徐 洪

1 前言

慢性心力衰竭(CHF)是由各類心臟疾病所導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征[1]，由于多種原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，心室充盈壓增高以及心臟射血循環(huán)障礙[2]。呼吸困難和疲勞是CHF患者最常見的癥狀[3]隨著病情的惡化，患者心肺功能會逐漸下降[4]。在中國，CHF已成為心血管領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題[5]。調(diào)查顯示，在我國35-74歲成年人中，CHF患病率為0.9%，且其發(fā)病率隨著年齡的增長而提高，在大于65歲老年群體中，CHF患病率高達(dá)1.3%[6]，CHF已經(jīng)成為造成老年人死亡的常見原因之一[7]。在過去10年里，慢

性心力衰竭的治療模式發(fā)生了巨大的變化，從而改善慢性心力衰竭患者長期預(yù)后及降低患者病死率[8]，相對于其他疾病的治愈率有著大幅度的提升[9]。

慢性心力衰竭的治療主要方式包括藥物治療及非藥物治療[10]。藥物治療一般通過醛固酮受體拮抗改善輕度收縮性CHF患者的生存率，重組腦鈉肽奈西立肽改善中度失代償心力衰竭患者呼吸困難癥狀，對輕中度心力衰竭患者給予埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，并聯(lián)合心臟再同步化治療以改善生存率[11]。盡管藥物治療慢性心力衰竭已取得很大的進(jìn)展，但是其住院率、死亡率仍然很高[12]，因此臨床需尋求藥物治療以外的方法改善CHF。近年來CHF非藥物治療方式已取得巨大的進(jìn)展[13]，包括調(diào)整生活方式(飲食、習(xí)慣)、器械治療(心臟再同步化治療、植入式心臟復(fù)轉(zhuǎn)除顫器等)等，均可改善甚至逆轉(zhuǎn)CHF的進(jìn)程[14]。隨著臨床運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的發(fā)展，運(yùn)動已成為改善慢性CHF的一劑良藥[15]，最新發(fā)布《心血管疾病患者運(yùn)動心臟病學(xué)和體育鍛煉指南》中建議，所有心衰患者應(yīng)積極參加體力活動，把運(yùn)動鍛煉作為心臟運(yùn)動康復(fù)中最為關(guān)鍵非藥物治療手段[16]。已有循證醫(yī)學(xué)確定了運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)慢性心力衰竭的安全性(reference)，運(yùn)動康復(fù)治療手段已逐漸被越來越多的人接受[17]。

盡管運(yùn)動康復(fù)可以提高CHF患者運(yùn)動耐力、調(diào)節(jié)神經(jīng)激素水平，降低死亡率及住院率[18]，且安全性已被證實較高[19]，但是在實際推廣實施中具有一定的困難，其最主要原因還是出于對安全性問題的考慮[20]。傳統(tǒng)身心訓(xùn)練(太極、氣功和瑜伽等)作為一種中低強(qiáng)度的運(yùn)動[21]，其動作速度緩慢柔和、運(yùn)動強(qiáng)度適中，患者避免在運(yùn)動時由于心率過高、心肌耗氧量增加而造成心臟負(fù)荷較大的不良問題，因此較適合中老年CHF患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

關(guān)于傳統(tǒng)身心訓(xùn)練(TMB)作為改善慢性心力衰竭的較佳運(yùn)動方式似乎已成共識[22]，但過去研究較多關(guān)注對CHF患者生活指標(biāo)的影響，如：生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁等指標(biāo)的研究[23]，還沒有研究探討身心運(yùn)動對CHF患者的生化指標(biāo)的研究。血漿腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)作為CHF患者最重要的心臟標(biāo)志物[24], 由32個氨基酸組成的多肽神經(jīng)激素，有擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活性、促進(jìn)尿鈉排泄及減少鈉水潴留的作用[25]。BNP在心力衰竭診斷過程中具有較高的靈敏度和高特異性,是心力衰竭一個非常強(qiáng)的死亡率和發(fā)病率的預(yù)測因子[26]。因此，通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中傳統(tǒng)身心訓(xùn)練對CHF患者BNP的影響的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析，探討不同訓(xùn)練形式、周期傳統(tǒng)身心訓(xùn)練對不同心功能等級CHF患者BNP的影響。

2 資料與方法

2.1 檢索策略

以傳統(tǒng)身心運(yùn)動干預(yù)CHF為主題，確定中文檢索詞為太極拳、八段錦、氣功、瑜伽、傳統(tǒng)身心運(yùn)動、心力衰竭、慢性心力衰竭等，英文檢索為Tai Chi、 Baduanjin、qigong、Traditional physical and mental exercise、 Heart failure 、 Chronic heart failure。通過英文數(shù)據(jù)庫Web of scicence 、PubMed 、EMBASE，以及中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方進(jìn)行檢索。檢索日期截至2021年12月，收集傳統(tǒng)身心運(yùn)動干預(yù)慢性CHF患者隨機(jī)對照試驗(RCT)

2.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象：納入對象符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀性和無癥狀性都需要納入；

(2)研究類型：隨機(jī)對照試驗(RCT)；

(3)干預(yù)措施：傳統(tǒng)身心運(yùn)動，對照組常規(guī)藥物治療或無運(yùn)動干預(yù)；

(4)主要結(jié)局指標(biāo)：①腦利納肽或B-type natriuretic peptide、N-terminal pro-B-type natriuretic peptide、NT-proBNP。

2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非RCT；(2)個案研究或特殊病例研究；(3)干預(yù)措施采用單純其中一種方法治療的研究；(4)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法提取的研究；(5)研究為綜述類；(6)動物試驗(7)除心力衰竭疾病外患重大的身體或心理疾?。?8)嚴(yán)重抑郁患者；(9)行為障礙患者。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法

2.3.1 資料提取

嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，通過閱讀題目、摘要初步排除，然后獲取初篩后文獻(xiàn)的全文，再通過閱讀全文進(jìn)行進(jìn)一步篩選。并采用自制信息提取表，收集文獻(xiàn)的信息，提取的信息主要包括：(1)標(biāo)題、通訊作者、發(fā)表時間；(2)方法學(xué)質(zhì)量評價要素；(3)治療組和對照組患者的性別、年齡、狹窄程度、樣本量、具體干預(yù)方式等；(4)結(jié)局指標(biāo)。

2.3.2 方法質(zhì)量學(xué)評估

質(zhì)量評價按照采取Cochrane系統(tǒng)評價的“偏倚風(fēng)險評價”工具, 包括隨機(jī)分配、分配隱藏、有無盲法、數(shù)據(jù)完整性、有無選擇偏移和其他偏移來源等方面。在統(tǒng)計過程中,對質(zhì)量評估進(jìn)行分類：≥5條為低度偏倚風(fēng)險；3～4 條的為中度偏倚風(fēng)險；<3條為高度偏倚風(fēng)險；對于7個評價標(biāo)準(zhǔn)，在質(zhì)量評價圖制作時，分別用低風(fēng)險、高風(fēng)險以及不清楚來表示。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和整理，并采用RevMan 5.4件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用OR來表示效應(yīng)量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示，顯著性水平α=0.05表示，兩者以95%的置信區(qū)間(ConfidenceInterval,CI)。異質(zhì)性檢驗根據(jù)Q檢驗所得P值結(jié)合I2來判斷。當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果P>0.1 或I2≤50%時，認(rèn)為各納入的研究之間異質(zhì)性比較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)異質(zhì)性檢驗結(jié)果P≤0.1或I2>50%時，則表示各研究之間的異質(zhì)性比較大，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在電子數(shù)據(jù)庫檢索2021年11月關(guān)于傳統(tǒng)身心訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者的影響，初步納入文獻(xiàn)1833篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)88篇，再根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),兩位研究者對納入文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行閱讀排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)1533篇文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行閱讀，最終納入共11篇文獻(xiàn)(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

3.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

納入的文獻(xiàn)的特征見表1，共納入11篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)6篇，13項RCT，507名患者，，NYHA功能等級從I級到IV級。對于TMB的運(yùn)動計劃類型，我們發(fā)現(xiàn)在5項隨機(jī)對照實驗中使用了太極。在6項隨機(jī)對照實驗中使用了氣功，氣功包括八段錦、六字訣，有2項隨機(jī)對照實驗使用了瑜伽。TMB的運(yùn)動時間在15-60分鐘之間，持續(xù)時間在12周

-52周。所有的RCT實驗的對照組都包含了一般藥物治療、教育或運(yùn)動建議(表1)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

使用 Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具對上述文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價結(jié)果如圖2所示。所納入的11篇文獻(xiàn)，共有12項隨機(jī)對照實驗，共有5項研究采用雙盲測試分配，有7項研究對描述結(jié)局指標(biāo)者進(jìn)行盲法評估，共有4項研究對結(jié)果進(jìn)行全面性報道，避免發(fā)生發(fā)表偏倚，其他偏倚來源均為未知。

圖2 質(zhì)量評價表

3.3 Meta分析結(jié)果

3.3.1 身心運(yùn)動對BNP的影響

本Meta分析了11篇文獻(xiàn)，13項研究對BNP數(shù)據(jù)做了統(tǒng)計分析，Meta分析結(jié)果顯示13項研究各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大(P < 0. 00001，I2=93%)，故采用隨機(jī)效用模型分析，合并效應(yīng)量SMD=-1.15，95% CI為[-1.77，-0.53](p <0. 000 01)，與對照組相比，身心運(yùn)動能夠改善BNP水平(圖3)。通過敏感性分析，逐個剔除納入的研究，評估每一項研究對BNP效應(yīng)量的影響，各項研究之間異質(zhì)性的差別幾乎沒有變化，剔除某篇文獻(xiàn)對最終的效應(yīng)量沒有影響，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖3 TMB運(yùn)動對CHF患者BNP影響森林圖

3.3.2 亞組分析

3.3.2.1 身心運(yùn)動運(yùn)動類型亞組分析

對太極、瑜伽和氣功進(jìn)行亞組分析(圖4)，5項研究采用太極干預(yù)，2項研究采用瑜伽，6項研究采用氣功。結(jié)果表明，太極組效應(yīng)量SMD=-0.37，95% CI為[-0.62，-0.13](P=0.003)，瑜伽組效應(yīng)量SMD=-1.49，95% CI為[-1.91，-1.07](P<0. 000 01)]，氣功組效應(yīng)量SMD=-1.78，95% CI為[-2.08，-1.47](P<0. 00001)，表明，氣功對CHF患者BNP的改善效果顯著優(yōu)于太極和瑜伽。

圖4 不同運(yùn)動形式對CHF患者BNP影響亞組分析森林圖

3.3.2.2 干預(yù)時間亞組分析

對干預(yù)時間進(jìn)行亞組分析，有10項研究的干預(yù)時間為12周，有3項研究的干預(yù)時間大于12周。結(jié)果顯示，干預(yù)時間12周的效應(yīng)量SMD=-1.34，95% CI為[-2.13，-0.54](P=0. 001)，干預(yù)時間> 12周的效應(yīng)量SMD=-0.56，95% CI為[-1.35，0.23](P=0. 16)該組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究證實干預(yù)12周時間對BNP改善效果最佳，但I(xiàn)2-93%，表明研究異質(zhì)性較高(圖5)。

圖5 不同干預(yù)時間對CHF患者BNP影響亞組分析森林圖

3.3.2.3 心功能等級亞組分析

對不同心功能等級CHF患者人群進(jìn)行亞組分析，受試者NYHAI-II的有三項研究，NYHAI-III的有七項研究，NYHAI-Ⅳ的有兩項研究，因異質(zhì)性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。NYHAI-II人群BNP的效應(yīng)量SMD=-0.74，95% CI為[-2.02，-0.53](P=0. 25)，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。NYHAI-III人群BNP的效應(yīng)量SMD=-1.52，95% CI為[-2.42，-0.62](P=0. 001)。NYHAI-IV人群BNP的效應(yīng)量SMD=-0.39，95% CI為[-0.78，-0.01](P=0.005)。研究顯示傳統(tǒng)身心運(yùn)動干預(yù)對NYHAI-III受試者的BNP改善效果最佳(圖6)。

圖6 不同心功能等級對CHF患者BNP影響亞組分析森林圖

3.4 發(fā)表偏倚分析

從傳統(tǒng)身心運(yùn)動對CHF患者BNP影響效果進(jìn)行偏倚分析，通過繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖存在不完全對稱，說明傳統(tǒng)身心運(yùn)動對CHF患者BNP的干預(yù)效果存在發(fā)表偏倚(圖7)。

圖7 TMB運(yùn)動對CHF患者BNP影響偏倚分析

4 討論

傳統(tǒng)身心(TMB)運(yùn)動包括太極、氣功、瑜伽，太極和氣功是一種調(diào)和陰陽、動靜結(jié)合，促進(jìn)身心平衡的中國傳統(tǒng)身心運(yùn)動[27, 28]，瑜伽是一種通過身體活動、呼吸練習(xí)和冥想的運(yùn)動方式[29]。傳統(tǒng)身心(TMB)運(yùn)動對改善BNP的機(jī)制尚不清楚，本研究從不同運(yùn)動類型，不同運(yùn)動周期來分析BNP的改善效果，從不同維度探討TMB運(yùn)動對CHF患者BNP指標(biāo)影響。

4.1 身心運(yùn)動對血漿BNP/NT-proBNP的影響

BNP是一種心臟神經(jīng)激素，由心室肌細(xì)胞專門分泌，其水平隨著心室體積擴(kuò)張和心室壁張力變化而發(fā)生變化[30]。根據(jù)美國國家生物化學(xué)學(xué)會報道，血液中檢測B型利鈉肽水平大于100pg/mL或N端前B型利鈉肽水平300pg/mL為心力衰竭排除診斷截斷值[31]，當(dāng)血液中的BNP數(shù)值大于診斷截斷值，提示有癥狀性CHF。在心力衰竭中，BNP指標(biāo)是一項對死亡率和發(fā)病率十分精準(zhǔn)預(yù)測因子，CHF患者血漿BNP指標(biāo)越高，心功能等級越高[32]，因此血漿BNP水平能夠客觀地反映心功能狀況。

本研究Meta分析顯示，TMB運(yùn)動能夠改善慢性心力衰竭患者的血漿BNP的指標(biāo)水平。本研究發(fā)現(xiàn)支持鄢曉楓等學(xué)者在2016年的一項研究，學(xué)者鄢曉楓(2016)通過一項72名心衰患者的隨機(jī)對照試驗，干預(yù)組為TMB運(yùn)動，干預(yù)周期為54周，得出干預(yù)組的BNP值由382.16±279.52pg/ml下降到229.34pg/ml[33]，此外，Jiang et al.,(2021)；Norman, Pozehl, Duncan, Hertzog, & Krueger,(2012)等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)均支持我們的研究結(jié)果[34, 35]。2020年最新一項研究，采用12周TMB運(yùn)動對CHF患者進(jìn)行持續(xù)性的運(yùn)動干預(yù)，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理組相比，BNP指標(biāo)顯著降低[36]。心力衰竭患者BNP指標(biāo)的改善機(jī)制尚未確定，TMB運(yùn)動對CHF患者BNP水平的降低產(chǎn)生積極效果，或與受試者心臟充盈壓力的改善有關(guān)，因患者在心力衰竭時，心搏量減少20%～40%，心臟泵血量減少，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大，隨之心臟充盈壓力減少，而心房的擴(kuò)大導(dǎo)致瓣膜的反流又是血流動力學(xué)異常的一重要因素，因左心室肌收舒功能的減退，從而激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放縮血管物質(zhì)及利鈉肽等[37]。

通過TMB聯(lián)合常規(guī)藥物治療的功效在CHF患者的心功能水平遠(yuǎn)高于常規(guī)藥物治療[38]，同時，學(xué)者Krishna在一項隨機(jī)對照試驗中，對CHF患者在常規(guī)藥物治療中加入TMB運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)加入瑜伽訓(xùn)練組的BNP指標(biāo)改善效果遠(yuǎn)高于常規(guī)藥物治療組[39]，學(xué)者將TMB與步行試驗進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)TMB運(yùn)動組與步行實驗組CHF患者BNP指標(biāo)均得到改善，TMB運(yùn)動明顯優(yōu)于步行訓(xùn)練組及無干預(yù)對照組(P<0.05)[40]，以上研究與本研究結(jié)果一致,。這可能與TMB運(yùn)動的強(qiáng)度較低以及動作舒緩有關(guān)，TMB運(yùn)動作為一種中低等強(qiáng)度的運(yùn)動，其改善CHF的原因，或由于患者在進(jìn)行TMB運(yùn)動時，其副交感神經(jīng)活性增加，抑制交感神經(jīng)活動，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)增加以及心輸出量增加，從而可以降低BNP水平[41]。

4.2 不同身心運(yùn)動形式對CHF患者BNP有益影響

本研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，太極、氣功、瑜伽等身心運(yùn)動都能顯著改善BNP水平，指出過去大量的綜述評價和隨機(jī)對照的實驗的結(jié)論(施華，2015)。經(jīng)過亞組分析發(fā)現(xiàn)，在三項TMB運(yùn)動組中，其中氣功對CHF患者BNP指標(biāo)的干預(yù)效果最佳，心衰患者常伴隨著肺循環(huán)淤血、反復(fù)肺部感染等問題，導(dǎo)致呼吸功能下降，而身心運(yùn)動，因為有著其良好的群眾基礎(chǔ)，更容易被老年心力衰竭患者所接受，心衰患者通過氣功運(yùn)動可以增加胸肌、肋間肌和橫膈膜之間的運(yùn)動幅度，改善肺部氣體交換，從而改善心衰患者的癥狀[42]，同時，研究表明心衰患者在住院期間及出院后有針對性地進(jìn)行氣功運(yùn)動可以改善CHF患者的內(nèi)臟功能以及通經(jīng)活絡(luò)，顯著降低CHF患者的BNP水平[38]。太極作為一種中強(qiáng)度的有氧代謝運(yùn)動，其通過規(guī)律運(yùn)動加速血流循環(huán)，增加冠脈血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，從而改善心肌供血，促進(jìn)NO產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮功能得到改善[18]，進(jìn)而心血管功能水平得到提升。BNP是由信使細(xì)胞分泌的一種心血管肽類激素，當(dāng)心臟負(fù)荷過重時，會刺激機(jī)體過多分泌BNP，CHF患者BNP水平也明顯高于正常健康人[43]，而通過太極運(yùn)動，可以顯著降低CHF患者的BNP水平，從而對改善CHF程度[38]。瑜伽是一種柔韌性訓(xùn)練形式，其可以改善機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等[14]，瑜伽通過降低CHF患者血脂相關(guān)水平，左心室收縮功能，改善左心室收縮功能從而達(dá)到改善CHF患者相關(guān)癥狀，降低BNP水平[44]。太極、瑜伽、氣功都屬于有氧代謝運(yùn)動，具有運(yùn)動強(qiáng)度較低、運(yùn)動持續(xù)時間較長、運(yùn)動總量適中的特點(diǎn)，皆可增強(qiáng)血液淋巴系統(tǒng)循環(huán)功能，減少內(nèi)淤血現(xiàn)象，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[45]，氣功與太極運(yùn)動通過意識調(diào)節(jié)控制體內(nèi)氣血的運(yùn)行，使人達(dá)到心靜體松的狀態(tài)，從而改善血管舒張收縮功能，以促進(jìn)心血管健康[46]，而瑜伽通過伸展肌肉，和呼吸運(yùn)動來調(diào)控體內(nèi)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，改善血管壁韌性以增強(qiáng)供血能力，從而改善心血管功能[47]。

4.3 不同訓(xùn)練時長的身心訓(xùn)練對CHF患者BNP影響

《中國心力衰竭診斷和治療指南》建議，通過長期的運(yùn)動治療可以更高地改善心力衰竭相關(guān)癥狀[48]，學(xué)者孫萍進(jìn)行一項對CHF患者運(yùn)動康復(fù)時發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性運(yùn)動康復(fù)可以改善CHF患者機(jī)體活力，改善生活質(zhì)量，提高CHF康復(fù)進(jìn)程[49]。然而本研究顯示，CHF患者BNP指標(biāo)并非隨著干預(yù)時間加長而發(fā)生更大的改變，學(xué)者Brunner-La Rocca et al 等人在2006年的研究中也有相似的研究方發(fā)現(xiàn)[50]。在本研究中，采用12周的TMB運(yùn)動干預(yù)，CHF患者BNP指標(biāo)SMD=-1.34，95% CI為[-2.13，-0.54](P=0.001)改善效果最佳。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，通過長時間TMB運(yùn)動干預(yù)效果遠(yuǎn)低于12周干預(yù)效果，其原因可能有以下三點(diǎn)：1)為在進(jìn)行TMB對CHF患者影響的文獻(xiàn)納入時，或因文獻(xiàn)納入產(chǎn)生偏倚，從而導(dǎo)致研究結(jié)果的誤差[51]，由于在所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量過低而導(dǎo)致的偏倚，因而產(chǎn)生差異性結(jié)果[52]；2)患者在進(jìn)行持續(xù)性的運(yùn)動干預(yù)時，由于受試者無法長期堅持，從而導(dǎo)致對原始干預(yù)結(jié)果所產(chǎn)生影響，或由于長期治療方案等原因?qū)е碌母гL所導(dǎo)致[53]；3)CHF患者在進(jìn)行運(yùn)動時，使得心肌耗氧量增加造成心肌相對缺氧，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生對TMB運(yùn)動產(chǎn)生適應(yīng)性機(jī)制以達(dá)到保護(hù)效應(yīng)[54]，且在CHF患者康復(fù)過程中，BNP水平可以在短期內(nèi)呈顯著下降，隨著運(yùn)動周期的正常，CHF患者的運(yùn)動耐量提高[55]，從而導(dǎo)致長時間TMB運(yùn)動干預(yù)效果遠(yuǎn)低于12周干預(yù)效果。

5 研究局限與展望

1.研究僅檢索中文跟英文文獻(xiàn)，可能存在檢索不全，使納入研究的方法學(xué)存在不同程度的局限性。

2.由于目前數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，納入的試驗樣本量小，需要進(jìn)行更大規(guī)模的RCT試驗來支持目前的研究結(jié)果，并進(jìn)一步探討TAB對CHF患者BNP的影響。

3.研究僅對形式、人群以及干預(yù)周期進(jìn)行單因素分析，未對其組合效果作進(jìn)一步探討。

4.期待更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗的開展，進(jìn)一步探討中醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療對慢性心衰的干預(yù)機(jī)制，為非藥物治療CHF拓展新思路。

6 結(jié)論

TMB運(yùn)動對CHF患者BNP的水平有改善效果，對慢性心力衰竭發(fā)生臨床事件的現(xiàn)象也明顯降低,有利于心功能和生活質(zhì)量的改善。其中氣功的改善效果比太極拳和瑜伽更好，采用12周運(yùn)動周期的干預(yù)效果更好，且身心運(yùn)動對NYHAI-III受試人群的改善效果最顯著。