朱新福， 丁慧， 趙紅葉

(長沙市望城區(qū)人民醫(yī)院 1. 護理部；2. 心血管內(nèi)科；3. 胃腸外科，湖南 長沙，410200)

結(jié)直腸癌是臨床常見的一種消化道惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率逐年上升，且呈低齡化、年輕化趨勢。目前，臨床結(jié)直腸癌的治療以腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)為主，但手術(shù)為侵入性操作，會帶來手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥，加重患者身體負擔(dān)[1]?？焖倏祻?fù)外科理念涉及護理、外科、麻醉、康復(fù)及營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作的治療與護理措施，將其應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期，可減少或避免并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，促進患者快速康復(fù)[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，早期活動是結(jié)直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)流程的一個重要因素，臨床上常鼓勵結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期活動，但沒有明確的活動方法、活動量等，使得患者無章可循、活動依從性差，臨床應(yīng)用局限?；诖?，本研究給予行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者基于加速康復(fù)外科理念的術(shù)后早期活動方案，以探究其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)長沙市望城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年1月至2022年2月于長沙市望城區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的90例患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)字表法將其分入觀察組(45例)和對照組(45例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)腸鏡病理活體組織檢查證實為結(jié)直腸癌；② 首次行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；③ 腫瘤浸潤深度T1～T4；④ 術(shù)前未接受其他治療；⑤ 患者及其家屬知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在手術(shù)禁忌證；② 合并其他惡性腫瘤或慢性疾病；③ 腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移；④ 合并精神系統(tǒng)疾病。2組間性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤部位及TNM分期的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 加速康復(fù)外科理念 對照組患者按照《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016版)》[4]進行加速康復(fù)外科理念干預(yù)，從入院干預(yù)至出院，具體內(nèi)容如下。① 術(shù)前干預(yù)：詳細為患者及其家屬進行健康教育，患者術(shù)前1 d進食流質(zhì)食物，術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖溶液700 mL，不進行機械性腸道準(zhǔn)備。② 術(shù)中干預(yù)：保持室內(nèi)溫度和濕度適宜，給予患者保暖措施，留置導(dǎo)尿管。③ 術(shù)后干預(yù)：術(shù)后6 h進食流質(zhì)食物，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，可進食少許固體食物，術(shù)后盡早下床活動，積極接受營養(yǎng)支持治療；依據(jù)患者的疼痛情況予以多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)。待患者病情恢復(fù)穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)方可出院。

1.2.2 加速康復(fù)外科理念下的術(shù)后早期活動 觀察組患者采用基于加速康復(fù)外科理念的術(shù)后早期活動方案，從入院干預(yù)至出院，具體操作如下。

1.2.2.1 制定早期活動方案 成立由護士長、主管護師、結(jié)直腸外科副主任醫(yī)師和主任護師組成的研究小組，檢索結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者早期活動的所有文獻，提煉文獻中早期康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容，初步確定患者的早期活動方案，形成德爾菲專家函詢問卷。小組成員根據(jù)代表性原則、專家權(quán)威性、研究目的等選擇14名專家進行函詢。分析函詢結(jié)果，制定最終的早期活動方案。

1.2.2.2 實施早期活動方案 ① 術(shù)前干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)前進行為期1周的運動訓(xùn)練。a. 有氧運動，每隔2 h進行1次有效咳嗽，采取低半臥位或坐位，雙手按壓腹部，深呼吸，在呼氣時咳嗽；每天進行4～5組腹式縮唇呼吸，鼻子吸氣后屏氣30～60 s，用嘴緩慢呼氣，每組8～10次；每天進行3次吹氣球，深呼吸后口含氣球，將肺內(nèi)氣體全部吹進氣球，重復(fù)進行，每次3～5 min。b. 床上運動，每天開展雙手握拳伸展放松、雙下肢交替直腿抬高、肘關(guān)節(jié)屈伸、臀部抬起放下、屈腿伸腿、空中蹬車、腹部向上收縮放松、懸腿動腿及床上翻身等運動，每個動作20次，每隔2 h進行1次。② 術(shù)后干預(yù)：a. 術(shù)后當(dāng)天，在患者麻醉清醒前2 h協(xié)助其被動變換體位1次，麻醉清醒后抬高床尾15°～30°，若無不適情況則抬高床頭15°～30°，指導(dǎo)患者每隔2 h翻身1次。b. 術(shù)后1 d，患者符合下床活動指征(意識清醒、生命體征平穩(wěn)20 min以上，血氧飽和度≥95%，疼痛評分<4分，肌力>3級，傷口敷料整潔，管道固定妥當(dāng)，引流管無滲液、滲血，患者無惡心、頭暈、疲乏、呼吸困難、冒冷汗或傷口疼痛等主觀感受)后，進行首次坐起、床旁站立、原地踏步5 min運動，每天2～3次。c. 術(shù)后2 d，協(xié)助患者在病房或走廊行走10～20 min，每天4～6次。d. 術(shù)后3 d至出院，告知患者在病房或走廊自由活動10～20 min，每天8～10次。③ 早期活動評估：在運動過程中患者佩戴無線智能手環(huán)，監(jiān)測其每天活動步數(shù)、活動距離及心率等。小組成員于每天 17：00 檢查患者的運動情況，若患者沒有完成預(yù)期目標(biāo)，則督促其繼續(xù)活動。小組成員于根據(jù)患者的耐受度和活動量及時調(diào)整活動內(nèi)容，確保活動的有效性和安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況 對患者首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間及術(shù)后住院時間進行記錄和統(tǒng)計。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況 于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后 2 d 及術(shù)后3 d，采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對 2組患者的疼痛情況進行評估。VAS總分0～10分，分值越高表明患者疼痛越嚴重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組患者術(shù)后發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、頭暈及無效排痰的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組的首次下床活動時間、首次排氣時間及首次排便時間均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 2組術(shù)后疼痛情況比較

與對照組相比，觀察組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d及術(shù)后3 d的VAS評分均更低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，較對照組的35.56%更低(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是臨床常見的手術(shù)方式，術(shù)后通常會鼓勵患者盡早下床活動，以促進其胃腸道功能恢復(fù)，改善臨床預(yù)后。但常規(guī)加速康復(fù)外科理念干預(yù)并沒有明確運動方案，患者在術(shù)后不知如何活動，導(dǎo)致活動效果不佳[6]?；诖?，本研究嘗試運用德爾菲專家函詢法制定早期活動方案，明確運動計劃，以期改善患者的運動效果，促進其術(shù)后快速恢復(fù)。

魏金鳳等[7]的研究表明，對行胃腸道腫瘤手術(shù)的患者實施術(shù)后早期運動護理，可縮短排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)、恢復(fù)進食及住院時間，促進其術(shù)后盡早恢復(fù)。有學(xué)者[8]指出，患者早期活動的效果與快速康復(fù)成功與否密切相關(guān)。本研究中，觀察組的首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間均較對照組更早，術(shù)后住院時間較對照組更短(P均<0.05)。這說明基于加速康復(fù)外科理念的術(shù)后早期活動方案可加快患者術(shù)后康復(fù)。分析原因可能是：① 基于加速康復(fù)外科理念的術(shù)后早期活動方案在術(shù)前即對患者進行健康教育，使其詳細地了解術(shù)后早期活動的目的、意義以及對疾病康復(fù)的重要性等，以便患者清晰知曉運動方案，有據(jù)可依，從而提高了訓(xùn)練依從性。② 患者在運動過程中采用智能化監(jiān)測手段，其運動情況能夠清晰可見，便于研究小組成員根據(jù)患者的實際情況及時進行督促和調(diào)整運動方案，使之更符合患者的康復(fù)需求，進而逐步提升運動效果，加速術(shù)后恢復(fù)進程，改善預(yù)后。常規(guī)加速康復(fù)外科理念干預(yù)缺乏對早期活動的明確證據(jù)，患者在術(shù)后不知或不敢活動，且常規(guī)運動可能會增加其疼痛程度。而基于加速康復(fù)外科理念的術(shù)后早期活動方案明確了術(shù)后活動內(nèi)容，使患者有計劃地、循序漸進地運動，逐步增加活動量和活動頻次，盡可能消除其對疼痛的恐懼心理，從而提升了患者對疼痛的耐受力。得益于上述優(yōu)勢，觀察組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d及術(shù)后3 d的VAS評分均較對照組更低(P均<0.05)，與梅陽陽等[9]的研究結(jié)果一致。此外，術(shù)后早期活動方案中針對可能發(fā)生的無效排痰情況，護理人員在術(shù)前便指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽的正確方式，可促使其術(shù)后通過正確咳嗽進行有效排痰；同時，指導(dǎo)患者盡早活動可促進其腸胃蠕動，緩解腹脹、惡心等不適癥狀，故觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。

綜上，將基于加速康復(fù)外科理念的術(shù)后早期活動方案應(yīng)用于行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，可減輕術(shù)后疼痛感，促進術(shù)后盡快康復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。