郁組是非抑郁組發(fā)生自殺意念的14.07倍。見圖1。

2.3 慢病影響分析

共有6篇文獻(xiàn)報(bào)告慢病罹患情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.33，I2=14%，結(jié)果顯示未見組間異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.13，95%CI(1.85，2.44)，P<0.001]，表明慢病是自殺意念的危險(xiǎn)因素，是未患慢病組發(fā)生自殺意念的2.13倍。見圖2。

2.4 經(jīng)濟(jì)條件

共有7篇文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)濟(jì)情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.23，I2=85%，結(jié)果顯示存在組間異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.17，95%CI(1.42，3.30)，P<0.0001]，表明經(jīng)濟(jì)困難是自殺意念的危險(xiǎn)因素，是經(jīng)濟(jì)良好組發(fā)生自殺意念的2.17倍。見圖3。

2.5 獨(dú)居

共有5篇文獻(xiàn)報(bào)告居住情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.19，I2=35%，結(jié)果顯示未見組間異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.44，95%CI(1.22，1.71)，P<0.001]，表明獨(dú)居是自殺意念的危險(xiǎn)因素，獨(dú)居組是共同生活組發(fā)生自殺意念的1.44倍。見圖4。

圖1 抑郁組與非抑郁組自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

圖2 患有慢病組與未患慢病組自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

圖3 經(jīng)濟(jì)困難組與經(jīng)濟(jì)良好組自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

圖4 獨(dú)居組與共同生活組自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

2.6 婚姻

共有8篇文獻(xiàn)報(bào)告婚姻情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.03，I2=50%，結(jié)果顯示存在組間異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.49，95%CI(1.23，1.81)，P<0.001]，表明無(wú)穩(wěn)定婚姻是自殺意念的危險(xiǎn)因素，是穩(wěn)定婚姻組發(fā)生自殺意念的1.49倍。見圖5。

2.7 文化程度

共有6篇文獻(xiàn)報(bào)告文化程度。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.002，I2=73%，結(jié)果顯示存在組間異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.85，95%CI(1.25，2.73)，P<0.001]，表明文化程度低是自殺意念的危險(xiǎn)因素，是文化程度高組發(fā)生自殺意念的1.85倍。見圖6。

2.8 飲酒狀況

共有3篇文獻(xiàn)報(bào)告飲酒情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.64，I2=0%，結(jié)果顯示未見組間異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.94，95%CI(0.45，1.97)，P=0.87]，表明問題飲酒行為與自殺意念無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。見圖7。

2.9 日?；顒?dòng)能力

共有4篇文獻(xiàn)報(bào)告日常生活能力。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，I2=96%，結(jié)果顯示未見組間異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間自殺意念發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.76，95%CI(2.33，3.27)，P<0.001]，表明日?；顒?dòng)能力下降是自殺意念的危險(xiǎn)因素，是日?；顒?dòng)能力正常組發(fā)生自殺意念的2.76倍。見圖8。

圖5 無(wú)穩(wěn)定婚姻組與穩(wěn)定婚姻組自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

圖6 文化程度與自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

圖7 飲酒狀況與自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

圖8 日?；顒?dòng)能力與自殺意念風(fēng)險(xiǎn)比較森林圖

2.10 發(fā)表偏移分析

以抑郁對(duì)自殺意念的影響為主要指標(biāo)繪制漏斗圖(見圖9)，結(jié)果顯示倒漏斗圖存在不對(duì)稱性，提示納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。但考慮該領(lǐng)域研究目前仍然較少，故依然存在參考價(jià)值。

圖9 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

自殺意念是反映自殺意愿的重要指標(biāo)，因此如何降低自殺意念的發(fā)生率是研究預(yù)防自殺的重要課題。

本文分析結(jié)果顯示，抑郁[OR=14.07，95%CI(8.96，22.11)]、慢性病[OR=2.13，95%CI(1.85，2.44)]、經(jīng)濟(jì)困難[OR=2.17，95%CI(1.42，3.30)]、獨(dú)居[OR=1.44，95%CI(1.22，1.71)]、婚姻不穩(wěn)定[OR=1.49，95%CI(1.23，1.81)]、文化程度低[OR=1.85，95%CI(1.25，2.73)]、日常活動(dòng)能力下降[OR=2.76，95%CI(2.33，3.27)]是老年人自殺意念的重要危險(xiǎn)因素。

近年來(lái)，對(duì)于自殺意念的精神衛(wèi)生問題研究也逐漸增多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁可能是導(dǎo)致自殺意念的關(guān)鍵因素[20]。Yen認(rèn)為，老年人抑郁癥狀與其自身很多因素呈現(xiàn)相關(guān)性，諸如性別、學(xué)歷、婚姻狀況、生活現(xiàn)狀以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等[21]，不排除本研究其余人口學(xué)特征的因素實(shí)際為影響自殺意念的偽變量，即人口學(xué)特征促使抑郁進(jìn)而影響老年人使其產(chǎn)生自殺意念。多研究表明長(zhǎng)期患有多種疾病的老年人身心遭受打擊更嚴(yán)重，容易滋生輕生的念頭[22]。另有其他研究表明，經(jīng)濟(jì)來(lái)源少和經(jīng)濟(jì)困難的中國(guó)農(nóng)村老年人更易產(chǎn)生厭世情緒，進(jìn)而產(chǎn)生自殺意念[23-24]。宋劍鋒等人的研究表明，在配偶去世1年內(nèi)，其自殺發(fā)生的概率相對(duì)較高；其中，失去配偶對(duì)男性的危害程度要高于女性[25]。孤獨(dú)是老年人普遍的心理現(xiàn)象，若長(zhǎng)期處于獨(dú)處的空間，會(huì)產(chǎn)生消極情緒，誘發(fā)心理疾病，降低生命質(zhì)量，從而導(dǎo)致自殺意念的危險(xiǎn)性增加[26]。文化程度和日常生活能力也對(duì)自殺意念有一定影響。不少研究表明，文化程度的低下和生活能力低的老人有著更大的心理壓力和孤獨(dú)感，進(jìn)而產(chǎn)生自殺意念，促使自殺的發(fā)生[18]。

由于本研究檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有限，總體報(bào)告文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此對(duì)自殺意念的分析總結(jié)不可能囊括目前所有因素。除此，飲酒等行為同樣也被報(bào)道與自殺意念發(fā)生率有關(guān)[11]。

綜上所述，老年人抑郁、患有慢性病、經(jīng)濟(jì)條件困難、獨(dú)居、無(wú)穩(wěn)定的婚姻、文化程度低下、日?；顒?dòng)能力下降是老年人自殺意念的危險(xiǎn)因素。這在患有抑郁癥的老年人群表現(xiàn)的更加明顯，相對(duì)于沒有抑郁癥狀的老年人來(lái)說，其自殺風(fēng)險(xiǎn)增加了15倍。因此，向社區(qū)醫(yī)生或心理咨詢師尋求治療以緩解抑郁是預(yù)防自殺抑郁形成的重要方式之一，尤其對(duì)患有慢病的老年人重點(diǎn)心理干預(yù)。除此之外，政府和社會(huì)應(yīng)當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)困難、獨(dú)居或者沒有穩(wěn)定婚姻的老年人和家庭給予關(guān)愛和支持，結(jié)合社區(qū)開展興趣班等來(lái)提高老人的文化水平和學(xué)習(xí)能力，并對(duì)生活起居困難的老人給予社會(huì)支持和幫助。

利益沖突無(wú)