劉業(yè)帥，張為*，范慧婕，傅應昌，賴逸貴，李孔正，莫素瑩，楊芳華

（1.陽江市人民醫(yī)院治未病科，廣東 陽江 529500；2.陽江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科，廣東 陽江 529500）

0 引言

中風是臨床常見的腦血管疾病，據(jù)統(tǒng)計在我國年均發(fā)病率高達200萬，并呈逐年增長趨勢，中風后肢體功能障礙的發(fā)生率最高，居所有疾病第一位[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步，本病的生存率大大提高，但仍有超過50%的患者遺留不同程度的肢體功能障礙，其中，偏癱后肩痛的發(fā)生率高達70%，嚴重影響其生活質(zhì)量，加重醫(yī)療負擔[3-4]。中風后肩痛以患側肩部疼痛，活動障礙，久則可影響患側上肢血供出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至局部出現(xiàn)攣縮畸形，對偏癱肢體的康復造成不利影響的同時，也給患者帶來痛苦。目前治療本病有中醫(yī)藥治療、物理療法、紅外線照射、神經(jīng)阻滯治療、手術分離治療、現(xiàn)代康復治療等，臨床治療手段繁多、療效不一，缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案。有研究顯示，采用針對性地康復護理，可以有效提高患者依從性，增強患者對疾病的認識和治療的積極性，促進肢體功能恢復[5-6]。對我院中醫(yī)腦病科住院的64例中風后遺癥偏癱肩痛患者運用中藥熏蒸聯(lián)合關節(jié)松動康復護理，療效較好，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年12月陽江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科住院的中風患者64例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各32例。其中，治療組男性17例，女性15例，年齡為45～74歲，平均（67.58±6.98）歲，平均病程（8.34±2.95）月；對照組男性18例，女性14例，年齡為45～75歲，平均（66.96±6.77）歲，平均病程（8.12±3.06）月。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

中風診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點》[7]。中風后遺癥肩痛診斷標準參照《腦卒中的康復評定和治療》[8]，發(fā)生在腦血管疾病后的1～3個月內(nèi)的單側肩痛，活動障礙，皮溫升高，潮紅，手指屈曲受限，除外局部外傷、感染、周圍血管疾病等其他原因所致的肩痛。

1.3 納入標準

1）符合上述診斷標準的首次中風患者；2）年齡在45～75歲之間；3）單側肢體偏癱，偏癱側有肩痛、活動受限；4）病程大于6月，小于2年。

1.4 排除標準

1）肩周炎、肩關節(jié)骨折等其他原因所致肩痛者；2）有多次中風病史者；3）合并嚴重的肝腎、心肺功能、血液系統(tǒng)疾病者；4）合并精神疾患等不能配合者。

2 治療方法

兩組患者均給予調(diào)脂、降壓、抗血小板聚集等一般治療。對照組：給予中藥熏蒸患側肩關節(jié)，患者取患側臥位，患側肩關節(jié)暴露，中藥組方：丹參15g、赤芍10g、川芎10g、黃芪30g、當歸15g、地龍10g、陳皮10g、半夏10g、膽南星10g、甘草6g，水煎至1000mL，將藥液加入中藥熏蒸床（廠家：大連麥迪科技開發(fā)有限公司，設備型號：MD-99C）熏蒸患側肩關節(jié)，1次/日，30min/次，連續(xù)治療4周。治療組：在對照組的基礎上，加用關節(jié)松動康復護理，康復護理前，操作者告知患者康復護理的目的和注意事項，患者取健側臥位，采用Maitland分級法，常規(guī)使用1～2級手法，先對患肩行小范圍規(guī)律來回松動，之后適當加大松動范圍，以不觸及關節(jié)初始及末端為度。合并粘連或攣縮處，使用 3～4 級手法，對肩鎖、胸鎖、盂肱關節(jié)，依次進行向前滑動、上下前后滑動、尾端頭端分離，及長軸牽引等松動手法，每次維持5s，重復5次，以緩解關節(jié)局部癥狀，關節(jié)松動護理1次/日，30min/次，連續(xù)治療4周。

3 觀察療效指標

3.1 觀察指標

采用VAS疼痛評估法對兩組患者治療前后肩關節(jié)疼痛進行評分，0-10分，分數(shù)越高疼痛程度越重；肩關節(jié)功能采用肩關節(jié)活動度（ROM）評價，測量方法參照《中西醫(yī)結合康復學》[9]中測量標準，總計25分，積分越高活動度越好。

3.2 療效判定

療效標準[10]，治愈：肩痛癥狀消失，無活動受限；有效：肩痛明顯緩解，活動稍受限；無效: 肩痛、活動度無緩解。

3.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 24.0軟件分析。計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 療效比較

治療4周后，治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

4.2 VAS評分比較

兩組治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組評分均明顯低于治療前，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較（ ，分）

表2 兩組VAS評分比較（ ，分）

注：△與對照組比較，P＜0.05。

治療組 32 7.01±1.28 2.49±1.52△對照組 32 6.96±1.37 3.77±1.83 T 0.291 3.755 P 0.774 0.001

4.3 ROM積分比較

兩組治療前ROM總積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ROM積分較治療前均明顯升高，治療組效果較優(yōu)（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ROM積分比較（ ，分）

表3 兩組ROM積分比較（ ，分）

注：△與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 32 13.63±0.58 19.89±0.62△對照組 32 13.81±0.67 17.46±0.59 T 2.040 3.030 P 0.055 0.007

5 討論

中醫(yī)認為，中風的病因與積損正衰密切相關，正如《景岳全書》中曰：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”，故本病以老年人好發(fā)，患者年老體弱，正氣不足于內(nèi)，氣虛運血乏力、瘀血內(nèi)阻腦絡發(fā)病，且年老體衰易受風寒等外邪侵襲，導致肢體痙攣、口舌外邪，上擾清竅則神昏。由于腦組織的不可逆性損傷，中風急性期過后大部分患者會遺留不同程度的后遺癥或并發(fā)癥，肩痛就是中風后偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，臨床常以肩關節(jié)疼痛、活動障礙、局部牽拉不適感等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患側上肢功能恢復[11]?！端貑枴吩唬骸笆智簧煺撸洳≡诮睢?，中風患者多年老體衰，臟腑功能減弱，氣血虧虛，肝腎陰血不足，易引動內(nèi)風，導致局部經(jīng)脈、關節(jié)、組織失于濡養(yǎng)，氣血瘀滯不暢，經(jīng)絡阻滯不通，而出現(xiàn)偏癱、肢體麻木、疼痛等癥狀。肩痛屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇，《臨證指南醫(yī)案》中云：“至虛之處，便為容邪之所”，中風后患者正氣進一步損傷，加之長期臥床，病情遷延至后遺癥期，耗氣更甚，氣虛運血乏力，瘀血留滯肩部經(jīng)絡，不通則痛。同時，正氣虧虛風寒濕熱之邪更容易乘虛侵襲人體，留滯經(jīng)絡，導致局部經(jīng)絡氣血運行不暢、瘀滯不通而出現(xiàn)肩痛。中醫(yī)認為通則不痛，故本病以活血化瘀、疏通患側肩關節(jié)局部經(jīng)絡，促進氣血運行為治療原則。

中藥熏蒸是目前常用的中醫(yī)外治療法，通過對中藥進行加熱使藥物的有效成分轉化為蒸汽熏蒸患處，通過藥物的作用及蒸汽產(chǎn)生的溫熱效應，擴張周圍組織毛細血管，促進局部皮膚組織對藥物的吸收及新城代謝，以達舒筋通絡、活血化瘀止痛的目的，目前臨床常用此法治療各類疼痛性疾病[12-13]。中醫(yī)認為，中風后遺癥期病機多屬本虛標實，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，標實多表現(xiàn)為血瘀、痰濁。何聰睿等[14]對2009年-2019年266篇關于中風后遺癥的證型研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證最多見，約占32.54%，其次為風痰阻絡證8.85%，病性證素以血瘀為主，其次為氣虛和痰，分別占24.03%、22.65%和12.29%?？梢娭酗L后遺癥患者多氣虛與血瘀并見，兼夾痰濁阻滯，故采用中藥熏蒸療法治療患側肩關節(jié)，方中重用黃芪補氣健脾；以丹參、赤芍、川芎、當歸活血通絡，現(xiàn)代藥理研究認為[15]，當歸含有揮發(fā)油、氨基酸、多糖、黃酮等成分，可以降壓降脂、消炎鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集，對局灶性腦缺血有保護作用；地龍活血利水消腫，現(xiàn)代研究認為[16]，地龍含有蚓膠原酶等多種蛋白多肽類成分，有抗凝血等作用；陳皮、半夏、膽南星祛濕化痰健脾；甘草調(diào)和藥性，全方以益氣健脾、活血通絡、祛瘀化痰為治法，使局部關節(jié)、組織、經(jīng)脈陰陽調(diào)和，氣血通暢，有利于恢復其生理功能?，F(xiàn)代康復醫(yī)學理論認為，中風后肩痛是肩部各關節(jié)發(fā)生粘連、局部肌張力平衡失調(diào)以及關節(jié)旋轉、內(nèi)收、外展等活動功能受限所致，欲改善中風后肩痛癥狀，松解局部組織粘連、重塑各肌群間張力平衡是治療的主要目的。關節(jié)松動術是較常用的一種現(xiàn)代康復護理技能，是基于神經(jīng)生理學與關節(jié)力學理論，通過操作者被動地施予擺動、振動、牽引等手法，以促進關節(jié)局部血液循環(huán)和炎癥消退，松解關節(jié)粘連，改善關節(jié)活動范圍，增強周圍組織伸展性，促進關節(jié)及組織功能恢復的一種康復手法。程永波的一項研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)松動康復治療能明顯改善中風偏癱患者上肢功能，緩解肩部癥狀，降低患者血清IL-6、TNF-α等水平，改善炎癥反應情況[17]。張廷峰[18]對30例腦卒中偏癱肩痛患者采用1級和2級關節(jié)松動術，聯(lián)合針刺療法治療患側肩井、肩髃、天宗、曲池等穴，治療8周后，發(fā)現(xiàn)能明顯改善腦卒中后偏癱患者的肩痛癥狀，超過93%患者肩關節(jié)功能提高1級以上，患側上肢功能均有不同程度提高。

本次研究結果顯示，關節(jié)松動康復護理聯(lián)合中藥熏蒸治療中風后遺癥肩痛患者，療效明顯高于單純使用中藥熏蒸治療組，其VAS疼痛評分明顯下降，ROM積分顯著升高。這是因為運用關節(jié)松動術對患者進行康復護理，通過對肩部各關節(jié)使用規(guī)律來回松動、推動、滑動、分離、旋轉、牽引等松動手法，尤其是3～4級手法，對肩部各處關節(jié)及周圍軟組織進行直接牽拉，使局部肌肉組織保持伸展性，預防因關節(jié)活動減少而出現(xiàn)退變，從而有效緩解肩部各關節(jié)及組織粘連，促進局部炎癥、水腫的消退，改善周圍組織血供，從而有效減輕關節(jié)活動障礙，促進肢體功能恢復。關節(jié)松動術還可以通過刺激大腦皮層末梢神經(jīng)，促進神經(jīng)通路的重塑，抑制脊髓和腦干釋放炎癥因子等致痛物質(zhì)以緩解疼痛和促進患肢功能恢復。另一方面，偏癱后肩痛多發(fā)生在患者活動肩關節(jié)時，部分患者靜息時也可出現(xiàn)肩痛，這大大降低了患者主動或被動進行康復運動鍛煉的積極性，影響康復治療的結局。而關節(jié)松動術主要通過對患處關節(jié)實施針對性較強的生理運動和附屬運動，來調(diào)節(jié)、恢復關節(jié)正常生理功能，康復鍛煉的同時可逐步減輕患側肩關節(jié)的疼痛，增強患者治療的積極性，有利于關節(jié)功能恢復。中藥熏蒸通過蒸汽的溫熱效應及藥物活血化瘀、疏經(jīng)通絡的作用能有效改善肩關節(jié)及周圍組織的血液循環(huán)及代謝情況，關節(jié)松動術可增強中藥熏蒸治療后肩關節(jié)及周圍組織的灌注效果，且能有效減輕肩痛及肩關節(jié)活動受限，二者在治療時具有協(xié)同作用。

綜上所述，中藥熏蒸聯(lián)合關節(jié)松動手法康復護理在中風后遺癥肩痛患者患側肩關節(jié)康復方面有一定作用，二者能協(xié)同增效，有效減輕患側肩關節(jié)疼痛，緩解肌肉痙攣和關節(jié)粘連，促進肩關節(jié)功能恢復，臨床值得推廣應用。但由于條件限制，本次研究納入樣本量較少，觀察時間短，且未進行出院隨訪追蹤，下一步臨床試驗將擴大樣本量，延長觀察時間，做好出院隨訪追蹤，以期為中風后遺癥肩痛患者的治療提供可靠的臨床依據(jù)。