張家紅，鐘燕彪，2，3，李海，廖京海，羅云，2，3，董凌燕，王茂源，2，3，4

作者單位：1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341400；2.贛州市智能康復(fù)技術(shù)創(chuàng)新中心，江西 贛州341400；3.江西省康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江西 贛州341400；4.贛州市康復(fù)醫(yī)學(xué)重點實驗室，江西 贛州341400

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是一類高致殘性和高致死性的損傷，可引起損傷平面以下的運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，全球范圍的SCI的發(fā)病率為每年3.9例/10萬人口，我國的SCI的發(fā)病率為3.7例/10萬人口[3]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故、高墜傷及運動損傷等也越發(fā)增多，SCI的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[4-5]。SCI所導(dǎo)致的功能障礙，不僅會給患者本人帶來身體和心理的沉重負擔(dān)，還會對社會造成巨大的負擔(dān)。傳統(tǒng)康復(fù)治療方式下，SCI患者的訓(xùn)練效果多取決于康復(fù)治療師的經(jīng)驗及水平，大多局限于醫(yī)院內(nèi)進行，且主要依賴于康復(fù)治療師對患者進行一對一的訓(xùn)練及指導(dǎo)，對于患者在不同醫(yī)院及出院回歸家庭或社區(qū)的后續(xù)康復(fù)及相關(guān)指導(dǎo)則存在不連續(xù)性[6]。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，康復(fù)醫(yī)療APP(Application，APP)在指導(dǎo)患者康復(fù)治療中的應(yīng)用逐漸增多，借助康復(fù)醫(yī)療APP對患者進行延伸康復(fù)以促進患者功能恢復(fù)，已日益得到重視[7]。本研究旨在針對SCI患者，開發(fā)一款醫(yī)療康復(fù)APP，便于指導(dǎo)SCI患者在不同醫(yī)院、不同階段及回歸家庭后的康復(fù)治療，提高SCI患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2021年1月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的不完全性頸部SCI患者。診斷標準：符合SCI神經(jīng)分類國際標準的臨床診斷[8]，經(jīng)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)證實為頸脊髓損傷。納入標準：球海綿體反射陽性；生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語及認知功能正常，具有一定的理解和溝通能力，可配合治療；納入前未接受規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，病程在1個月內(nèi)的患者；患者或患者家屬同意參加并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙；嚴重認知障礙、嚴重的視聽覺障礙及精神障礙及排除合并嚴重的心肺功能不全者；其它伴有心腦血管疾病妨礙參與訓(xùn)練的情況；完全性頸脊髓損傷患者。脫落標準：新發(fā)嚴重疾病，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)或者死亡的情況；患者或患者家屬因其他原因，如出院后轉(zhuǎn)入其他的醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)、更換照顧者，未能配合康復(fù)醫(yī)療APP的指導(dǎo)及定期隨訪的；患者或家屬拒絕繼續(xù)參與研究的情況。53例患者隨機分為對照組26例和觀察組27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(運動療法、作業(yè)療法、心肺康復(fù)、內(nèi)臟康復(fù)、傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療及物理因子治療)，在住院期間均予以安裝康復(fù)醫(yī)療APP(見圖1～3)，并教會患者或患者家屬使用，住院康復(fù)時間為3周。在患者出院時采用隨機數(shù)值表方法，將患者分為傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)治療組和使用康復(fù)醫(yī)療APP觀察組，在研究質(zhì)量控制方面，本研究嚴格按照臨床研究的方案規(guī)定進行，準確記錄整個研究過程中的康復(fù)治療手段、治療時間，所有的記錄及評估均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專人負責(zé)。對納入的患者分別在1、3及6個月進行隨訪，并將評估結(jié)果導(dǎo)入到APP中進行保存，其中對照組以定期隨訪評估為主，觀察組采用康復(fù)APP每周2次定期指導(dǎo)，并定期進行隨訪評估。“康復(fù)APP”為贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與江西國瑞信息技術(shù)有限公司聯(lián)合開發(fā)。

圖1 康復(fù)APP登入界面

圖2 康復(fù)APP登入后界面端

圖3 康復(fù)APP實施過程示意圖

1.2.1 康復(fù)醫(yī)療APP系統(tǒng)架構(gòu) 本系統(tǒng)終端以具有攝像頭等硬件設(shè)備的智能手機為平臺，通過4G、無限局域網(wǎng)等無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)訪問全球廣域網(wǎng)服務(wù)器。建立數(shù)據(jù)庫對患者的健康數(shù)據(jù)進行管理，包括基本情況評估、功能活動指導(dǎo)和提供訓(xùn)練方案建議等。分析上傳的健康指標、運動量、運動功能、日常生活能力及并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，獲取用戶健康狀況及功能評估的相關(guān)結(jié)果發(fā)送給經(jīng)治治療師和患者，經(jīng)治治療師確認后制定個體化的治療方案，并發(fā)送給患者，患者根據(jù)個體化的康復(fù)方案進行訓(xùn)練，并且康復(fù)訓(xùn)練過程中的任何信息可及時反饋給治療師，這樣可做到即使出院后在社區(qū)(家中)，患者也可享受治療師一對一的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 康復(fù)醫(yī)療APP功能設(shè)計 APP設(shè)計了三大功能模塊：①個人信息：即患者的個人詳細信息，包括：用戶名、年齡、性別、身高、體重、手機號、健康信息(如：血壓、血糖等)及電子病歷等。②功能評估：由經(jīng)過培訓(xùn)的專人進行功能評估，包括運動功能、日常生活能力、社會參與度及并發(fā)癥等，通過數(shù)據(jù)庫的整合分析為患者提供全面?zhèn)€體化的運動功能、日常生活能力及并發(fā)癥的預(yù)防及處理方案提供依據(jù)。③家庭指導(dǎo)：根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合云端數(shù)據(jù)分析，運用前期建立并持續(xù)更新的訓(xùn)練庫，由康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師根據(jù)評估結(jié)果設(shè)定針對性的康復(fù)目標，并根據(jù)《脊髓損傷康復(fù)治療指南》制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案[9]，通過手機的顯示界面演示指導(dǎo)，并在康復(fù)訓(xùn)練過程中實時監(jiān)控患者的生命體征、患者反饋信息，以實現(xiàn)對康復(fù)訓(xùn)練方案及時更新，并隨時終止不合時宜的康復(fù)方案，每周通過APP定期指導(dǎo)2次。

1.3 評價指標

1.3.1 功能獨立性評定( functional independence measure，F(xiàn)IM) 本研究中，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員負責(zé)不同時期的評估， 評定內(nèi)容包括自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進、交流和社會認知6個方面，其中13項為肢體運動相關(guān)的檢查項目，5項為認知相關(guān)的檢查項目。評分采用7分制，每一項最低分為1分，最高分為7分?？偡e分最低分為18分，最高分126分。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 根據(jù)患者臨床癥狀、輔助檢查，由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)相應(yīng)診斷標準進行診斷，記錄患者發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、深靜脈血栓、低血壓及腎功能不全等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 20.0進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；對符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；對于不符合正態(tài)分析的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能獨立性比較 2組出院后1、3及6個月FIM評分均較出院時呈明顯上升趨勢(均P<0.05)，且觀察組各時間點均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組出院時及出院后各時間點FIM評分比較 分，

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 在出院后1個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；出院后3及6個月，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組出院后各時間點并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

SCI康復(fù)的最終目標是使患者回歸家庭、回歸社會[10]。SCI患者的功能恢復(fù)往往需要較長時間，甚至是“終身康復(fù)治療”，對于SCI后遺癥的患者，堅持長期的康復(fù)治療訓(xùn)練無疑是其最佳選擇。然而，我國康復(fù)醫(yī)療事業(yè)起步較晚，絕大多數(shù)城市的脊髓損傷患者返回社區(qū)后的后續(xù)康復(fù)醫(yī)療體系尚不健全，不同康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的治療水平差異，使得SCI患者不能獲得標準的、持續(xù)的康復(fù)治療，尤其是早期，脊髓損傷患者對疾病、康復(fù)治療方法的認知的缺乏，給患者的預(yù)后帶來了不確定因素，造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[11-12]?；谶h程視頻的指導(dǎo)，目前尚無系統(tǒng)的、規(guī)范化評估及持續(xù)的康復(fù)治療指導(dǎo)，遠遠不能滿足患者和社會的需求[13]。

本研究中，基于目前開發(fā)的康復(fù)醫(yī)療APP，通過提供專業(yè)的康復(fù)知識、評估及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可以對患者出院后康復(fù)治療進行全程、規(guī)范化和系統(tǒng)化的管理，患者在出院后在家或者進入二級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)，可減少因康復(fù)訓(xùn)練方法的不恰當、康復(fù)治療策略的不合理等因素延誤患者功能的康復(fù)，是對出院后患者康復(fù)的延伸[14]，可使患者在社區(qū)得到強化康復(fù)訓(xùn)練，進而促進功能恢復(fù)[15]。本項目開發(fā)的康復(fù)醫(yī)療APP，構(gòu)建了個人信息模塊、功能評估模塊、家庭指導(dǎo)模塊，康復(fù)醫(yī)師與治療師通過對患者的個人信息和功能評估綜合評判，共同制定階段性的康復(fù)目標，并根據(jù)目標制定家庭康復(fù)診療方案，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過視頻、文字、圖片、語音等多形式進行指導(dǎo)和示范，并能保存和查閱康復(fù)評估結(jié)果、康復(fù)方案。

在SCI急性期，絕大部分患者對SCI疾病的認識不足，更缺乏康復(fù)治療技術(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生等的知識[16]，在SCI恢復(fù)及后遺癥期，經(jīng)過不斷的正確疏導(dǎo)及康復(fù)指引，使得更多的SCI患者能夠主動參與日常生活和活動，達到生活自理、回歸社會[17]。本項目采用隨機對照的研究方法進行分組，避免了部分患者多次進入康復(fù)治療機構(gòu)引起的組間差異。結(jié)果顯示，通過應(yīng)用康復(fù)APP，不完全性頸脊髓損傷患者在出院后1個月、出院后3個月及出院后6個月與未使用康復(fù)APP患者相比，功能獨立性恢復(fù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在并發(fā)癥方面，頸脊髓損傷患者并發(fā)癥主要表現(xiàn)為泌尿系感染、壓瘡[18]，在出院后1個月，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而在出院后3和6個月并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果表明，在不完全性頸脊髓損傷患者功能恢復(fù)的前6個月，基于移動APP的使用進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的康復(fù)治療，是對患者全過程康復(fù)治療的管理，可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，極大的縮短患者功能恢復(fù)康復(fù)治療所需要的時間，改善了患者日常生活活動能力[19]。

康復(fù)醫(yī)療APP借助手機平臺，操作簡便，改變以往對脊髓損傷患者的治療高度依賴于康復(fù)治療師的現(xiàn)狀，使患者出院后居家或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)得到同質(zhì)化的康復(fù)，保證了康復(fù)治療的延續(xù)性，提高了患者康復(fù)治療積極性[20]。盡管目前SCI病理過程復(fù)雜，患者長期康復(fù)治療面臨著挑戰(zhàn)[21]，尤其是居家康復(fù)面臨很多問題和需求[22]，康復(fù)醫(yī)療APP的應(yīng)用可通過遠程監(jiān)督及指導(dǎo)，定期對患者進行隨訪，為患者提供更加有效、經(jīng)濟、可持續(xù)性強的康復(fù)治療手段，在提高SCI患者生活質(zhì)量的同時，也更大程度降低經(jīng)濟負擔(dān)，值得推廣。