倪璇， 胡琴， 朱燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 骨科，江蘇 南京，211199)

髖部骨折是老年群體常見的且較為嚴(yán)重的骨折類型，手術(shù)是髖部骨折最有效的治療方法之一[1]。但由于老年患者生理功能的改變，手術(shù)創(chuàng)傷易增加其衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。若老年髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)衰弱，則極易導(dǎo)致其發(fā)生認(rèn)知障礙、摔倒、失能，甚至死亡等多種不良結(jié)局[3]。當(dāng)前對(duì)于衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者[4]認(rèn)為，衰弱是動(dòng)態(tài)且可逆的，若可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)，則可降低衰弱的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。鑒于此，本研究探討了老年髖部骨折患者術(shù)后的衰弱發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，以期為衰弱的早期識(shí)別及護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2020年10月至2021年12月期間進(jìn)入南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科治療的老年髖部骨折患者為研究對(duì)象，且獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；② 符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)(2017)》[5]中髖部骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且擬采取手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前已發(fā)生衰弱或伴有衰弱前期癥狀；② 聽力或語言存在障礙，無法正常交流；③ 無法配合填寫相關(guān)量表；⑤ 合并精神系統(tǒng)疾病或癡呆。納入的130例患者中，年齡60～85歲，平均年齡為(65.11±3.82)歲；骨折類型為股骨頸骨折53例，股骨粗隆間骨折31例，股骨粗隆下骨折46例；手術(shù)方式為復(fù)位內(nèi)固定術(shù)59例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)71例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ① 一般資料收集：采用自行設(shè)計(jì)的老年髖部骨折患者基本信息收集表獲取患者的一般資料，包括一般情況(年齡、性別、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、居住方式、近1年跌倒史、基礎(chǔ)疾病數(shù)量)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后情況[術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量]。② 認(rèn)知障礙評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)[6]評(píng)估患者的認(rèn)知功能障礙。該量表包括注意力、記憶力、方向及語言等方面，總分為0～30分，≥27分為正常，<27分為有認(rèn)知功能障礙。③ 衰弱評(píng)估：采用衰弱量表(FRAIL)[7]評(píng)估患者的衰弱發(fā)生情況。該量表包括抗阻活動(dòng)能力下降、自由活動(dòng)能力下降和多種疾病共存等5項(xiàng)條目，總分為0～5分，>2分為存在衰弱，≤2分為正常。

1.2.2 調(diào)查方法 ① 對(duì)參與調(diào)查的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證調(diào)查質(zhì)量。護(hù)理人員向患者說明調(diào)查的目的和意義，強(qiáng)調(diào)保密原則，且在征得患者同意后進(jìn)行。② 護(hù)理人員以面對(duì)面訪談的方式收集患者的基本信息，在收集患者身高和體重時(shí)，考慮到老年患者的臥床情況，應(yīng)讓患者擺正身體平直躺在病床上，身高為頭頂至腳底長(zhǎng)度(cm)，體重(kg)從患者入院時(shí)的病例數(shù)據(jù)獲得，根據(jù)身高和體重計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，手術(shù)及術(shù)后情況通過查閱患者的病例資料獲得。③ 認(rèn)知障礙和衰弱情況均由護(hù)理人員在患者出院前1 d進(jìn)行評(píng)估。④ 考慮到老年患者量表填寫有困難，護(hù)理人員可逐一讀出或講解條目，但不予暗示，待患者充分了解后自行填寫。對(duì)于書寫不便的患者，可告知其答案，讓發(fā)放問卷的護(hù)士代寫。⑤ 量表填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收，逐項(xiàng)檢查是否漏填、錯(cuò)填、多填等，保證問卷準(zhǔn)確有效性，數(shù)據(jù)由雙人核實(shí)并錄入。本研究共發(fā)放138份基本信息收集表及量表，有效回收130份，回收率為94.20%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱的現(xiàn)狀調(diào)查

本研究中，老年髖部骨折患者術(shù)后FRAIL平均得分為(3.64±1.22)分。其中，共有53例患者發(fā)生衰弱，占40.77%(53/130)，將其納入衰弱組；77例患者未發(fā)生衰弱，占59.23%(77/130)，將其納入非衰弱組。

2.2 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，2組在BMI、居住方式、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、術(shù)后入住ICU、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量、認(rèn)知障礙上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱的單因素分析

2.3 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱的多因素Logistic回歸分析

將老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生衰弱作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量，并予以賦值： ① BMI(0=<18.5 kg/m2，1=18.5～24.9 kg/m2，2=≥25 kg/m2)；② 居住方式(0=與子女/配偶居住，1=獨(dú)居)；③ 基礎(chǔ)疾病數(shù)量(0=≤1種，1=2～3種，2=≥4種)；④ 術(shù)后入住ICU(0=是，1=否)；⑤ 術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量(0=≤1種，1=2～3種，2=≥4種)；⑥ 認(rèn)知障礙(0=有，1=無)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，居住方式、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量、術(shù)后入住ICU和認(rèn)知障礙均是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表2。

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年性相關(guān)疾病的問題也越來越突出，對(duì)于發(fā)生髖部骨折的老年患者而言，衰弱會(huì)使其身體狀況進(jìn)一步惡化。潘穎等[8]指出，老年股骨頸骨折患者在術(shù)后1年的衰弱發(fā)生率為27.7%。黃偉瓊等[9]的研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者在入院時(shí)的衰弱發(fā)生率為40.91%，而在出院時(shí)達(dá)到了46.75%。本研究中，130例老年髖部骨折患者術(shù)后FRAIL平均評(píng)分為(3.64±1.22)分，其出院時(shí)的衰弱發(fā)生率為40.77%(53/130)，與上述研究存在差異，考慮原因可能與調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時(shí)間及樣本量等因素有關(guān)。但可以確定的是，老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱發(fā)生現(xiàn)狀不容樂觀，因此，探討衰弱的危險(xiǎn)因素，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量具有重大意義。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，居住方式、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量、術(shù)后入住ICU和認(rèn)知障礙均是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。分析上述結(jié)果發(fā)生的原因?yàn)椋孩?居住方式：獨(dú)居患者的日常生活單調(diào)，缺少親人關(guān)懷，孤獨(dú)感較高，可致使其心情壓抑，進(jìn)而增加衰弱的發(fā)生[10]。② 術(shù)后入住ICU：患者自身基礎(chǔ)情況差、合并癥多是術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的重要原因，且在ICU治療期間鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的使用、行機(jī)械通氣等均可誘發(fā)衰弱。③ 術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量：老年患者術(shù)后多種并發(fā)癥共存，使其術(shù)后康復(fù)及治療更加復(fù)雜，且多種藥物合用更容易加重患者的衰弱癥狀[11]。④ 認(rèn)知障礙：認(rèn)知功能的損害與衰弱密切相關(guān)，認(rèn)知功能越差，越容易發(fā)生衰弱，與任晶晶等[12]的研究結(jié)論相符。

針對(duì)上述研究結(jié)果，建議從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)老年髖部骨折患者的術(shù)后護(hù)理：① 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注獨(dú)居患者，給予其必要的情感與心理支持，告知其保持樂觀心態(tài)對(duì)身體的重要性。② 加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并優(yōu)化手術(shù)及麻醉方式，盡量避免將患者轉(zhuǎn)入ICU。針對(duì)必須轉(zhuǎn)入ICU的患者，可根據(jù)其實(shí)際情況給予針對(duì)性的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施，縮短入住時(shí)間，以預(yù)防衰弱的發(fā)生。③ 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后病情監(jiān)測(cè)，并提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，積極預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥。④ 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年患者術(shù)前及術(shù)后認(rèn)知功能的監(jiān)測(cè)，并對(duì)其進(jìn)行定向認(rèn)知訓(xùn)練，促進(jìn)其認(rèn)知功能恢復(fù)。此外，在措施管理上，建議以醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)合干預(yù)為主，醫(yī)護(hù)人員需積極與家屬做好溝通工作，鼓勵(lì)家屬多關(guān)懷患者；社區(qū)應(yīng)健全老年患者的健康檔案，還應(yīng)為老年群體提供社區(qū)娛樂活動(dòng)設(shè)施和場(chǎng)所，幫助其完善社會(huì)功能，為其身心健康提供有力保障。

綜上所述，居住方式、術(shù)后入住ICU、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量和認(rèn)知障礙均是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)衰弱的篩查與評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)并給予針對(duì)性護(hù)理。