黃晨，梁顯泉，2

1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴州，貴陽 550025；2.貴陽市衛(wèi)生健康局，貴州，貴陽 550081

“十四五”時期是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的發(fā)力期，全面推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)是實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要一環(huán)。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)著為農(nóng)村居民提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等功能為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)，是滿足農(nóng)村居民基本健康需求、助推健康鄉(xiāng)村建設(shè)良好實施的根本保障[1]。近年來，隨著醫(yī)改的全面深化和健康扶貧工作的持續(xù)推進(jìn)，貴陽市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到一定發(fā)展[2]，然而機遇與挑戰(zhàn)并存，貴陽市經(jīng)濟(jì)發(fā)展與城鎮(zhèn)化水平相對滯后，農(nóng)村基層仍面臨衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)不均等問題，優(yōu)質(zhì)資源集中于城市大醫(yī)院，薄弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力難以承載龐大的農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，分級診療機制運行受阻，農(nóng)村基層健康“守門人”作用難見成效[3]。因此，本文運用熵權(quán)-TOPSIS法對2020年貴陽市相關(guān)衛(wèi)生指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過客觀、科學(xué)的評價方法對貴陽市各區(qū)(市/縣)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行綜合評價，為進(jìn)一步優(yōu)化貴陽市農(nóng)村衛(wèi)生資源配置、提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提供建議與參考，實現(xiàn)農(nóng)村基層衛(wèi)生健康事業(yè)均衡發(fā)展，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略在貴陽市穩(wěn)步實施提供健康的人力資源和堅實的醫(yī)療保障，充分發(fā)揮最廣泛而深厚的基層力量。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文原始數(shù)據(jù)來源于《貴陽統(tǒng)計年鑒-2021》以及2020年貴陽市各區(qū)(市/縣)的衛(wèi)生統(tǒng)計年報。研究對象為貴陽市6區(qū)3縣1市的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標(biāo)構(gòu)建 首先，根據(jù)綜合評價指標(biāo)體系設(shè)計原則中的目的性、可操作性和科學(xué)性等原則[4]，從醫(yī)療衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益3個維度的10個指標(biāo)對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行評價(見表1)。其次，根據(jù)2020年貴陽市各區(qū)(市/縣)生產(chǎn)總值統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平由高至低將10個區(qū)(市/縣)劃分為一類地區(qū)(南明區(qū)和云巖區(qū))、二類地區(qū)(觀山湖區(qū)和花溪區(qū))、三類地區(qū)(清鎮(zhèn)市、開陽縣和白云區(qū))和四類地區(qū)(修文縣、烏當(dāng)區(qū)和息烽縣)。

表1 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力評價指標(biāo)體系構(gòu)建

1.2.2 評價方法 首先運用熵權(quán)法確定指標(biāo)的權(quán)重，其次運用TOPSIS法進(jìn)行綜合評價，最后根據(jù)評價結(jié)果結(jié)合GeoDa軟件探討服務(wù)能力差異情況。具體步驟如下：

(7)根據(jù)綜合評價結(jié)果結(jié)合GeoDa軟件，繪制各評價對象的服務(wù)能力空間差異圖，以便更為直觀地展現(xiàn)服務(wù)能力差異情況。

2 結(jié)果

2.1 熵權(quán)法指標(biāo)加權(quán)結(jié)果

對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，利用熵權(quán)法計算出農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力評價指標(biāo)的熵值Ej和權(quán)重Wj(見表2)。將歸一化矩陣與各項指標(biāo)權(quán)重相乘，得到加權(quán)決策矩陣Z(見表3)。通過各指標(biāo)權(quán)重的比較，可以得知，農(nóng)村基層醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)入院人數(shù)權(quán)重最大，為0.130 0，表明該指標(biāo)的變異程度最大，每萬農(nóng)村人口擁有農(nóng)村基層萬元以上設(shè)備數(shù)權(quán)重最小，為 0.075 2，表明該指標(biāo)的變異程度最小。但各評價指標(biāo)的權(quán)重差距較小，說明權(quán)重小的指標(biāo)同樣對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力有著重要的影響。

2.2 TOPSIS法排序結(jié)果

結(jié)合指標(biāo)權(quán)重運用TOPSIS法計算各地區(qū)與正理想解的相對貼進(jìn)度Ci，得到各地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力排名(見表4)。在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源維度上，排名前3名的地區(qū)為息烽縣、開陽縣和修文縣，排名后3名的地區(qū)為南明區(qū)、烏當(dāng)區(qū)和花溪區(qū)；在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施維度上，排名前3名的地區(qū)為開陽縣、息烽縣和清鎮(zhèn)市，排名后3名的地區(qū)為南明區(qū)、白云區(qū)和花溪區(qū)；在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益維度上，排名前3名的地區(qū)為修文縣、觀山湖區(qū)和清鎮(zhèn)市，排名后3名的地區(qū)為白云區(qū)、烏當(dāng)區(qū)和花溪區(qū)；總體來看，在綜合服務(wù)能力上，排名前3名的地區(qū)為修文縣、開陽縣和觀山湖區(qū)，排名后3名的地區(qū)為烏當(dāng)區(qū)、花溪區(qū)和白云區(qū)。

表3 各評價指標(biāo)的加權(quán)決策矩陣

表4 各地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力排名情況

2.3 空間差異圖繪制

根據(jù)TOPSIS法排序結(jié)果，利用GeoDa軟件繪制貴陽市10個區(qū)(市/縣)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力空間差異圖(見圖1～圖4)。從醫(yī)療衛(wèi)生人力資源情況(圖1)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施情況(圖2)可以看出，三類、四類地區(qū)服務(wù)能力總體高于一類、二類地區(qū)，貴陽以北地區(qū)總體高于貴陽以南地區(qū)。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益情況(圖3)可以看出，同一類別地區(qū)之間的差異較大。從綜合服務(wù)能力情況(圖4)可以看出，三類、四類地區(qū)服務(wù)能力總體高于一類、二類地區(qū)，但二類地區(qū)觀山湖區(qū)綜合服務(wù)能力較高，四類地區(qū)烏當(dāng)區(qū)綜合服務(wù)能力較低；貴陽西北方向地區(qū)綜合服務(wù)能力總體高于貴陽東南方向地區(qū)。

圖1 貴陽市各地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源情況

圖2 貴陽市各地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)設(shè)施情況

圖3 貴陽市各地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)效益情況

3 討論

3.1 貴陽市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力存在區(qū)域間差異

>根據(jù)TOPSIS法排序結(jié)果結(jié)合GeoDa軟件繪制的空間差異圖可以得知，除醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益維度外，三類、四類地區(qū)在其他維度和綜合服務(wù)能力上總體高于一類、二類地區(qū)，貴陽以北地區(qū)總體高于貴陽以南地區(qū)，區(qū)域間存在明顯差異。一、二類地區(qū)總體位于貴陽以南，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況優(yōu)于三類、四類地區(qū)，但其農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力卻不及三類、四類地區(qū)。由此可知，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不存在一致性，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)反而服務(wù)能力較弱。究其原因可能與關(guān)注度、綜合醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r有關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度更高的地區(qū)由于城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快和農(nóng)村人口減少，可能會降低對農(nóng)村區(qū)域的關(guān)注度和資源投入力度；此外，大型綜合醫(yī)療機構(gòu)多匯集于較發(fā)達(dá)地區(qū)，其輻射范圍更廣，對基層衛(wèi)生人才的虹吸力度更強，從而造成農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源短缺[7]。一類、二類地區(qū)農(nóng)村常住人口占比雖有所下降，但數(shù)量仍十分龐大，其日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求無法得到就近、及時、有效地滿足，基于自由選擇權(quán)，農(nóng)村基層病源聚集于醫(yī)療技術(shù)水平更高的大型綜合醫(yī)院[3]，致使看病貴、看病難進(jìn)一步加劇。

圖4 貴陽市各地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務(wù)能力情況

3.2 各維度醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)展不同步

據(jù)結(jié)果顯示，貴陽市10個地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各維度服務(wù)能力呈現(xiàn)以下三個層次：第一個層次為云巖區(qū)、花溪區(qū)和烏當(dāng)區(qū)，各維度能力發(fā)展相對均衡；第二個層次為南明區(qū)、觀山湖區(qū)和修文縣，服務(wù)效益維度較其他維度相對較好；第三個層次為清鎮(zhèn)市、開陽縣、白云區(qū)和息烽縣，存在某一維度相對較差的情況，尤其在服務(wù)效益維度上能力欠佳。以上情況表明，貴陽市大部分農(nóng)村基層地區(qū)各維度能力發(fā)展存在不均衡的現(xiàn)象。第二層次地區(qū)服務(wù)效益排名較高意味著其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量較多，農(nóng)村居民的就醫(yī)需求更盛，而有限的人力和物力資源難以滿足村民巨大而持續(xù)的就診需求。第三層次地區(qū)大多在服務(wù)效益維度上略遜一籌，其衛(wèi)生人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施配置未充分兼顧農(nóng)村基層群眾的居住變化和異質(zhì)性需求[8]，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給未與當(dāng)?shù)胤?wù)需求相匹配，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源空置、浪費現(xiàn)象發(fā)生。各維度能力發(fā)展不同步主要是由于政府衛(wèi)生投入缺乏科學(xué)性與整體性評估，忽略了針對醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和服務(wù)產(chǎn)出效率的監(jiān)督與評價，導(dǎo)致各維度醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)展失衡。

4 建議

4.1 科學(xué)評估建機制，精準(zhǔn)施策助力服務(wù)能力均衡發(fā)展

對貴陽市各地區(qū)能力差異、各維度能力發(fā)展進(jìn)行整體統(tǒng)籌規(guī)劃與宏觀調(diào)控，科學(xué)合理地制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與資源配置決策[9]，助推各地區(qū)各維度農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力均衡性發(fā)展。從地區(qū)角度看，經(jīng)濟(jì)水平良好而農(nóng)村基層機構(gòu)發(fā)展受阻的一類、二類地區(qū)，需要加強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重視，平衡綜合醫(yī)院和基層機構(gòu)之間的關(guān)系；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的三類、四類地區(qū)因城鎮(zhèn)化水平、交通等條件發(fā)展欠佳，農(nóng)村居民更傾向于在便宜、可及的基層機構(gòu)就診，則需要強化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源配置，持續(xù)發(fā)揮基層優(yōu)勢。從能力評價維度來看，要關(guān)注各個維度指標(biāo)發(fā)展情況與變化趨勢并及時做出動態(tài)調(diào)整，重點考慮資源投入與效益產(chǎn)出之間的匹配度。一方面，通過專家實地調(diào)研，結(jié)合當(dāng)?shù)胤?wù)人口基數(shù)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人群健康狀況等基本情況，緊扣農(nóng)村群眾實際需求，因地施策，建立適宜、科學(xué)的衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，將事前經(jīng)濟(jì)評估與事后績效評價納入農(nóng)村基層衛(wèi)生管理決策系統(tǒng)，提升衛(wèi)生服務(wù)部門決策者經(jīng)濟(jì)評估的能力和技能[10]，建立健全農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和效益產(chǎn)出的監(jiān)督與評價機制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給，避免造成資源供給與群眾需求的失衡[11]，充分保障農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力精準(zhǔn)化提升。

4.2 內(nèi)外合力補短板，有效推進(jìn)農(nóng)村基層首診秩序運行

為解決目前貴陽市農(nóng)村居民面臨的“看病遠(yuǎn)，看病貴，看病難”問題，改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)效益，推動農(nóng)村基層首診秩序有效運行，堅決貫徹“以基層為重點”的衛(wèi)生與健康工作方針，需要內(nèi)外聯(lián)動，形成合力。外部而言，要充分釋放分級診療優(yōu)勢，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與市縣級綜合醫(yī)院的縱向合作交流，全面深入推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)[12]，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共享；發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用，通過提高基層醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)保報銷比例，加強農(nóng)村患者基層首診意愿，通過改革醫(yī)保支付方式，持續(xù)探索總額預(yù)付、打包付費的辦法，提升綜合醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診動力[13]。內(nèi)部而言，提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身技術(shù)服務(wù)能力是吸引居民首選基層就診的前提，人才是基層發(fā)展的根本動力，首先要穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，明確動態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補償標(biāo)準(zhǔn)，完善村醫(yī)養(yǎng)老政策；其次要落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員考核與激勵機制，定期進(jìn)行績效考核，突出醫(yī)務(wù)人員能力、工作難度、工作成效等指標(biāo)，將績效考核結(jié)果與職務(wù)晉升、工資待遇掛鉤；再次要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，提升其對農(nóng)村多發(fā)病、常見病的診療能力[14]；最后要充實農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍，可通過政府購買服務(wù)、簡化招考程序、降低職稱評審條件等方式吸引優(yōu)質(zhì)人才流向基層。

利益沖突無