徐美琪,李寧川
高血壓作為目前最常見的慢性病,在全球范圍內(nèi)近幾年高血壓發(fā)病率均呈上升趨勢[1,2,3]?!吨袊哐獕悍乐维F(xiàn)狀藍皮書2018版》[4]公布的調(diào)查顯示,我國18歲及以上成人高血壓患病率為27.9%,至于中老年人,2012年我國大于及等于60歲人群患高血壓的概率是58.9%,并且在80歲及以上的高齡人群中,患高血壓的概率已經(jīng)接近90%。由此看來,如何防治和改善中老年高血壓患者的問題刻不容緩。
由于長期堅持體育鍛煉對于血壓的控制有積極影響,它能夠使肌肉得到鍛煉,也能夠使肌肉血管纖維逐漸地增強。冠狀動脈的側(cè)支血管比較多,經(jīng)常鍛煉就能夠使這個冠狀動脈的血流量增加,管腔增大,對于動脈粥樣硬化能夠起到很好的防治作用,有利于心血管疾病的康復(fù)。而運動作為一種非藥物治療的干預(yù)手段,也受越來越多的人的歡迎,尤其是中老年人群。由于運動形式具有多樣性,如傳統(tǒng)養(yǎng)生運動或現(xiàn)代有氧運動,可供中老年人群自由選擇的運動方式也越來越多[5],更易向大眾推廣。且已有研究證明[6],有氧運動、抗阻運動等均對高血壓病有益。
采用計算機檢索,分別以主題詞、自由詞以及主題詞+自由詞對多個數(shù)據(jù)庫進行檢索,中文主題詞包括:高血壓、中老年、中年人、老年人、鍛煉、運動;英文主題詞包括:hypertension、middle-aged and elderly、exercise、middle-aged、old people,檢索時間為1998年至今。
2.2.1 納入標準
1)已公開發(fā)表的關(guān)于患有高血壓的中老年人群在運動干預(yù)的情況下相關(guān)性的隨機試驗研究,納入病例均為隨機對照試驗;2)高血壓病患者,不針對是否單純性高血壓病和性別,其年齡范圍限制在男性年齡>45歲,女性年齡>45歲;3)納入文獻中的研究對象均符合高血壓診斷標準[7];4)文獻質(zhì)量高且數(shù)據(jù)真實有效并完整。
2.2.2 排除標準
1)質(zhì)量差、文章篇幅短小不全而無法使用的文獻;2)重復(fù)或存在明顯抄襲、數(shù)據(jù)造假的文獻;3)綜述類、系統(tǒng)評價、動物實驗、本身為meta分析等總結(jié)類的文獻;4)無法獲取全文或無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻。5)干預(yù)實驗不嚴謹且存在偏倚的文獻。
將數(shù)據(jù)庫檢索到的5877篇文章,先通過NoteExpress軟件進行篩選,在去重后,瀏覽論文標題、摘要實行二次篩選,在這過程排除標準和納入標準進行文獻的篩除和選擇。最終確定納入研究的文獻篇數(shù)為14篇[8-21]。具體的篩選流程見圖1。
圖1 納入研究流程圖
然后由2名研究者對文章進行深度閱覽,并根據(jù)文獻納入
與排除標準再次進行篩取,最后納入文獻14篇。將最后納入的14篇文獻交給導(dǎo)師進行質(zhì)量評估,再將質(zhì)量評估的結(jié)果運用Cochrane風(fēng)險評估量表對納入的研究文獻實施質(zhì)量評估。該評分量表為6分制,得分1~2分表示文獻質(zhì)量較低,得分3~6分表示文獻質(zhì)量較高,如有分歧由第三方進行評分,最后取3名研究員質(zhì)量評分的平均分。風(fēng)險評估圖如圖2、圖3所示。
圖2 風(fēng)險評估圖匯總圖
圖3 風(fēng)險評估圖分段圖
該結(jié)果表明,除了未采用盲法,且是否隱蔽分組在文章中未提及,其他的可信度都較高,經(jīng)過篩選沒有低質(zhì)量文獻,共14篇文獻納入Meta分析。納入文獻的基本情況,結(jié)局指標均為血脂四項——TC、TG、HDL-C、LDL-C,如表1所示:
表1 納入文獻基本情況
對納入文獻提取的信息,通過Review Manage5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)的分析。采用I2、P判斷各研究間是否存在異質(zhì)性(當(dāng)I2<50%時,且p>0.1為無異質(zhì);當(dāng)50%
3.1.1 TC-異質(zhì)性檢驗
本研究所納入的14篇文獻,通過異質(zhì)性檢驗,I2=62%>50%,且Q檢驗的P<0.1,這表示此次選入的文獻他們中間存在異質(zhì)性,選取隨機效應(yīng)進行分析,并繼續(xù)考察異質(zhì)性的來源?;诒敬窝芯康臄?shù)據(jù)情況,高度懷疑異質(zhì)性的來源為選擇運動干預(yù)的方式不一樣。所以對于整體14篇文獻,選擇隨機效應(yīng)進行meta分析。根據(jù)隨機效應(yīng)得出的分析結(jié)果表明,試驗組的TC值比對照組的TC指標低0.56,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.1.2 TC-敏感性分析
其中,吳杰一篇的文獻因為其運動的環(huán)境有特定的限制,在含負離子高的森林公園鍛煉,即低氧的環(huán)境中鍛煉,與其他文獻所處的鍛煉環(huán)境不同,異質(zhì)性產(chǎn)生較高,所以直接剔除這篇文獻。剔除這篇文獻后,異質(zhì)性檢驗,I2=53%>50%,且Q檢驗的P<0.1,還是存在異質(zhì)性,所以后續(xù)會進行亞組分析。
再次進行異質(zhì)性檢驗,選擇隨機效應(yīng)進行meta分析,如圖4所示:
圖4 TC的隨機效應(yīng)模型森林圖(剔除文獻后)
根據(jù)隨機效應(yīng)得出的分析結(jié)果表明試驗組的TC值比對照組的TC值低0.50,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.1.3 TC-亞組分析
按照運動干預(yù)方式(現(xiàn)代有氧運動,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動)將13篇文獻劃分成兩組,分別進行meta分析異質(zhì)性檢測顯示I2=91.8%>50%,且Q檢驗的P<0.1,可看出兩個組別之間的異質(zhì)性極強,達到了高度異質(zhì),意味著不同的運動干預(yù)方式的選擇在很大程度上會影響meta分析結(jié)果。其中,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)SMD效應(yīng)量區(qū)間為-0.76[-0.96,-0.56],I2=36%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)異質(zhì)不是很大,在可接受的范圍內(nèi),且合并7篇傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了-0.76,且顯著(z=7.74,p<0.05),即將達到大效應(yīng)量,意味著傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)在很大程度上影響了中老年高血壓病人,有益于中老年高血壓患者TC值的下降。其次,現(xiàn)代有氧運動干預(yù)SMD效應(yīng)量區(qū)間為-0.30[-0.46,-0.13],I2=21%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)異質(zhì)不是很大,且合并6篇現(xiàn)代有氧運動干預(yù)文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了-0.30,且顯著(z=7.46,p<0.05),達到中等效應(yīng)量,意味著現(xiàn)代有氧運動干預(yù)對中老年高血壓TC指標有明顯改善。
3.1.4 TC-偏倚檢驗
按照亞組進行偏倚檢驗,繪制漏斗圖,如圖5:
圖5 TC的偏倚檢測注:左側(cè)為傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù);右側(cè)為現(xiàn)代有氧運動干預(yù)。
根據(jù)上圖可以看出漏斗圖基本對稱,而經(jīng)過偏倚檢驗可以得到P值全部大于0.05,因此可以判斷本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚。
3.2.1 TG-異質(zhì)性檢驗
本研究所納入的14篇文獻,通過異質(zhì)性檢驗,I2=82%>50%,且Q檢驗的P<0.1,這表示此次選入的文獻他們中間存在很強的異質(zhì)性,選取隨機效應(yīng)進行meta分析,并繼續(xù)考察異質(zhì)性的來源。基于本次研究的數(shù)據(jù)情況,高度懷疑異質(zhì)性的來源為運動干預(yù)方式的差異。所以對于整體14篇文獻,選擇隨機效應(yīng)進行meta分析。結(jié)果表明,試驗組的TG值比對照組的TG值低0.60,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.2.2 TG-敏感性分析
其中,白雅萍一篇的文獻其異質(zhì)性偏大,所以直接剔除這篇文獻,且王潔婷一篇,其結(jié)果與其他結(jié)果產(chǎn)生一定出入,所以也剔除。剔除兩篇文獻后,經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=71%>50%,且Q檢驗的P<0.1,仍然存在異質(zhì)性,所以會按照運動干預(yù)方式分類進行亞組分析。
再次進行異質(zhì)性檢驗,選擇隨機效應(yīng)進行meta分析,如圖6所示:
圖6 TG的隨機效應(yīng)模型森林圖(剔除文獻后)
結(jié)果表明,試驗組的TG值比對照組的TG值低0.64,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.2.3 TG-亞組分析
按照運動干預(yù)方式(現(xiàn)代有氧運動,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動)將12篇文獻劃分成兩組,分別進行meta分析經(jīng)異質(zhì)性檢測顯示I2=94.6%>50%,且Q檢驗的P<0.1,可看出兩個組別之間的異質(zhì)性極強,達到了高度異質(zhì),意味著不同的運動干預(yù)方式的選擇在很大程度上會影響meta分析結(jié)果。其中,現(xiàn)代有氧運動干預(yù)SMD效應(yīng)量區(qū)間為-0.16[-0.47,-0.15],I2=44%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)異質(zhì)不是很大,在可接受的范圍內(nèi),且合并4篇現(xiàn)代有氧運動干預(yù)文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了-0.16,且顯著(z=1.02,p<0.05),達到低等效應(yīng)量,意味著現(xiàn)代有氧運動干預(yù)在小程度上影響了中老年高血壓病人TG指標,有益于中老年高血壓患者TG值的下降。其次,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)SMD效應(yīng)量區(qū)間為-0.96[-1.14,-0.77],I2=0%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)完全無異質(zhì),且合并8篇傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了-0.96,且顯著(z=10.19,p<0.05),達到大效應(yīng)量,意味著傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)對中老年高血壓TG指標有顯著的改善。
3.2.4 TG-偏倚檢驗
按照亞組進行偏倚檢驗,繪制漏斗圖,如圖7所示:
圖7 TG的偏倚檢測注:左側(cè)為現(xiàn)代有氧運動干預(yù);右側(cè)為傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)。
根據(jù)上圖可以看出漏斗圖基本對稱,而經(jīng)過偏倚檢驗可以得到P值全部大于0.05,因此可以判斷本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚。
3.3.1 HDL-C-異質(zhì)性檢驗
本研究所納入的14篇文獻,通過異質(zhì)性檢驗,I2=64%>50%,且Q檢驗的P<0.1,這表示此次選入的文獻他們中間存在異質(zhì)性,選取隨機效應(yīng)進行分析,并繼續(xù)考察異質(zhì)性的來源?;诒敬窝芯康臄?shù)據(jù)情況,高度懷疑異質(zhì)性的來源為周鍛煉頻率的差異。所以對于整體14篇文獻,選擇隨機效應(yīng)做meta分析,結(jié)果:根據(jù)隨機效應(yīng)得出的分析結(jié)果表明,試驗組的HDL-C值比對照組的HDL-C值高0.54,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.3.2 HDL-C-敏感性分析
其中,易容一篇的文獻其異質(zhì)性偏大,所以直接剔除這篇文獻,剔除這篇文獻后,經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=57%>50%,且Q檢驗的P<0.1,仍然存在異質(zhì)性,所以會根據(jù)周鍛煉頻率分類做亞組分析。
再次進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果如圖8所示:
圖8 HDL-C的隨機效應(yīng)模型森林圖(剔除文獻后)
結(jié)果表明,試驗組的HDL-C值比對照組的HDL-C值高0.49,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.3.3 HDL-C-亞組分析
按照周鍛煉頻率將13篇文獻劃分成三組,分別進行meta分析經(jīng)異質(zhì)性檢測顯示I2=92.8%>50%,且Q檢驗的P<0.1,可看出三個組別之間的異質(zhì)性極強,達到了高度異質(zhì),意味著周鍛煉頻率的不同在很大程度上會影響meta分析結(jié)果。其中鍛煉周頻率<4次的SMD效應(yīng)量區(qū)間為0.04[-0.02,0.10],I2=0%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)完全無異質(zhì),且合并4篇鍛煉周頻率<4次的文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了0.04,且顯著(z=1.05,p<0.05),達到小效應(yīng)量,意味著鍛煉周頻率次數(shù)少的對中老年高血壓血脂指標中HDL-C的影響較小,但仍有積極的影響效果。其次,鍛煉周頻率4次的組內(nèi)異質(zhì)SMD效應(yīng)量區(qū)間為0.25[0.18,0.32],I2=6%<50%,且Q檢驗的P>0.1,不是很大,在可接受的范圍內(nèi),且合并5篇鍛煉周頻率4次的文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了0.25,且顯著(z=6.91,p<0.05),達到中等效應(yīng)量,意味著鍛煉周頻率4次對提高中老年高血壓血脂指標中HDL-C的影響較大,是有益的。最后,鍛煉周頻率>4次的SMD效應(yīng)量區(qū)間為0.23[0.16,0.30],I2=0%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)完全無異質(zhì),且合并4篇鍛煉周頻率>4次的文獻結(jié)果,效應(yīng)量達到了0.23,且顯著(z=6.49,p<0.05),達到了中等效應(yīng)量,意味著鍛煉周頻率>4次對提高中老年高血壓血脂指標中HDL-C的影響較大,是有益的。
3.3.4 HDL-C-偏倚檢驗
按照亞組進行偏倚檢驗,繪制漏斗圖,如圖9所示:
圖9 HDL-C的偏倚檢測
根據(jù)上圖可以看出漏斗圖基本對稱而經(jīng)過偏倚檢驗可以得到P值全部大于0.05,因此可以判斷本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚。
3.4.1 LDL-C-異質(zhì)性檢驗
本研究所納入的14篇文獻,通過異質(zhì)性檢驗,I2=78%>50%,且Q檢驗的P<0.1,這表示此次選入的文獻他們中間存在較強的異質(zhì)性,選取隨機效應(yīng)進行meta分析,并繼續(xù)考察異質(zhì)性的來源。基于本次研究的數(shù)據(jù)情況,高度懷疑異質(zhì)性的來源為運動干預(yù)的方式的差異。所以對于整體14篇文獻,選擇隨機效應(yīng)進行meta分析。根據(jù)隨機效應(yīng)得出的分析結(jié)果表明,試驗組的LDL-C值比對照組的LDL-C值低0.53,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.4.2 LDL-C-敏感性分析
其中,羅鐵華一篇的文獻其異質(zhì)性偏大,所以直接剔除這篇文獻。剔除這篇文獻后,經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=41%<50%,但Q檢驗的P=0.05<0.1,仍然存在異質(zhì)性,所以會按照運動干預(yù)的方式分類進行亞組分析。
再次進行異質(zhì)性檢驗,選擇隨機效應(yīng)進行meta分析,如圖10所示:
圖10 LDL-C的隨機效應(yīng)模型森林圖(剔除文獻后)
結(jié)果表明,試驗組的LDL-C值比對照組的LDL-C值低0.40,以及具低的程度具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
3.4.3 LDL-C-亞組分析
按照運動干預(yù)方式(現(xiàn)代有氧運動,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動)將13篇文獻劃分成兩組,分別進行meta分析,經(jīng)異質(zhì)性檢測顯示I2=86%>50%,且Q檢驗的P<0.1,可看出兩個組別之間的異質(zhì)性極強,達到了高度異質(zhì),意味著不同的運動干預(yù)方式的選擇在很大程度上會影響meta分析結(jié)果。其中,現(xiàn)代有氧運動干預(yù)SMD效應(yīng)量區(qū)間為-0.17[-0.39,0.05],I2=24%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)異質(zhì)不是很大,在可接受的范圍內(nèi),且合并6篇現(xiàn)代有氧運動干預(yù)文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了-0.17,且顯著(z=1.55,p<0.05),達到低等效應(yīng)量,意味著現(xiàn)代有氧運動干預(yù)在小程度上影響了中老年高血壓病人LDL-C指標,有益于中老年高血壓患者LDL-C值的下降。其次,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)SMD效應(yīng)量區(qū)間為-0.56[-0.75,-0.37],I2=0%<50%,且Q檢驗的P>0.1,組內(nèi)完全無異質(zhì),且合并7篇傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)文獻的結(jié)果,效應(yīng)量達到了-0.56,且顯著(z=5.86,p<0.05),達到中等效應(yīng)量,意味著傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)對中老年高血壓LDL-C指標有明顯的改善。
3.4.4 LDL-C-偏倚檢驗
按照亞組進行偏倚檢驗,繪制漏斗圖,如圖11所示:
圖11 LDL-C的偏倚檢測注:左側(cè)為現(xiàn)代有氧運動干預(yù);右側(cè)為傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)。
根據(jù)上圖可以看出漏斗圖基本對稱,而經(jīng)過偏倚檢驗可以得到P值全部大于0.05,因此可以判斷本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚。
大量研究證實[22-23],長期的有氧運動可以通過抗氧化,改善內(nèi)皮功能,調(diào)節(jié)脂代謝,從而改善血脂水平,控制血壓血糖,來降低心血管病的發(fā)病危險。即運動干預(yù)對中老年人群高血壓是有效的。根據(jù)以上研究結(jié)果的分析,運動干預(yù)對中老年人的血脂指標有影響,其中,運動干預(yù)后,中老年高血壓患者的TC、TG、LDL-C有顯著下降,HDL-C指標明顯上升,這與葉國鴻[24]的研究結(jié)果相適應(yīng)。且在納入的14篇文獻中,主要通過血脂的四個生化指標來判斷運動干預(yù)對中老年高血壓的影響。由于在進行Meta分析異質(zhì)性檢測時,四項指標的異質(zhì)性都很強,所以通過敏感性分析后,又進行了亞組分析來探究異質(zhì)性的來源。
不同的運動干預(yù)方式對中老年高血壓有不同的積極影響程度,這與趙蘭等[25]人的研究所得出的結(jié)論不謀而合,根據(jù)以上的研究結(jié)果顯示:(1)不同的運動干預(yù)方式對中老年高血壓患者TC指標的影響不同,且傳統(tǒng)養(yǎng)生運動比現(xiàn)代有氧運動干預(yù)對中老年人高血壓在血脂TC指標上更有效;(2)不同的運動干預(yù)形式于中老年高血壓患者LDL-C指標起的作用也不同,且傳統(tǒng)養(yǎng)生運動比現(xiàn)代有氧運動干預(yù)對受試者在LDL-C指標上更有效;(3)不同的運動干預(yù)形式對受試者TG指標的影響不同,且傳統(tǒng)養(yǎng)生運動比現(xiàn)代有氧運動干預(yù)對中老年人高血壓在血脂TG指標上更有效。通過對不同運動方式的分類(現(xiàn)代有氧運動,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動),可以看出傳統(tǒng)養(yǎng)生運動對中老年高血壓血脂指標TC、TG、LDL-C積極作用更大,而現(xiàn)代有氧運動有積極影響但不如傳統(tǒng)養(yǎng)生運動。傳統(tǒng)養(yǎng)生運動動作柔和,姿勢輕松,肌肉放松,從而降低外周血管阻力,使血壓下降且能加強大腦皮質(zhì)的調(diào)制過程,放松思想,緩解精神緊張,更適合中老年高血壓,而現(xiàn)代有氧運動中包含抗阻、器械運動,強度較傳統(tǒng)養(yǎng)生運動略強,中老年人群接受不宜,所以效果不算太顯著。
根據(jù)以上的研究結(jié)果可知,鍛煉周頻率對中老年人高血壓的血脂指標中的HDL-C有影響,且不同的鍛煉周頻率對中老年人高血壓患者的HDL-C指標有不同的影響,且鍛煉周頻率過高和過低的積極影響較小,只有鍛煉周頻率適中的中老年人高血壓才有更好的積極影響效果,這與王軍威,袁瓊嘉等人[26]的研究結(jié)論相適應(yīng)。即鍛煉周頻率也是影響運動干預(yù)中老年高血壓降壓降脂的因素之一,鍛煉周頻率太低,運動干預(yù)效果不顯著,鍛煉周頻率太高,運動干預(yù)效果比鍛煉周頻率適中的稍差,所以選擇鍛煉周頻率適中次數(shù)更有效。
綜上,選擇傳統(tǒng)養(yǎng)生運動干預(yù)并且鍛煉周頻率適中次數(shù)更有利于中老年高血壓的防治與改善,起到積極的影響作用。
1.運動干預(yù)對中老年人高血壓具有積極的影響,能有效改善血脂狀態(tài)。
2.不同的運動干預(yù)方式對中老年人高血壓的影響不同,傳統(tǒng)養(yǎng)生運動比現(xiàn)代有氧運動在血脂指標TC、TG、LDL-C上效果更加顯著,而鍛煉周頻率適中更有益于提高中老年人HDL-C指標。
3.運動干預(yù)可以作為防治中老年高血壓的有效手段。