林捷，陳拓，溫科偉，莫志英，曹葉燊，孔惠聰

（1.梧州市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西 梧州 543003；2.梧州市人民醫(yī)院放射科，廣西 梧州 543003）

0 引言

股骨頭壞死常引起患髖劇烈疼痛及活動(dòng)受限，保守治療效果有限，為患者帶來巨大的痛苦及家庭負(fù)擔(dān)。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）作為晚期股骨頭壞死的主要治療方式已得到廣泛認(rèn)可，其中后外側(cè)入路（posterior approach，PA）更是作為該術(shù)式的經(jīng)典手術(shù)入路[1]。隨著術(shù)后快速康復(fù)概念的興起及手術(shù)器械的改進(jìn)[2]，經(jīng)直接前方入路（direct anterior approach，DAA）行全髖關(guān)節(jié)置換近年來得到迅速發(fā)展，該手術(shù)入路相比經(jīng)典后外側(cè)入路不切斷部分臀肌及外旋肌群，對(duì)患者術(shù)后早期獲得更好的臨床療效?，F(xiàn)回顧分析了我院自2018年1月至2021年5月因股骨頭壞死行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)據(jù)資料，對(duì)比兩種手術(shù)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月至2021年5月行直接前入路及后外側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.患者年齡≥18歲；b.均為初次單側(cè)THA的股骨頭壞死患者；c.術(shù)后隨訪時(shí)間至少1個(gè)月以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.髖部感染、腫瘤及嚴(yán)重畸形的患者；b.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；c.精神病、老年癡呆等交流障礙的患者；d.嚴(yán)重肥胖的患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者一般情況相關(guān)指標(biāo)（n， ）

表1 患者一般情況相關(guān)指標(biāo)（n， ）

組別 例數(shù) 男 女 右側(cè) 左側(cè) 平均年齡（歲） 術(shù)前Harris評(píng)分（分）DAA 組 38 26 12 23 15 58.55±12.17 36.34±3.07 PA 組 43 29 14 16 27 53.51±13.09 35.33±2.25 t（χ2）值 χ2=0.009 t=1.787 t=1.712 P值 0.925 0.078 0.091

1.2 手術(shù)方式

兩組患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，DAA組采取平臥位全身麻醉，PA組采取健側(cè)臥位全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行。切皮前30分鐘開始使用抗生素及氨甲環(huán)酸。

1.2.1 DAA組手術(shù)方式

患者取仰臥位，恥骨聯(lián)合處位于手術(shù)床可折疊處，患側(cè)肢體常規(guī)消毒鋪巾。髂前上棘向下外側(cè)2cm于腓骨頭連線作一縱向皮膚切口，長(zhǎng)約9-12cm，電刀切開皮下、深筋膜，經(jīng)闊筋膜張肌、股直肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎旋股外側(cè)血管束，顯露關(guān)節(jié)囊，“T”型切開關(guān)節(jié)囊，經(jīng)馬鞍窩與小轉(zhuǎn)子上0.5cm連線截骨取出壞死的股骨頭。清除病變滑膜組織、增生物及多余的盂唇，顯露髖臼緣，然后使用髖臼銼保持前傾10°、外展40°，由小至大號(hào)磨銼髖臼，直至髖臼骨面均勻滲血，使用試模比對(duì)合適后植入髖臼側(cè)金屬假體，敲擊到底，用1-2枚合適長(zhǎng)度髖臼螺釘固定，確認(rèn)假體臼穩(wěn)固，裝入聚乙烯內(nèi)襯。松解股骨近端后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、外旋短肌群，外旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，下折手術(shù)床30°～40°骨鉤配合骨撬抬起股骨近端，股骨近端開口擴(kuò)髓，直至髓腔銼穩(wěn)固，安裝股骨頭試模復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下載長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)極限活動(dòng)度。取出試模充分創(chuàng)腔沖洗后選擇合適假體植入，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下肢長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)極限活動(dòng)度。創(chuàng)腔沖洗止血，留置引流管1條，創(chuàng)面局部注射由羅哌卡因、雙氯芬酸、氨甲環(huán)酸、腎上腺素混合而成的鎮(zhèn)痛止血的“雞尾酒”溶液，逐層縫合傷口。引流管內(nèi)注入“雞尾酒”混合液50-60mL并夾閉引流管。

1.2.2 PA組手術(shù)方式

患者取健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，常規(guī)患肢消毒鋪巾。以患側(cè)大轉(zhuǎn)頂點(diǎn)后方沿股骨外側(cè)面做長(zhǎng)約10-15cm弧形切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，下方切開髂脛束，順臀大肌纖維方向分離臀大肌，顯露外旋短肌群，保護(hù)坐骨神經(jīng)，絲線縫扎標(biāo)記后近止點(diǎn)處切斷，將外旋短肌群向后方拉開，顯露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后擺鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭，切除多余關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)唇，同樣的方法安裝髖臼側(cè)假體及內(nèi)襯，屈髖內(nèi)旋下肢顯露股骨近端，髓腔銼擴(kuò)髓至合適大小，安裝股骨頭試模復(fù)位關(guān)節(jié)，測(cè)試關(guān)節(jié)松解及活動(dòng)度等指標(biāo)，取出試模充分創(chuàng)腔沖洗后選擇合適假體植入，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下肢長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)極限活動(dòng)度。創(chuàng)腔沖洗止血，留置引流管1條，創(chuàng)面局部注射相同的“雞尾酒”混合溶液，逐層縫合傷口。引流管內(nèi)注入“雞尾酒”混合液50-60mL并夾閉引流管。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理情況基本相同，引流管夾閉3-5小時(shí)后開放，48小時(shí)內(nèi)或引流量小于50mL即拔除引流管。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。住院期間予每日1次低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成。出院后口服利伐沙班或華法林至術(shù)后一個(gè)月。拔除引流管后及時(shí)復(fù)查骨盆正位及術(shù)側(cè)股骨近端正側(cè)位了解假體位置情況，患者耐受傷口疼痛后即可鼓勵(lì)患者在助行器或拐杖輔助下地活動(dòng)，指導(dǎo)患肢活動(dòng)注意事項(xiàng)及功能鍛煉步驟及方法。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）住院相關(guān)指標(biāo)：總住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間；（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；（3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分別記錄術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)及術(shù)后1個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分；術(shù)前術(shù)后的Harris評(píng)分（總分100分），分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良：80～100分；可：70～79分；差：＜70分；術(shù)后1個(gè)月HSS髖關(guān)節(jié)置換評(píng)分（總分60分），級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：51～60分；良：41～50分；可：31～40分；差：≤30分;（4）術(shù)后并發(fā)癥：感染、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、假體脫位、雙下肢不等長(zhǎng)、假體周圍骨折。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。對(duì)于兩樣本比較的計(jì)量資料采用兩樣本比較的t檢驗(yàn)，對(duì)于兩樣本比較的計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，于兩樣本比較的等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DAA組和PA組在住院相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

DAA組術(shù)后下地時(shí)間明顯短于PA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.06，P＜0.001），總住院天數(shù)（t=0.305，P=0.761）和術(shù)后出院天數(shù)（t=-0.001，P=0.999）相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 DAA組和PA組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

DAA組在切口長(zhǎng)度小于PA組（t=-4.206，P＜0.001），手術(shù)時(shí)間則多于PA組（t=4.916，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的術(shù)中出血量相當(dāng)（t=0.864，P=0.39），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 DAA組和PA組住院及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表2 DAA組和PA組住院及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

住院時(shí)間 下地時(shí)間 術(shù)后出院時(shí)間 切口長(zhǎng)度 手術(shù)時(shí)間 出血量（d） （d） （d） （cm） （min） （mL）DAA 組 38 12.08±3.19 1.97±0.64 8.39±2.39 10.53±0.89 149.11±26.26 407.89±161.72 PA 組 43 11.84±3.85 4.51±1.20 8.40±2.71 11.63±1.43 120.00±26.87 373.26±194.68 t值 t=0.305 t=-12.06 t=-0.001 t=-4.206 t=4.916 t=0.864 P值 0.761 ＜0.001 0.999 ＜0.001 ＜0.001 0.390組別 例數(shù)

2.3 DAA組和PA組臨床療效對(duì)比

術(shù)前兩組VAS評(píng)分（t=-0.783，P=0.436）、術(shù)前Harris評(píng)分（t=1.712，P=0.091）、術(shù)后有效率相當(dāng)（Fisher 確切概率法P=0.364），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分（t=2.667，P=0.009）及術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分（t=4.669，P＜0.001），DAA組改善程度大于PA組。術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分（Z=-3.880，P＜0.001）及術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分（Z=-3.733，P＜0.001）的對(duì)比中，DAA組均優(yōu)于PA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3-表5。

表3 DAA組和PA組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（ ，分）

表3 DAA組和PA組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（ ，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后48小時(shí) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后48小時(shí)改善 術(shù)后1個(gè)月改善DAA 組 38 6.71±0.69 3.26±0.69 1.61±0.50 3.45±1.01 5.11±0.89 PA 組 43 6.84±0.75 4.02±0.71 2.63±0.49 2.81±1.11 4.21±0.83 t值 t=-0.783 t=2.667 t=4.669 P值 0.436 0.009 ＜0.001

表5 DAA組和PA組術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分比較n（%）

2.4 DAA組和PA組術(shù)后早期并發(fā)癥情況對(duì)比

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況DAA組少于PA組（χ2=4.414，P=0.036)。見表6。

表4 DAA組和PA組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分比較n（%）

表6 DAA組和PA組并發(fā)癥比較n（%）

3 討論

股骨頭無菌性壞死原因多樣[3]，早期癥狀不明顯，待髖部疼痛及出現(xiàn)跛行時(shí)往往已達(dá)病變晚期，常合并局部畸形及劇烈疼痛，保守治療差。隨著民眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高及對(duì)生活質(zhì)量的重視，每年因股骨頭壞死選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日漸增多。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為目前最成熟的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可明顯減輕患髖疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量[4,5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將病變的股骨頭和髖臼均置換為人工假體，原髖關(guān)節(jié)負(fù)重及摩擦界面均由人工假體替代，達(dá)到止痛、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的[6]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，尤其是術(shù)后的關(guān)節(jié)后脫位，常需返院治療，如閉合復(fù)位失敗則要手術(shù)切開復(fù)位甚至假體翻修，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。研究表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位與術(shù)中肌肉等關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞存在密切關(guān)系[8,9]。經(jīng)典的后外側(cè)入路（PA）需切開部分臀大肌及由梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、股方肌的外旋肌群，對(duì)關(guān)節(jié)后外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)完整性造成破壞，雖手術(shù)最后通過縫扎重建外旋肌群止點(diǎn)，其強(qiáng)度已顯著下降，術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，早期需保持患肢外展中立位，兩個(gè)月內(nèi)不能坐低凳、沙發(fā)、不能下蹲、蹺二郎腿、不能從后外方穿脫鞋襪等動(dòng)作，盡量避免髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。雖經(jīng)精心護(hù)理后總體關(guān)節(jié)脫位率不高，但對(duì)患者的術(shù)后早期康復(fù)帶來顧慮及不便。直接前入路（DAA）的優(yōu)勢(shì)在于：①經(jīng)肌間隙進(jìn)入顯露關(guān)節(jié)，不需切斷及切開任何肌肉[10]，同時(shí)對(duì)分布于肌肉的神經(jīng)起到保護(hù)作用，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕微，術(shù)后步態(tài)自然[11]；②由于髖關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完整，脫位風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后不需過多體位限制，只要身體狀況允許及疼痛耐受，即可早期恢復(fù)患肢大部分活動(dòng)，下床、行走、下蹲、蹺二郎腿、穿脫鞋襪等不用過多顧慮[12]。但該入路亦存在其局限性：①同等技術(shù)條件下所需手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)[13,14]，術(shù)野撬撥對(duì)肌肉造成一定的鈍性損傷，視野及顯露相對(duì)局限，不適合翻修、髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換；②術(shù)野的顯露對(duì)周圍軟組織張力有一定的要求，嚴(yán)重肥胖或術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限的患者可能導(dǎo)致股骨側(cè)假體置入困難，不建議選用該入路；③切口與股外側(cè)皮神經(jīng)走形接近，容易損傷導(dǎo)致大腿外側(cè)麻痛[10]，手術(shù)體位與后外側(cè)入路不同，安裝假體時(shí)需注意角度轉(zhuǎn)換，需要一定的學(xué)習(xí)曲線[13]。

本次研究結(jié)果顯示DAA組及經(jīng)典PA組術(shù)后總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為DAA入路可作為股骨頭壞死關(guān)節(jié)置換的有效入路及術(shù)式[15]。DAA組術(shù)后48小時(shí)、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于PA組，提示DAA組術(shù)后疼痛改善較PA組有優(yōu)勢(shì)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)HSS評(píng)分是評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)綜合功恢復(fù)與手術(shù)療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，DAA組在術(shù)后早期改善程度更明顯，提示DAA組在術(shù)后早期獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能改善[16]。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面DAA組同樣更低。

綜上所述，直接前方入路作為一種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路在治療股骨頭壞死的初次全髖關(guān)節(jié)置換中，切口長(zhǎng)度、患者疼痛的緩解、早期髖關(guān)節(jié)功能的改善及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率控制較傳統(tǒng)的后外側(cè)入路具有優(yōu)勢(shì)。但直接前方入路仍不能完全替代經(jīng)典的后外側(cè)入路。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)入路適應(yīng)證，提供更合理的入路及手術(shù)方案幫助患者術(shù)后早期康復(fù)。