蔣帥

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省醫(yī)院管理研究院，河南 鄭州 450052

深化醫(yī)療服務(wù)價格改革是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。2021年，國家醫(yī)療保障局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，指出探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格機制。醫(yī)療服務(wù)項目成本是確定醫(yī)療服務(wù)價格的經(jīng)濟底線和基本依據(jù)[1]，其中直接成本中的人力成本是醫(yī)療服務(wù)項目的主要構(gòu)成要素[2-3]。在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值方面，如何利用醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度尚未形成共識，缺少有效的醫(yī)療服務(wù)成本計算預(yù)測模型[4]，直接影響著醫(yī)療服務(wù)項目的人力成本測算。本研究重點探索基于項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度來建立醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值測算模式，為推進公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革提供參考依據(jù)。

1 醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度基本內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)項目是醫(yī)療服務(wù)價格形成的重要基礎(chǔ)，反映了醫(yī)療服務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和患者健康收益價值[5-6]。根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)工作手冊》(簡稱《工作手冊》)，醫(yī)療服務(wù)項目分為綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、輔助操作類、中醫(yī)類等6個類別11個章節(jié)的9 360個終極項目，且每個項目由基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等11要素構(gòu)成。其中，基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度綜合反映醫(yī)療服務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值[7]。技術(shù)難度是指醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜程度以及醫(yī)務(wù)人員實施該項目的困難程度等，而風(fēng)險程度是醫(yī)務(wù)人員實施醫(yī)療服務(wù)診療過程中，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不利后果或者并發(fā)癥的可能程度；項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度在內(nèi)科、外科和醫(yī)技等三大系統(tǒng)內(nèi)部達到平衡[8-10]，但在不同醫(yī)療服務(wù)項目間還未統(tǒng)一，需要進一步優(yōu)化技術(shù)難度和風(fēng)險程度應(yīng)用模式。

2 醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度風(fēng)險程度要素的應(yīng)用

醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度及風(fēng)險程度系數(shù)衡量尚未形成統(tǒng)一計量標準[11]。文獻綜述分析發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者提出的技術(shù)難度和風(fēng)險程度應(yīng)用模式不同(表1)。一是項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度分值經(jīng)處理后相乘。鄒俐愛等[12]將技術(shù)難度和風(fēng)險程度分值÷100后，去調(diào)節(jié)項目所需不同職稱醫(yī)師成本差值，而蔣帥[13]提出技術(shù)難度和風(fēng)險程度應(yīng)直接調(diào)節(jié)人力成本，而非調(diào)節(jié)其成本差值；金春林等[14]預(yù)設(shè)基線項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度，其他項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度與其相比后，再將比值賦一個權(quán)重；二是項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度轉(zhuǎn)換為成本值。魯獻忠等[15]將項目基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度等三要素設(shè)定權(quán)重范圍，進而測算出該三要素的相應(yīng)成本值，然后將其相加獲得人力成本；三是項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度擬合為某一指數(shù)。李利平等[16]依托原有技術(shù)難度和風(fēng)險程度，通過專家對技術(shù)難度和風(fēng)險程度賦權(quán)重，擬合出醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)指數(shù)?？傊?，不同學(xué)者對技術(shù)難度和風(fēng)險程度應(yīng)用思路不一致，尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)難度和風(fēng)險程度在項目成本測算中的應(yīng)用模式。

3 醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度應(yīng)用模式探索

本研究從醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度內(nèi)涵出發(fā)，合理確定技術(shù)難度和風(fēng)險程度相應(yīng)系數(shù)。主要依托河南省衛(wèi)生健康委聯(lián)合省醫(yī)療保障局共同推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案工作組，做深入的理論探索，并得到該領(lǐng)域?qū)＜艺J可。具體做法：

一是召開專家座談會，選定同一系統(tǒng)、同一專業(yè)內(nèi)的基準參考醫(yī)療服務(wù)項目。

二是設(shè)定某基準參考項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度值分別為j0和f0，其分值均為1～100；擬測算樣本醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度分別為j1和f1。

三是由工作專家組成員對同一系統(tǒng)、同一專業(yè)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度系數(shù)打分賦予權(quán)重，不妨設(shè)該基準參考項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度的權(quán)重分別為α0和β0，且α0+β0=1；某待測樣本醫(yī)療服務(wù)項目的權(quán)重分別為α1和β1，且α1+β1=1。

表1 不同學(xué)者對技術(shù)難度和風(fēng)險程度使用模式

四是根據(jù)文獻分析和臨床實際應(yīng)用情況，認為應(yīng)調(diào)高技術(shù)難度和調(diào)低風(fēng)險程度的權(quán)重[17]，且有研究認為風(fēng)險難度權(quán)重為1～7%[14]。

4 實證模擬分析

本研究選取普通門診診察費(AAAA0001)作為基準項目。普通門診診察費(AAAA0001)作為基準項目，對主任醫(yī)師門診診察費(AAAA0003)、院內(nèi)中醫(yī)辨證論治會診(AADM0001)、圍產(chǎn)期健康咨詢指導(dǎo)(AAEB0001)等樣本項目為擬測算項目。具體步驟如下：

一是根據(jù)《工作手冊》內(nèi)容，查詢獲得樣本醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度值，如表2所示。

二是以河南省管8家公立醫(yī)院為樣本，每家醫(yī)院選定1～2名河南省醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案工作組專家成員，對在系統(tǒng)內(nèi)一般醫(yī)療服務(wù)類的樣本醫(yī)療服務(wù)項目進行技術(shù)難度和風(fēng)險程度權(quán)重進行獨立評分，取其平均值作為項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度綜合權(quán)重值，然后匯總后開展專家座談會，對部分權(quán)重進行討論以達成共識(表2)。

表2 樣本醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度值及其權(quán)重和調(diào)節(jié)系數(shù)情況

三是根據(jù)擬提出的醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度應(yīng)用模式，獲得醫(yī)療服務(wù)項目基本人力標準成本(C0)被技術(shù)難度和風(fēng)險程度調(diào)節(jié)結(jié)果(表2)，其中普通門診診察費(AAAA0001)的基準調(diào)節(jié)系數(shù)為1.00，其擬測算項目系數(shù)計算過程如下：

四是通過項目專家組測算的普通門診診察費基本人力標準成本(C0)為2.824元/分鐘。同時，查詢《工作手冊》獲得樣本項目的基本人力消耗及耗時。其中，普通門診診察費(AAAA0001)和主任醫(yī)師門診診察費(AAAA0003)均消耗醫(yī)生1名和耗時20分鐘，院內(nèi)中醫(yī)辨證論治會診(AADM0001)消耗醫(yī)生1名和耗時45分鐘，圍產(chǎn)期健康咨詢指導(dǎo)(AAEB0001)消耗醫(yī)生1名和耗時30分鐘。

五是測算某醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值成本。

①普通門診診察費：2.824×1.00×1×20=56.48(元)；②主任醫(yī)師門診診察費：2.824×1.13×1×20=63.82(元)；③院內(nèi)中醫(yī)辨證論治會診：2.824×1.68×1×45=213.49(元)；④圍產(chǎn)期健康咨詢指導(dǎo)：2.824×0.11×1×30=9.32(元)。

實際上，技術(shù)難度和風(fēng)險程度處理思路直接影響人力成本測算結(jié)果。該研究采用技術(shù)難度與風(fēng)險程度的“乘法模式”，其成本測算結(jié)果均高于《河南省醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2020版)》中的現(xiàn)行價格(如普通門診診察費現(xiàn)行價格2.00元，圍產(chǎn)期健康咨詢指導(dǎo)現(xiàn)行價格5.00元)。原則上，樣本醫(yī)療服務(wù)項目價格應(yīng)不低于測算的成本，但各地會根據(jù)實際情況和其他地區(qū)價格，通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院等級、所屬區(qū)域行政等級(如省、市、縣級)等因素對測算價格進行調(diào)整，以獲得符合地區(qū)實際的醫(yī)療服務(wù)項目價格。

5 小結(jié)

醫(yī)療服務(wù)價格改革對提升人員技術(shù)勞務(wù)價值和理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系發(fā)揮重要作用[18-19],其中人力技術(shù)勞務(wù)價值標準成本測算是醫(yī)療服務(wù)價格改革的關(guān)鍵內(nèi)容。在人力成本測算中，為更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)項目的基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度等要素。本研究結(jié)合現(xiàn)有文獻研究資料和歸納演繹，理論探索構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度的應(yīng)用模式，重點考慮領(lǐng)域公立醫(yī)院臨床專家意見，獲得技術(shù)難度和風(fēng)險程度的調(diào)節(jié)系數(shù)，并根據(jù)河南省管樣本醫(yī)院的實測基本人力標準成本，進行實證模擬分析。

利益沖突無