馬瑩瑩，喬瑩，師國正

(1.山東大學齊魯醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護室，山東 濟南，250012；2. 解放軍第960醫(yī)院 婦產科，山東 濟南，250031)

腎功能衰竭患者多需進行血液凈化以維持生命，但是大多患者由于自身免疫功能明顯下降，不能抵抗病毒及細菌，極易發(fā)生感染[1]。血液凈化是維持患者生命的主要治療方法，且良好的血管通路能夠減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后[2]。中心靜脈導管(CVC)可提供緊急凈化通道，但是目前臨床反饋各類感染情況均常出現(xiàn)。臨床實踐[3]發(fā)現(xiàn)，置管需穿刺頸內靜脈或股靜脈，且長時間置管可增加患者感染的風險。使用CVC的患者一旦出現(xiàn)感染,既會增加治療費用，又會威脅患者生命，給其生活帶來額外負擔[4]。如何預防并降低CVC感染發(fā)生率一直為臨床探究的重點。為此，本研究分析了山東大學齊魯醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室接受血液凈化治療患者的CVC感染原因并探討預防策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2021年2月至2022年2月在山東大學齊魯醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室接受血液凈化治療的 70例患者作為研究對象，且經本院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。納入標準：① 行血液凈化≥1個月；② 符合血液凈化指征；③ 自愿簽署知情同意書；④ 臨床資料齊全。排除標準：① 存在可能影響研究結果的其他因素；② 合并局部或全身感染；③ 合并凝血功能障礙或出血性疾??；④ 穿刺部位可能或已存在皮膚損傷。70例患者中，男50例，女20例；年齡48～82歲，平均(58.69±6.11)歲；經股靜脈穿刺52例，經頸內靜脈穿刺18例；留管時間3～20 d，平均(12.80±1.31)d。

1.2 診斷標準

參考《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[5]中關于CVC感染的相關診斷標準：① 在血行感染，血液凈化1 h后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等癥狀，體溫至少為38 ℃；② 局部感染，距離導管入口2 cm半徑的皮膚伴或不伴膿性分泌物，有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。根據(jù)血液凈化患者是否發(fā)生CVC感染，將其分為感染組(33例)和未感染組(37例)。

1.3 方法

收集患者一般資料，包括體重、年齡、性別、身體質量指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)狀況、CVC置管時間、血液凈化期間使用抗生素情況、合并基礎疾病(腎炎、高血壓、糖尿病)、原發(fā)疾病、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，其中HAMA≥7分、HAMD≥8分分別表示存在焦慮、抑郁情緒[6]。進行單因素和多因素Logistic回歸分析影響血液凈化患者發(fā)生CVC感染的影響因素，并總結原因。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血液凈化患者發(fā)生CVC感染的單因素分析

單因素分析結果顯示，2組間年齡、BMI、營養(yǎng)狀況、CVC置管時間、合并糖尿病及血液凈化期間抗生素使用史比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 血液凈化患者發(fā)生CVC感染的單因素分析

2.2 血液凈化患者發(fā)生CVC感染的多因素Logistic回歸分析

以血液凈化患者發(fā)生CVC感染為因變量，以上述有統(tǒng)計學差異的變量為自變量，具體賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、營養(yǎng)不良、CVC置管時間≥1周、合并糖尿病及血液凈化期間抗生素使用史均是血液凈化患者發(fā)生CVC感染的影響因素(P均<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 血液凈化患者發(fā)生CVC感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CVC為血液凈化常用的血管通路，具有使用人群廣、血流量大及操作簡單等優(yōu)勢，可避免反復穿刺給患者造成的痛苦，但是易引起相關性感染，加重腎臟損傷甚至死亡，已成為臨床擔憂的重要問題[7-8]。如何預防血液凈化患者發(fā)生CVC感染，使患者的血液凈化安全性得以提高是臨床治療及護理的重要內容。

本研究選取的70例接受血液凈化治療患者中，有33例出現(xiàn)CVC感染，構成比為47.14%，低于王慧穎[9]研究中的CVC感染率(58.33%)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、營養(yǎng)不良、CVC置管時間≥1周、合并糖尿病及血液凈化期間抗生素使用史均是血液凈化患者發(fā)生CVC感染的影響因素(P均<0.05)。分析其原因，患者身體機能隨著年齡的增長逐漸衰退，營養(yǎng)不良也會導致其自身免疫力下降，抵抗外界病原菌的能力也相應降低，進而增加感染概率[10]。CVC置管時間較長可為病原菌提供更多入侵機會，即留置導管時間越長，穿刺部位越易被感染。合并糖尿病的患者體內糖代謝長期處于異常狀態(tài)，導致體內合成代謝減少、分解代謝增加，使機體處于負氮平衡狀態(tài)；同時，機體免疫球蛋白的合成減少，致使免疫力下降，進而增加感染風險[11]。此外，糖尿病患者由于全身微血管病變較重可引起組織損傷，局部組織由于含糖量較高成為病原菌的培養(yǎng)基，可促進真菌及細菌生長。治療期間患者較多地使用抗生素可破壞體內微生物平衡，進而使其發(fā)生感染的風險增加[12]。

因此，臨床應根據(jù)患者的實際情況采取相應的預防護理措施[13]。① 健康教育及日常生活護理：為患者講解置管的要求、目的及方法，告知患者置管后應保持無菌的重要性，使其增強疾病認知并認識到自我護理的重要性，注意置管維護；同時，囑患者應該更注重日常體育鍛煉，每日進行合理的運動。日常進食應加強營養(yǎng)，以高蛋白質、低脂肪和粗纖維的食物為主，交代每日飲水量至少達到2 000 mL。囑咐患者勿將置管處周圍敷料弄濕，務必保持局部干燥清潔，禁止沐浴，以防發(fā)生感染；當局部出現(xiàn)潮濕、敷料脫落及滲血等情況時，應第一時間就醫(yī)，不可擅自處理。指導患者穿寬松衣物，穿脫時要小心，以防牽拉導管。告知患者注意個人衛(wèi)生，不要抓撓局部皮膚。② 縮短置管時間：導管使用時間一般為7～14 d，應定期更換或拔出。針對需長期進行血液凈化的患者，可為其建立人工血管或靜脈內瘺等長久透析通路。另外，患者的置管操作需在嚴格消毒的手術室進行，將術野皮膚消毒，減少操作環(huán)節(jié)，縮短操作時間。③ 心理干預：護理人員應多與患者溝通，了解其真實想法，并進行針對性的心理干預，提高其自信心及依從性，促使其客觀、積極地面對治療。④ 合理使用抗生素：定期收集患者的分泌物進行培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果及時予以針對性治療。若患者經足療程、足量治療后仍有感染癥狀，則應立即予以拔管。⑤ 加強疾病管控：全面掌握患者的基礎疾病及實際病情，結合具體情況與營養(yǎng)師一起為其制定合理的運動及飲食方案。指導患者正確使用藥物，控制血糖，進而降低感染風險。⑥ 環(huán)境管理：注意開窗通風，保持室內空氣清潔。每天使用滅菌機循環(huán)消毒室內空氣，每天2次，每次2 h。每天使用含氯消毒劑消毒地面2次，盡量減少人員走動。

綜上，年齡≥60歲、營養(yǎng)不良、CVC置管時間≥1周、合并糖尿病及血液凈化期間抗生素使用史均是血液凈化患者發(fā)生CVC感染的影響因素，臨床應針對患者具體情況給予針對性護理，以減少CVC感染的發(fā)生。此外，由于本研究樣本量過少，結果可能會有偏倚，后續(xù)應進一步增大樣本量研究。