孔珍， 高巖， 殷瑛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京，210029)

肺癌是國內(nèi)外發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療肺癌的重要手段之一[1]。在肺癌手術(shù)中，由于清除的病灶廣和創(chuàng)口大，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)緣不整齊，且易產(chǎn)生瘢痕神經(jīng)增生，引發(fā)術(shù)后疼痛。術(shù)后切口疼痛可直接給患者帶來主觀性生理不適，且可能會(huì)導(dǎo)致肺部炎癥、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常等，影響患者的治療效果及預(yù)后[2]。因此，術(shù)后疼痛管理對于緩解肺癌手術(shù)患者的疼痛具有重要意義。活動(dòng)性疼痛是由于活動(dòng)或刺激導(dǎo)致的一種誘發(fā)性疼痛，患者早期功能活動(dòng)的開展受其影響較大。因此，對肺癌患者術(shù)后的活動(dòng)性疼痛評估具有重要研究意義[3]。為提高臨床疼痛護(hù)理質(zhì)量，本研究探討心理干預(yù)結(jié)合活動(dòng)性疼痛護(hù)理評估在肺癌患者術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2021年1月期間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院行肺癌手術(shù)的97例患者作為研究對象，且研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后同意開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為肺癌，且滿足胸腔鏡手術(shù)指征；② 具有一定的學(xué)習(xí)和理解能力；③ 對本研究知情同意；④ 采用的功能活動(dòng)在病情允許范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前有新輔助化學(xué)治療或其他靶點(diǎn)治療史；② 非首次行肺癌手術(shù)；③ 合并其他惡性腫瘤或先天性疾??；④ 合并肝、腎功能不全或復(fù)雜型心臟畸形；⑤ 存在血液、免疫系統(tǒng)疾??；⑥ 伴有精神、言語等功能障礙，或依從性差。根據(jù)護(hù)理方法的不同將患者分為對照組和觀察組，對照組49例，男30例，女19例；年齡36～64歲，平均年齡為(51.39±4.28)歲；腺癌46例，鱗癌2例，其他1例；文化程度為大專及以上24例，初中及高中15例，初中以下10例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡37～63歲，平均年齡為(48.45±6.07)歲；腺癌43例，鱗癌5例；文化程度為大專及以上 26例，初中及高中16例，初中以下6例。2組間病理分型、年齡、文化程度及性別的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)疼痛評估護(hù)理 對照組實(shí)施常規(guī)疼痛評估護(hù)理，干預(yù)至術(shù)后出院，具體如下。① 疼痛宣教：采用多媒體形式對患者及其家屬進(jìn)行集體化疼痛宣教，由科室疼痛?？菩〗M進(jìn)行答疑，教會(huì)其使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及數(shù)字評分法(NRS)[4]。② 心理護(hù)理：與患者進(jìn)行一對一的溝通，告知其可能出現(xiàn)的疼痛，使其做好心理準(zhǔn)備。③ 疼痛評估：在手術(shù)結(jié)束后，指導(dǎo)患者每隔6 h使用NRS評估1次疼痛情況。④ 疼痛干預(yù)：根據(jù)NRS評分情況給予患者相應(yīng)的疼痛處理措施。

1.2.2 心理干預(yù)結(jié)合活動(dòng)性疼痛護(hù)理評估 觀察組實(shí)施心理干預(yù)結(jié)合活動(dòng)性疼痛護(hù)理評估，干預(yù)至術(shù)后出院。

1.2.2.1 活動(dòng)性疼痛護(hù)理評估 成立活動(dòng)性疼痛評估小組，結(jié)合主、客觀評估對患者的活動(dòng)性疼痛進(jìn)行評估，具體如下。① 疼痛宣教：向患者講述活動(dòng)性疼痛的概念、影響及干預(yù)的重要性，并指導(dǎo)其于功能活動(dòng)開展前按壓鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)教會(huì)其以正確的方式進(jìn)行呼吸、咳嗽等。② 疼痛評估：在手術(shù)結(jié)束時(shí)，指導(dǎo)患者每隔6 h使用NRS評估1次疼痛情況，并對其靜息性和活動(dòng)性疼痛進(jìn)行評估。同時(shí)采用四等級功能活動(dòng)評分法(FAS)[5]評估患者的功能活動(dòng)受疼痛影響程度。④ 疼痛干預(yù)：根據(jù)NRS評分及FAS分級情況的給予相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施，當(dāng)NRS評分≥3分、FAS≥Ⅲ級時(shí)給予相關(guān)鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，措施實(shí)施1 h后再次評估，直至NRS評分≤2分、FAS為Ⅱ級時(shí)，恢復(fù)常規(guī)評估。⑤ 干預(yù)措施：對于重度疼痛患者給予其鎮(zhèn)痛治療，并為其補(bǔ)充營養(yǎng)液；對于輕度疼痛患者采用放松訓(xùn)練干預(yù)，并給予其相關(guān)疼痛護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2.2 心理干預(yù) ① 認(rèn)知干預(yù)：邀請心理咨詢師為患者講解不良心理的發(fā)生原因及負(fù)面作用，幫助其初步建立對疾病和術(shù)后疼痛的認(rèn)知，解答其疑問，認(rèn)知干預(yù)每周1次。② 社會(huì)支持及家庭陪伴干預(yù)：指導(dǎo)患者與家屬或朋友建立密切聯(lián)系，以協(xié)助患者建立積極正確的觀念，通過面對面或網(wǎng)絡(luò)交流的方式增加關(guān)愛與陪伴，將其轉(zhuǎn)化為對抗術(shù)后疼痛的精神支撐。③ 團(tuán)體心理干預(yù)：通過開展團(tuán)體交流會(huì)的方式鼓勵(lì)病情好轉(zhuǎn)的患者講述自己對抗疾病的心路歷程，并在病情允許范圍內(nèi)，開展一些小游戲以轉(zhuǎn)移疼痛，并傳遞積極的信息。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于手術(shù)結(jié)束后，比較2組患者的首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，以及術(shù)后第1天、第2天和第3天的下床活動(dòng)距離。② 于術(shù)后24 h，采用FAS記錄并對比2組患者因疼痛對功能活動(dòng)的影響程度。FAS分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，等級越高則疼痛及受限越嚴(yán)重；采用NRS評估患者的靜息性和活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度，總分為10分，得分與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)。③ 于術(shù)后24 h和出院時(shí)，分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估2組患者的心理狀態(tài)，其中HAMA和HAMD的臨界值均為7分，得分越高則患者的焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重[6]。④ 于術(shù)后24 h，采用自制疼痛質(zhì)量問卷評估患者的疼痛管理質(zhì)量，共分為疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度和有效咳嗽時(shí)疼痛程度等6個(gè)條目，各條目總分均為10分，得分與對應(yīng)情況呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 日常功能恢復(fù)情況

觀察組的術(shù)后首次下床時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均比對照組早(P均<0.05)，術(shù)后第1天、第2天和第3天的下床步行距離均比對照組長(P均<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后早期日常功能恢復(fù)情況

2.2 FAS分級和疼痛強(qiáng)度

觀察組的術(shù)后功能受限程度較對照組低(P均<0.05)，術(shù)后靜息性和活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度均較對照組低(P均<0.05)，見表2。

表2 2組FAS分級和NRS評分比較

2.3 心理狀態(tài)

出院時(shí)，2組的HAMA、HAMD評分均比術(shù)后24 h更低，且觀察組的上述負(fù)性情緒評分均比對照組低，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表3。

表3 2組HAMA、HAMD評分比較分)

2.4 術(shù)后疼痛管理質(zhì)量

觀察組的疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度和有效咳嗽時(shí)疼痛程度得分均比對照組低(P均<0.05)，中重度疼痛發(fā)生頻率、疼痛信息告知充分程度和對疼痛處理結(jié)果滿意程度得分均比對照組高(P均<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后疼痛管理質(zhì)量比較分)

3 討論

疼痛是肺癌手術(shù)后的常見癥狀，若未得到及時(shí)控制，則會(huì)形成慢性疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼和抑郁等不良情緒，不利于創(chuàng)傷愈合和身體恢復(fù)[7]。有研究[8]顯示，肺癌患者在術(shù)后由于對手術(shù)有錯(cuò)誤的認(rèn)知，加上經(jīng)濟(jì)壓力等，易導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳，加重疼痛。術(shù)后活動(dòng)性疼痛評估是近年來新型的護(hù)理干預(yù)模式，可使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)得到患者疼痛的反饋并開展疼痛干預(yù)，但在肺癌術(shù)后疼痛管理中的效果仍有待研究。

肺癌患者術(shù)后12～48 h通常會(huì)產(chǎn)生劇烈的急性疼痛，不利于術(shù)后恢復(fù)，鎮(zhèn)痛對促進(jìn)早期活動(dòng)的恢復(fù)尤為重要，其中鎮(zhèn)痛措施的開展常依賴于對患者的疼痛評估[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后首次下床時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均比對照組早(P均<0.05)，術(shù)后第1天、第2天和第3天的步行距離均比對照組長(P均<0.05)，術(shù)后功能受限程度、靜息性和活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度均比對照組輕(P均<0.05)。這是由于通過主、客觀疼痛評估工具對患者的疼痛情況進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果分別對其進(jìn)行疼痛干預(yù)，更具有科學(xué)性和針對性，同時(shí)與心理干預(yù)相結(jié)合，患者的治療依從性得到提高，疼痛得到控制，功能活動(dòng)的自主性提高，進(jìn)而使恢復(fù)速度加快[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的 HAMA 和HAMD評分均較對照組更低(P均<0.05)。其原因是由于疼痛本質(zhì)上是一種情緒和感覺的心理體驗(yàn)，患者不僅可接受疼痛干預(yù)，還可接受團(tuán)體心理干預(yù)等多種模式結(jié)合的干預(yù)；既可因評估及時(shí)、準(zhǔn)確而得到有效的疼痛干預(yù)，又可獲得正確的疼痛認(rèn)知，從而有利于患者積極應(yīng)對疾病和疼痛，使其自我效能增強(qiáng)、心理狀態(tài)改善。有研究[11]結(jié)果顯示，術(shù)后切口疼痛是影響肺癌患者康復(fù)效果的主要原因之一，若控制不佳，則可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，它也是改變患者心理狀態(tài)的主要因素。因此，在術(shù)后疼痛管理中，心理干預(yù)及疼痛評估均十分重要，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后的疼痛管理質(zhì)量各項(xiàng)評分均較對照組高(P均<0.05)。分析原因?yàn)?，肺癌患者術(shù)后在心理干預(yù)下，通過認(rèn)知行為改變及支持、陪伴等干預(yù)，其信念、期望及應(yīng)對能力均得到改變，舒適度及滿意度提高，疼痛應(yīng)激降低，疼痛感受減弱，從而促使其術(shù)后疼痛管理質(zhì)量得到顯著提升[12]。

綜上所述，心理干預(yù)結(jié)合活動(dòng)性疼痛護(hù)理評估應(yīng)用于肺癌患者，能夠改善其早期功能活動(dòng)情況及心理狀態(tài)，提升其術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，緩解其術(shù)后疼痛，應(yīng)用價(jià)值良好。