章曦凱 ，張雅麗 ，田海兵

（1.希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，上海 200135；2.鉛山縣人民醫(yī)院檢驗科，江西 上饒 334500；3.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院檢驗科，上海 201400）

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia CAP）是一種由病原微生物感染，累及終末支氣管、肺泡或肺間質(zhì)而誘發(fā)的急性肺部炎癥性疾病，發(fā)生在近期未接觸過醫(yī)療保健的患者身上[1]。CAP的嚴重程度和死亡率隨著年齡的增長而增加，我國老齡化程度加深，CAP逐漸成為急診入院及轉(zhuǎn)入ICU常見的感染性重癥疾病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要因素[2-3]。因此，有效評估CAP嚴重程度是制定合理治療方案的重要參考依據(jù)，對判斷疾病的發(fā)展和預(yù)后評估具有重要意義。

肺炎嚴重程度指數(shù)（Pneumonia Severity Index PSI）和CURB-65評分系統(tǒng)是目前國際上廣泛應(yīng)用于臨床評估CAP嚴重程度和臨床決策的規(guī)則，旨在預(yù)測短期CAP死亡率[1,4]。但該評分系統(tǒng)涉及多種監(jiān)測項目，其復(fù)雜程度在臨床上較難實施。因此，血清學(xué)炎癥標志物有助于提高PSI和CURB-65評分系統(tǒng)的有效性和準確性，將對CAP病情發(fā)展及預(yù)后評估具有重要意義。本研究評估D-二聚體、降鈣素、C反應(yīng)蛋白在CAP病情發(fā)展中的變化，為CAP的分級、治療后療效的評估具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧我院2019年1月至2022年1月接診的125例CAP患者作為研究對象，納入標準：（1）年齡＞18歲，且臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實驗室檢測及體格檢查提示肺炎；（2）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年制定的CAP診斷標準[5]；（3）病史完整，診斷明確，患者依從性好；（4）通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并肺部腫瘤、結(jié)核、肺栓塞、腦梗死等患者；（2）自身免疫性疾病或長期使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等患者；（3）心腦血管疾病溶栓、抗凝抗血小板聚集藥物治療的患者；（4）合并其他系統(tǒng)性感染患者；（5）病史不清，診斷不明確，不配合的患者。

1.2 分組信息

（1）將入選患者按我國CAP診斷標準評估嚴重程度，分為重癥組和非重癥組。非重癥組標準：不具備任何1項或僅具備1項我國標準住院的危險因素；重癥組標準：具備1項以上我國標準所列重癥肺炎表現(xiàn)。（2）按預(yù)后結(jié)局分為生存組和死亡組。（3）按PSI評分標準，分值＜70為Ⅱ級，70～＜90為Ⅲ級，90～＜130為Ⅳ級，＞130為Ⅴ級。選擇同期的健康體檢人群做對照組。

1.3 實驗室檢測

所有入院的患者在24小時內(nèi)抽取靜脈血分別檢測PCT、CRP、D-Dimer。PCT采用日立7180全自動生化分析儀檢測，免疫比濁法測定，參考區(qū)間為＜0.5ng/mL。CRP采用普門PA-990Pro特定蛋白儀檢測，參考區(qū)間為（0～10mg/L）。D-Dimer采用希森美康CS-5100全自動血凝儀檢測，參考區(qū)間為（0～0.5μg/mL）。所有檢測項目均采用配套試劑，均參加江西省臨檢中心室間質(zhì)評，且成績合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n，%表示，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 實驗結(jié)果

2.1 一般資料

共有125例患者納入研究，其中男性72例，女性53例，平均年齡（55±23.5）歲。健康對照組50例，其中男性25例，女性25例，平均年齡（50±22.3）歲。出院結(jié)局生存好轉(zhuǎn)人數(shù)100人，死亡人數(shù)25人。一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體資料，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 生存組和死亡組各檢測指標的比較

對兩組患者分別進行三項檢測，死亡組CRP、PCT、D-Dimer水平明顯高于生存組，t值分別為18.39、49.87、27.54，P＜0.01，見表2。

表2 生存組和死亡組三種檢測指標的比較（ ）

表2 生存組和死亡組三種檢測指標的比較（ ）

組別 n PCT（ng/mL） CRP（mg/L） D-Dimer（μg/mL）生存組 100 1.13±0.25 56.89±5.67 2.34±0.54死亡組 25 3.24±0.56 145.78±8.45 5.23±0.45 t 18.39 49.87 27.54 P 0.00 0.00 0.00

2.3 重癥組與非重癥組各檢測指標間的比較

分別對重癥組、非重癥組和健康對照組檢測CRP、PCT、D-Dimer和PSI指數(shù)。三組類別4個觀測指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)值分別為11.23、45.65、18.54、34.23，P＜0.01；重癥組與非重癥組4個觀測指標差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義，t值分別為17.34、47.45、25.34、43.23，P＜0.01，見表3。

表3 重癥組、非重癥組和健康對照組4個指標的比較（ ）

表3 重癥組、非重癥組和健康對照組4個指標的比較（ ）

注：與健康對照組比較，＊P＜0.01，與重癥組比較▲P＜0.01。

組別 n PCT CRP D-Dimer PSI指數(shù)非重癥組 75 0.78±0.32＊▲ 48.34±4.56＊▲ 1.89±0.45＊▲ 78.5±23.5＊▲重癥組 50 2.23±0.34＊ 132.32±5.67＊ 4.34±0.65＊ 102.2±28.4＊健康對照組 50 0.21±0.13 3.43±1.45 0.34±0.14 /F 11.23 45.65 18.54 34.23 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.4 不同PSI評分標準分組3個檢測指標之間的比較

采用PSI評分體系將入選患者分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 4組并與健康對照組比較3個檢測指標，各組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），PSI分值越高，3個指標水平越高，見表4。

表4 不同PSI評分標準間3個檢測指標之間的比較（ ）

表4 不同PSI評分標準間3個檢測指標之間的比較（ ）

注：與健康對照組比較，＊P＜0.01；與V組比較▲P＜0.01。

PIS n PCT CRP D-Dimer II 25 0.72±0.23＊▲ 43.32±3.45＊▲ 1.56±0.34＊▲III 32 1.34±0.32＊▲ 50.35±4.12＊▲ 2.12±0.22＊▲IV 30 1.98±0.22＊▲ 100.23±4.32＊▲ 3.34±0.23＊▲V 38 2.21±0.32＊ 134.23±4.45＊ 4.54±0.34＊健康對照 50 0.21±0.13 3.43±1.45 0.34±0.14 F 8.98 23.45 15.34 P 0.00 0.00 0.00

2.5 3個檢測指標與PSI評分標準分級的相關(guān)性分析

按PSI評分標準分級與3個檢測指標，通過Speariman相關(guān)性分析。PCT、CRP、D-Dimer相關(guān)性系數(shù)分別為：r=0.38、r=0.35、r=0.42，P＜0.01。

3 討論

感染引起的菌血癥或敗血癥是CAP病情發(fā)展和預(yù)后首要的危險因素，感染因素誘發(fā)體內(nèi)大量炎性因子釋放，進而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭、呼吸窘迫、意識模糊等[6-7]。胸片或者胸部CT是入院首要的檢查方式，但這并不能區(qū)分嚴重程度，而且輕度的感染往往容易被忽視[8]。因此，及早的進行血清學(xué)感染指標的檢測，對評估感染嚴重程度、預(yù)測疾病的進展、及早治療和預(yù)后評估具有非常大的意義[9-10]。

PCT和CRP檢測可以幫助區(qū)分CAP入院患者是病毒還是細菌病感染，防止使用不必要的抗生素，并比單獨進行臨床判斷更有效地降低經(jīng)驗性治療風(fēng)險[11]。PCT可在感染2小時后顯著升高，其升高的程度與感染的嚴重程度呈正相關(guān)，對判斷細菌感染的靈敏性和特異性要比CRP高，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷效率[12]。我們的研究顯示PCT和CRP在嚴重組和非嚴重組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且隨著PSI嚴重程度分級越高，升高的水平越顯著，對CAP嚴重程度分級具有重要意義，同時我們發(fā)現(xiàn)，在死亡組和生存組水平的差異也很顯著，t值分別為18.39、49.87，P＜0.01。說明兩指標對治療預(yù)后轉(zhuǎn)歸也具有非常大的價值。

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的多個特定肽片段，是反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分之標志物，常用于肺栓塞的診斷。有研究顯示[13]，CAP患者的促凝反應(yīng)與對感染的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，膿毒癥導(dǎo)致凝血功能障礙評分＞4的患者 D-Dimer水平可能會升高到參考值的6倍以上。高水平的D-Dimer對重癥患者的死亡率成倍增加。這一問題在COVID-19患者轉(zhuǎn)為重癥和預(yù)后極差得以充分體現(xiàn)[14-15]。我們的研究顯示，在死亡組D-Dimer濃度明顯要高于生存組，差異顯著，t值為27.54，P＞0.01。而且在對PSI分級有重要價值，同時，在D-Dimer加速升高的同時預(yù)示著可能加速轉(zhuǎn)為重癥并且預(yù)后較差。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測PCT、CRP、D-Dimer對于判斷CAP病情發(fā)展、治療及預(yù)后評估具有重要價值，高水平的PCT、CRP、D-Dimer可能提示患者病情加重及預(yù)后不佳，臨床醫(yī)生在使用PSI對CAP分級的同時應(yīng)當嚴密監(jiān)視這些指標的變化。