章云， 張毛倩， 閔晶秋

(南京揚子醫(yī)院 骨科，江蘇 南京，210044)

髖部骨折多指股骨轉(zhuǎn)子及股骨頸間發(fā)生斷裂，患者的住院治療時間較長。對老年患者而言，其身體機能較差，發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險大于普通人群[1]。近年來，髖部骨折的發(fā)生率明顯增加，社會疾病負(fù)擔(dān)不斷加大。髖部骨折患者如果術(shù)后未接受及時、有效的護(hù)理干預(yù)，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢，甚至可能無法恢復(fù)到患病之前的狀態(tài)[2]。加速康復(fù)外科(FTS)于1997年由丹麥學(xué)者Dr.kehlet首先應(yīng)用于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于普通外科護(hù)理，較好效果[3]。本研究旨在分析FTS理念下的為綜合護(hù)理對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的疼痛干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南京揚子醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，以2018年1月至2021年8月本院收治的70例髖部骨折老年患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中，2018年1月至2020年3月入院的患者為對照組，2020年4月至2021年8月入院的患者為觀察組，各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲；② 經(jīng)CT、核磁共振檢查確診為髖部骨折；③ 擇期行髖部骨折手術(shù)治療；④ 術(shù)前近2周內(nèi)未服用過止痛藥物；⑤ 知悉研究內(nèi)容，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 多發(fā)性骨折；② 合并肝、腎功能不全等基礎(chǔ)疾??；③ 術(shù)中出血量>800 mL；④ 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。比較2組的基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料對比

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，持續(xù)2周，出院后3個月復(fù)診。① 術(shù)前護(hù)理：入院后，告知患者相關(guān)注意事項，每隔2 d進(jìn)行1次生命體征檢查和實驗室檢查。囑患者在術(shù)前8～12 h禁食、4 h 禁水。② 術(shù)中護(hù)理：對患者使用導(dǎo)尿管引流，開放靜脈通路，糾正患者的體位，將患側(cè)肢體抬高，并對行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采取外展30°中立位，穿防旋鞋保護(hù)，對全身麻醉(簡稱“全麻”)后的患者或動脈血氧飽和度<90%的患者進(jìn)行吸氧治療，20 min/次。③ 術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者的呼吸狀態(tài)、神志及引流量等，根據(jù)其疼痛反應(yīng)情況適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后取去枕平臥位6 h。耐心指導(dǎo)患者咳嗽和咳痰，并使用下肢空氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓，2次/d，1 h/次。

1.2.2 FTS理念下的綜合護(hù)理 觀察組給予FTS理念下的綜合護(hù)理，持續(xù)2周，出院后3個月復(fù)診。

1.2.2.1 入院階段 護(hù)士在患者入院24～48 h內(nèi)迅速完成各項影像學(xué)、血生化和功能檢查，安排多學(xué)科專家協(xié)作會診，并擬定治療方案。依據(jù)《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》[4]選擇合適的麻醉方案，術(shù)前若血紅蛋白水平<90 g/L，則迅速糾正補血，調(diào)整血紅蛋白水平至>100 g/L。采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對疼痛程度進(jìn)行評價，并啟動術(shù)前超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，若VAS評分>4分，則在術(shù)前8 h口服 0.2 g 塞來昔布。

1.2.2.2 術(shù)中階段 手術(shù)開始15 min，以全麻/椎管內(nèi)+神經(jīng)阻滯的方案進(jìn)行麻醉，加強對患者的術(shù)中體溫管理，適當(dāng)調(diào)控好室內(nèi)溫度，使用薄毯覆蓋患者的非手術(shù)暴露部位，確保體溫不低于36.0 ℃，將液體溫度控制在37 ℃。

1.2.2.3 術(shù)后階段 術(shù)后8～10 d，患者開始下床活動，從慢走50 m開始，根據(jù)患者的實際情況逐漸遞增運動強度，直到可自主運動，每周3～4次，30 min/次。

1.2.2.4 并發(fā)癥管理 ① 肺部感染：從術(shù)后8 d開始，耐心指導(dǎo)患者行漸進(jìn)性下床功能訓(xùn)練，注意遵循循序漸進(jìn)的原則。在病情允許的情況下，可進(jìn)行霧化吸入治療和振動排痰儀治療，加強病情監(jiān)護(hù)，每周3～4次，30 min/次。② 便秘：為預(yù)防便秘，患者須在麻醉前6 h禁蛋白質(zhì)，麻醉前4 h禁碳水化合物，麻醉前2 h禁飲料，確保術(shù)前鈉鹽平衡，靜脈滴注500 mL乳酸鈉林格液。在術(shù)后1～7 d恢復(fù)階段，以流質(zhì)食物或者腸外營養(yǎng)干預(yù)為主，直至第8天，逐漸過渡為正常飲食，飲食頻率為 2次/d。③ 譫妄：手術(shù)開始20 min后，與患者用約定的術(shù)中溝通信號進(jìn)行溝通，麻醉過程中，若患者出現(xiàn)意識低迷，須立即通過語言刺激的方式提醒其不要昏睡。④ 下肢深靜脈血栓：術(shù)后使用下肢空氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓，每周1～4次，10 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次下床活動時間和治療費用。② 記錄2組患者在護(hù)理2周內(nèi)的肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。③ 于干預(yù)前、干預(yù)2周后，使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)[6]評估患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。該量表涉及疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)及畸形(4分)4個方面，評分越高代表患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。④ 于干預(yù)前、干預(yù)1周、干預(yù)2周及出院3個月后，使用日常生活自理能力評定表(ADL)[7]評估患者的自理能力，滿分 100分，分值越高說明自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組住院情況比較

2組間手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)后首次下床活動時間早于對照組，治療費用少于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)時間等情況比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生1例便秘，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%(1/35)；對照組發(fā)生2例肺部感染，3例便秘，1例譫妄，1例深靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%(7/35)。觀察組低于對照組，2組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.081，P=0.024)。

2.3 2組髖關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)2周后，2組的HHS各項評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，上述結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表3。

表3 2組HHS評分比較分)

2.4 2組自理能力比較

觀察組在干預(yù)1周、干預(yù)2周及出院3個月后的ADL評分均高于干預(yù)前和對照組，對照組在干預(yù)2周和出院3個月后的ADL評分均高于干預(yù)前，上述結(jié)果均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組ADL評分比較分)

3 討論

髖部骨折患者常采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)固定術(shù)進(jìn)行治療，但由于身心應(yīng)激反應(yīng)的存在，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，生活質(zhì)量較低。有研究[8]表明，盡早下床活動能促進(jìn)老年髖部骨折患者肌肉力量的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而術(shù)后疼痛會延長老年髖部骨折患者術(shù)后的臥床時間，可能并發(fā)下肢深靜脈血栓等，同時造成失眠、焦慮，對其后續(xù)康復(fù)十分不利。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后首次下床活動時間早于對照組，治療費用少于對照組(P均<0.05)。余忠香等[9]指出，F(xiàn)TS理念下的圍手術(shù)期護(hù)理有助于促進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者盡早康復(fù)，減輕疾病負(fù)擔(dān)，與本研究結(jié)果一致。分析原因為，F(xiàn)TS理念下的綜合護(hù)理干預(yù)貫穿于整個圍手術(shù)期，注重對患者的健康教育、麻醉保溫、術(shù)后早期下床運動、疼痛干預(yù)和并發(fā)癥管理，通過對患者進(jìn)行綜合性的護(hù)理干預(yù)，促使其盡早下床活動，減輕了對家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組發(fā)生肺部感染等的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。分析原因為，干預(yù)過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征變化，采取超前鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛程度，進(jìn)而緩解了心理壓力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組在干預(yù)2周后的HHS各項評分均高于對照組(P均<0.05)。陳瑜等[10]指出，5E理念下的綜合康復(fù)干預(yù)對提高行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果顯著，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組在干預(yù)后不同時間段的ADL評分均高于對照組(P均<0.05)。分析原因為，患者早期下床運動后，肢體肌肉受到刺激，激活了因骨折而受損的肌肉組織，所以肢體功能得以恢復(fù)，且降低了因長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的概率，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而確?；颊弑M早恢復(fù)自理能力。

綜上，F(xiàn)TS理念下的綜合護(hù)理能夠促進(jìn)老年髖部骨折患者在術(shù)后盡早下床活動，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疾病治療負(fù)擔(dān)，提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及自理能力。