趙斌，高晶，薛晶晶，何璐娜，王麗娜

作者單位：淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)科，江蘇淮安 223002

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一種非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)發(fā)育障礙，損傷發(fā)生在發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒時(shí)期，臨床表現(xiàn)為不同程度的功能障礙，以姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)障礙為主，是兒童期嚴(yán)重身體殘疾的主要原因之一[1]。痙攣型偏癱作為腦性癱瘓的常見(jiàn)分型之一約占其中的14%～38%[2]，一側(cè)上肢功能障礙是其主要康復(fù)重點(diǎn)及難點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為上肢屈肌張力增高，呈現(xiàn)上肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收異常姿勢(shì)，導(dǎo)致伸出、抓住和操縱等精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙與協(xié)調(diào)障礙并嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)能力[3-4]。本研究應(yīng)用智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)療法治療痙攣型偏癱患兒，取得良好的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2021年11月來(lái)我院兒童康復(fù)科接受門(mén)診康復(fù)治療的痙攣型偏癱患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)最新腦性癱瘓康復(fù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型[1],腦性癱瘓手功能分級(jí)系統(tǒng)(manual ability classification system,MACS)≤Ⅲ級(jí)；能夠用語(yǔ)言或非語(yǔ)言表達(dá)疼痛或不適；半年內(nèi)未接受手術(shù)治療及服用抗痙攣藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法保持舒適的坐位姿勢(shì)使用設(shè)備達(dá)20min；上肢關(guān)節(jié)攣縮、嚴(yán)重痙攣(改良的Ashworth分級(jí)為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))，可能限制兒童完成上肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的能力；有癲癇史者(詢問(wèn)病史及常規(guī)腦電圖檢查)；患有嚴(yán)重的心血管疾病及全身性疾病，影響康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機(jī)數(shù)字表示法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，2組患兒在性別、年齡、偏癱側(cè)、MACS等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均采用作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)。①作業(yè)治療：依據(jù)患兒首次精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定結(jié)果綜合個(gè)體環(huán)境因素，制定個(gè)體化的作業(yè)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容提倡結(jié)合患兒興趣、以任務(wù)為導(dǎo)向、激發(fā)主動(dòng)參與性，作業(yè)活動(dòng)涉及上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。每天1次，每次30min，每周5d，共12周。②智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)：采用 MOTOmed viva2型的上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患兒功能特點(diǎn)選取合適高度的高背椅(患兒坐位時(shí)肩部與椅背平齊)及合適的訓(xùn)練模式。偏癱側(cè)上肢能主動(dòng)完成圓周運(yùn)動(dòng)、能夠完成部分抗阻運(yùn)動(dòng)或完全抗阻運(yùn)動(dòng)者選擇主動(dòng)訓(xùn)練模式，根據(jù)患兒耐受情況選擇系統(tǒng)電機(jī)阻力大小，阻力大小范圍為1～20N/m；偏癱側(cè)上肢無(wú)法完成一個(gè)圓周運(yùn)動(dòng)、在減重環(huán)境下能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)或能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍者選擇助力運(yùn)動(dòng)模式，此時(shí)系統(tǒng)電機(jī)阻力為0；對(duì)于偏癱側(cè)上肢肌力完全喪失者或者有肌肉收縮但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)者則予以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，運(yùn)動(dòng)動(dòng)力主要來(lái)源于系統(tǒng)電機(jī)輔助，轉(zhuǎn)速選擇范圍為5～30r/min。患兒訓(xùn)練時(shí)采取端坐位，結(jié)合上肢痙攣程度與手臂長(zhǎng)度，選擇合適的距離與把手類型；對(duì)于痙攣程度高無(wú)法自主完成抓握使用圓形把手的患兒，予以手部繃帶輔助固定或佩戴手部固定套等輔助用具完成。訓(xùn)練時(shí)配合口頭指令，詢問(wèn)主觀感受結(jié)合具體情況，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練模式及阻力大小，以主動(dòng)參與并完成訓(xùn)練為優(yōu)質(zhì)完成質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。每天1次，每次20min，每周5d，共12周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的評(píng)估師對(duì)2組患兒進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3.1 采用腦癱精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(fine motor function measure,FMFM)進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 FMFM量表分5個(gè)能區(qū)共61個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用四級(jí)評(píng)分方法。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分為要求動(dòng)作全部完成或者至少完成度>90%；2分為部分完成或完成度在10%～90%；1分為要求動(dòng)作少量完成或完成度在0～10%；0分為動(dòng)作完全不能進(jìn)行[5]。評(píng)定痙攣型偏癱患兒，首先按常規(guī)方法進(jìn)行，在涉及只需一側(cè)上肢就能完成的項(xiàng)目(本量表中共有45個(gè)項(xiàng)目)評(píng)定時(shí)統(tǒng)一采用患側(cè)操作為主導(dǎo)的方式，以體現(xiàn)患側(cè)上肢為主的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

1.3.2 采用腦癱日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(activity of daily living，ADL)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定 ADL量表包括九個(gè)部分共計(jì)50個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)評(píng)定等級(jí)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：2分為能獨(dú)立完成；1.5分為需要較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)獨(dú)立完成；1分為在輔助條件下完成；0.5分為在輔助條件下也很難完成；0分為不能完成項(xiàng)目[6]。

2 結(jié)果

治療前2組患兒的FMFM及ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周后，2組FMFM及ADL評(píng)分均高于治療前(均P<0.05)；且觀察組評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FMFM及ADL評(píng)分比較 分，

3 討論

由于日常生活中的許多活動(dòng)都需要上肢特別是雙手的使用，而痙攣型偏癱患兒早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損，導(dǎo)致廣泛的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，包括單側(cè)上肢無(wú)力、痙攣、感覺(jué)功能受損和雙手協(xié)調(diào)障礙，這些問(wèn)題嚴(yán)重影響患兒的行動(dòng)、日常生活活動(dòng)、獨(dú)立性和社會(huì)參與度[7]。已有研究表明痙攣型偏癱患兒的上肢觸覺(jué)、本體覺(jué)等軀體感覺(jué)障礙與上肢功能特別是手功能相關(guān)性明顯[8]。

研究表明，雙側(cè)大腦半球的動(dòng)態(tài)平衡被打破、競(jìng)爭(zhēng)性抑制減弱致使一側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性增高而另一側(cè)降低以及非損傷半球的未交叉投射保留了對(duì)受損傷上肢的控制是痙攣型偏癱患兒肢體痙攣、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因[9-11]。因此，如何恢復(fù)雙側(cè)半球的競(jìng)爭(zhēng)性抑制、重建動(dòng)態(tài)平衡是改善此類患兒感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能特別是上肢功能的關(guān)鍵。本研究將智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療應(yīng)用于痙攣型偏癱患兒，重點(diǎn)觀察其對(duì)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力方面的療效，為提高此類患兒的上肢功能尋找更有效的治療方法。

作業(yè)療法針對(duì)偏癱患兒功能障礙特點(diǎn)及現(xiàn)有功能水平，結(jié)合患兒個(gè)體因素，制定個(gè)體化作業(yè)治療方案及目標(biāo)，采取功能性作業(yè)活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、提高肌力及耐力、促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技巧發(fā)育及上肢功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)生活能力[12]。有研究表明過(guò)度的限制健側(cè)活動(dòng)不利于發(fā)育中兒童的雙側(cè)上肢協(xié)調(diào)性的發(fā)展[13]，所以作業(yè)活動(dòng)的設(shè)計(jì)遵循強(qiáng)化患側(cè)使用、雙側(cè)協(xié)調(diào)配合為主的原則。

智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)為電動(dòng)式輔助運(yùn)動(dòng)治療儀，具有操作便捷、適應(yīng)性廣、適齡度寬等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)患兒不同肌力、肌張力及功能水平設(shè)置主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式、助力運(yùn)動(dòng)模式及被動(dòng)模式三種治療模式，最大程度的促進(jìn)患兒主動(dòng)參與。目前的研究表明，智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)不同訓(xùn)練模式能促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)、提高體感誘發(fā)電位波幅，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式療效更顯著[14]；智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)可靈敏感知痙攣狀態(tài)并給出緩解痙攣的有效對(duì)策從而降低肌張力[15-16]；此外，智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)通過(guò)模擬正常人的圓周運(yùn)動(dòng)模式的重復(fù)性循環(huán)訓(xùn)練，使得患兒上肢屈伸肌群協(xié)調(diào)收縮及舒張，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)及正常運(yùn)動(dòng)模式的重建，有效刺激觸覺(jué)能力和肢體位置覺(jué)及關(guān)節(jié)覺(jué)的恢復(fù)，提升上肢穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，從而提高其生活質(zhì)量[17-18]。智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)作為有氧運(yùn)動(dòng)，可以減少能量消耗，增加肌肉力量、運(yùn)動(dòng)功能和有氧能力，患兒可以很好的參與[19]；同時(shí)，上肢力量訓(xùn)練能有效提高患兒的上肢功能及日常生活活動(dòng)能力[20]。

作業(yè)治療更偏重于作業(yè)及日常生活活動(dòng)能力等功能性活動(dòng)的習(xí)得。智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)在肌張力調(diào)節(jié)、肌力、肌耐力及身體近端穩(wěn)定性的提高方面更有優(yōu)勢(shì)，有利于上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善。上肢特別是手功能的恢復(fù)能直接提高患兒的日常生活活動(dòng)技能，尤其是其中涉及需要雙上肢配合使用的項(xiàng)目，如用手進(jìn)食、水果剝皮、穿脫衣及剪刀的使用等。作業(yè)療法與上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)在抑制異常姿勢(shì)、感覺(jué)輸入及改善肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性方面有協(xié)同作用，兩者相互補(bǔ)充、相互增強(qiáng)，最大程度地提高上肢功能及日常生活活動(dòng)能力。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的治療后，基于患兒FMFM評(píng)分及ADL評(píng)分的比較，智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)痙攣型偏癱療效明顯優(yōu)于單純的作業(yè)治療，能有效提高患兒上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。但本研究還存在一些不足之處，如療效評(píng)定體系不夠完善、樣本量偏少等，因此后期需開(kāi)展大樣本、客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)更加多樣的研究，以進(jìn)一步證實(shí)智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)痙攣型偏癱患兒的應(yīng)用價(jià)值。