范雪蕾， 杜曉亮， 張萌萌， 章帆

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢，430030)

腦卒中是臨床常見的危急重癥疾病，致殘率、病死率及復發(fā)率均較高?！吨袊X卒中防治報告2019》[1]中指出，腦卒中是中國成年人致殘及致死的首要原因，患者發(fā)生腦卒中后還會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，大小便失禁是其中的一種。失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是指因大小便失禁迫使皮膚持續(xù)暴露于尿液或糞便中而發(fā)生的皮炎，主要表現(xiàn)為皮膚表面有紅斑、水腫、紅疹和糜爛等，給患者及其家庭造成困擾，增加感染的風險，延長患者的住院時間[2]。目前，探尋經(jīng)濟、高效的IAD預防方法已經(jīng)成為醫(yī)護人員的工作重點之一。本研究探究腦卒中患者發(fā)生IAD的影響因素，并提出相應的護理對策，以為臨床護理提供一定的參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科于2019年1月至2020年12月收治的102例腦卒中患者為研究對象，且獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。將發(fā)生IAD的35例患者分入IAD組，未發(fā)生IAD的67例患者分入非IAD組。納入標準：① 確診為腦卒中；② 入科時間>24 h；③ 入科時腹股溝、會陰部和臀部的皮膚完整；④ 因大便失禁引起的IAD；⑤ 患者與家屬均對研究內(nèi)容知情且自愿受試。排除標準：① 有精神系統(tǒng)疾病史或因存在心理問題不能配合研究；② 合并其他皮膚疾病或感染性疾病；③ 臨床資料不完整或中途退出；④ 伴有基礎疾病(如糖尿病等)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用失禁相關(guān)性皮炎嚴重程度量表(IADS)[3]對患者進行分組，評估腹股溝、肛周及大腿內(nèi)側(cè)等14個部位的皮膚情況(包括皮膚顏色、皮損和皮疹3個方面)，各部位評分范圍均為0～4分，任一部位得分≥1分即為發(fā)生IAD。

1.2.2 資料收集 ① 一般資料收集：采用自制的調(diào)查表收集患者資料，包括年齡、性別、腸道清潔、抗生素使用種類、感染、腹瀉、失禁次數(shù)、失禁天數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。② 日常生活能力：采用Barthel指數(shù)(BI)[4]評價患者的日常生活能力，包括大小便控制、修飾、洗澡及平地行走等10個部分，總評分范圍為0～100分，得分越高說明生活自理能力越強。③ 壓瘡危險性：采用Braden評分[5]評估患者的壓瘡危險性，包括感覺、活動、營養(yǎng)及移動力等6個部分，總評分范圍為6～23分，分數(shù)越低代表危險性越高。④ 神經(jīng)受損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評估患者的神經(jīng)受損程度，包括意識、面癱、語言等11項內(nèi)容，總評分范圍為0～42分，分數(shù)越高代表神經(jīng)受損程度越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者發(fā)生IAD的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、腸道清潔、抗生素使用種類、感染、腹瀉、失禁次數(shù)、失禁天數(shù)、NIHSS評分和BI評分、Braden評分和血清白蛋白水平的患者間IAD發(fā)生情況均有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，見表1。

表1 腦卒中后IAD發(fā)生的單因素分析

2.2 腦卒中患者發(fā)生IAD的Logistic回歸分析

將發(fā)生IAD作為因變量，將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量納入多因素分析。賦值情況如下:① 年齡(<65歲=0，≥65歲=1)；② 抗生素使用種類(≤2種=0，>2種=1)；③ 失禁天數(shù)(<3 d=0，≥3 d =1)；④ 失禁次數(shù)(<3次=0，≥3次=1)；⑤ 感染(有=0，無=1)；⑥ 腹瀉(有=0，無=1)；⑦ 腸道清潔(是=0，否=1)；連續(xù)變量(Braden評分、BI評分、NIHSS評分及血清白蛋白)直接將原值帶入模型。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清白蛋白水平、NIHSS評分、BI評分、Braden評分及腹瀉均是腦卒中患者發(fā)生IAD的獨立影響因素(P均<0.05)，見表2。

表2 腦卒中患者發(fā)生IAD的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中屬于急性腦血管疾病，可引起肢體功能障礙、認知功能障礙及大便失禁等一系列后遺癥[7]。IAD患者在發(fā)病后，其陰部、腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)等處皮膚暴露在刺激性環(huán)境中，容易使皮膚發(fā)生紅腫、破損及紅斑等，甚至可能導致皮膚潰爛，會延長患者的治療時間，增加其治療費用，嚴重影響其身心健康[8]。因此，針對發(fā)生IAD的影響因素給予患者相應的護理對策非常重要，可減輕其痛苦及負擔。

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、腸道清潔、抗生素使用種類、感染、腹瀉、失禁次數(shù)、失禁天數(shù)、NIHSS評分、BI評分、Braden評分和血清白蛋白水平的患者間IAD發(fā)生情況均有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清白蛋白水平、NIHSS評分、BI評分、Braden評分及腹瀉均是腦卒中患者發(fā)生IAD的獨立影響因素(P均<0.05)。原因分析如下，腦卒中患者神經(jīng)功能受損，以致其肛門括約肌的控制力減弱，控制便溺方面的能力下降，從而可能出現(xiàn)大便失禁現(xiàn)象。且腦卒中患者因行動不便或自理能力下降導致無法及時清理糞便，糞便中的尿素氨和水解酶等破壞皮膚角質(zhì)層而引起炎[9]。腦卒中患者出于治療需要會進行腸胃清潔，目前大多使用導瀉藥進行腸道清潔，而進行腸道清潔會加重便溺情況，使皮膚不斷受到刺激，進而增加IAD的發(fā)生風險。Braden評分可用于評價壓瘡危險性，腦卒中患者因大便失禁導致皮膚中的水分增加，Braden評分中的潮濕指標評分降低，會增加壓瘡危險性和IAD發(fā)生率。錢小菊[10]的研究表明，Braden評分與IAD發(fā)生率呈負相關(guān)，與本研究結(jié)論相似。BI評分可用于評價患者的生活自理能力，腦卒中患者存在一定的功能障礙，其行動力也會相應地下降，需要依賴他人的照護，故BI評分較低的患者，IAD發(fā)生率較高。血清白蛋白水平可反映人體的營養(yǎng)狀況，若營養(yǎng)攝入不足，則健康水平會受到影響，免疫力和皮膚抵抗力均會下降，出現(xiàn)IAD的風險也相應上升。張宇等[11]指出，伴IAD的腦卒中患者血清白蛋白水平均低于正常值(35 g/L)，證實了本研究的結(jié)論。

為降低腦卒中患者的IAD發(fā)生率，建議臨床給予以下護理對策。① 清潔與護膚：分別采用NIHSS及Braden評分評估患者的神經(jīng)受損程度及壓瘡危險性，并根據(jù)患者的得分情況采取相應的護理措施。如每隔2 h檢查1次患者的大便情況，并翻身1次；若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大小便失禁，則立即為其更換床單與衣物；使用中性清潔劑清潔患者的皮膚，防止細菌滋生，注意維持皮膚pH平衡；在清潔皮膚的過程中，使用軟布或軟紙，輕柔點拭，避免對皮膚造成外力損害；清潔后要及時使用皮膚保護劑保護皮膚，如凡士林軟膏和二甲基硅油膏等。此外，適當使用輔助器具并做好隔離干預，如使用便袋和衛(wèi)生棉塞等，避免糞便長時間接觸皮膚以及頻繁清理使皮膚受損。密切注意患者病情，如患者好轉(zhuǎn)，可每隔3 h或3 h以上檢查1次大便情況，靈活改變護理頻率。② 康復指導：康復指導包括心理與運動2個方面。大多數(shù)腦卒中患者存在后遺癥或并發(fā)癥，這導致其對身體的控制力下降，需要在一定程度上依賴他人照顧，且因神經(jīng)功能受損可能使患者心理受到影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，因此，要給予其心理方面的治療。護士或家屬應及時與患者溝通，并根據(jù)患者的心理狀況給予適合的心理干預，讓患者學會控制情緒，保持心情舒暢，樹立治療信心。運動方面可借助BI評分，以及病情選擇恰當?shù)倪\動訓練方式及訓練時長，如每天1次或多次進行肢體訓練等，以幫助患者加強對身體的控制，改善身體運動能力，促進康復。③ 飲食護理：大多數(shù)腦卒中患者由于疾病可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不均衡導致血清白蛋白水平低下。此時應根據(jù)患者的病情給予相應的飲食護理，選擇營養(yǎng)豐富且易吸收、易消化的食物，必要時可給予白蛋白制劑維持血清白蛋白水平，使患者維持營養(yǎng)，促進規(guī)律排便，增強體質(zhì)及提高免疫力。

綜上所述，臨床應對發(fā)生IAD的獨立影響因素(血清白蛋白及腹瀉等)采取針對性的護理對策，降低腦卒中患者IAD的發(fā)生率。