章云, 張毛倩, 閔晶秋
(南京揚子醫(yī)院 骨科,江蘇 南京,210044)
髖部骨折多指股骨轉(zhuǎn)子及股骨頸間發(fā)生斷裂,患者的住院治療時間較長。對老年患者而言,其身體機能較差,發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險大于普通人群[1]。近年來,髖部骨折的發(fā)生率明顯增加,社會疾病負(fù)擔(dān)不斷加大。髖部骨折患者如果術(shù)后未接受及時、有效的護(hù)理干預(yù),可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢,甚至可能無法恢復(fù)到患病之前的狀態(tài)[2]。加速康復(fù)外科(FTS)于1997年由丹麥學(xué)者Dr.kehlet首先應(yīng)用于心臟外科手術(shù),現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于普通外科護(hù)理,較好效果[3]。本研究旨在分析FTS理念下的為綜合護(hù)理對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的疼痛干預(yù)效果。
經(jīng)南京揚子醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,以2018年1月至2021年8月本院收治的70例髖部骨折老年患者資料進(jìn)行回顧性分析,其中,2018年1月至2020年3月入院的患者為對照組,2020年4月至2021年8月入院的患者為觀察組,各35例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥65歲;② 經(jīng)CT、核磁共振檢查確診為髖部骨折;③ 擇期行髖部骨折手術(shù)治療;④ 術(shù)前近2周內(nèi)未服用過止痛藥物;⑤ 知悉研究內(nèi)容,簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 多發(fā)性骨折;② 合并肝、腎功能不全等基礎(chǔ)疾??;③ 術(shù)中出血量>800 mL;④ 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。比較2組的基線資料,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。
表1 2組基線資料對比
1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),持續(xù)2周,出院后3個月復(fù)診。① 術(shù)前護(hù)理:入院后,告知患者相關(guān)注意事項,每隔2 d進(jìn)行1次生命體征檢查和實驗室檢查。囑患者在術(shù)前8~12 h禁食、4 h 禁水。② 術(shù)中護(hù)理:對患者使用導(dǎo)尿管引流,開放靜脈通路,糾正患者的體位,將患側(cè)肢體抬高,并對行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采取外展30°中立位,穿防旋鞋保護(hù),對全身麻醉(簡稱“全麻”)后的患者或動脈血氧飽和度<90%的患者進(jìn)行吸氧治療,20 min/次。③ 術(shù)后護(hù)理:密切觀察患者的呼吸狀態(tài)、神志及引流量等,根據(jù)其疼痛反應(yīng)情況適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥物,術(shù)后取去枕平臥位6 h。耐心指導(dǎo)患者咳嗽和咳痰,并使用下肢空氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓,2次/d,1 h/次。
1.2.2 FTS理念下的綜合護(hù)理 觀察組給予FTS理念下的綜合護(hù)理,持續(xù)2周,出院后3個月復(fù)診。
1.2.2.1 入院階段 護(hù)士在患者入院24~48 h內(nèi)迅速完成各項影像學(xué)、血生化和功能檢查,安排多學(xué)科專家協(xié)作會診,并擬定治療方案。依據(jù)《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》[4]選擇合適的麻醉方案,術(shù)前若血紅蛋白水平<90 g/L,則迅速糾正補血,調(diào)整血紅蛋白水平至>100 g/L。采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對疼痛程度進(jìn)行評價,并啟動術(shù)前超前鎮(zhèn)痛干預(yù),若VAS評分>4分,則在術(shù)前8 h口服 0.2 g 塞來昔布。
1.2.2.2 術(shù)中階段 手術(shù)開始15 min,以全麻/椎管內(nèi)+神經(jīng)阻滯的方案進(jìn)行麻醉,加強對患者的術(shù)中體溫管理,適當(dāng)調(diào)控好室內(nèi)溫度,使用薄毯覆蓋患者的非手術(shù)暴露部位,確保體溫不低于36.0 ℃,將液體溫度控制在37 ℃。
1.2.2.3 術(shù)后階段 術(shù)后8~10 d,患者開始下床活動,從慢走50 m開始,根據(jù)患者的實際情況逐漸遞增運動強度,直到可自主運動,每周3~4次,30 min/次。
1.2.2.4 并發(fā)癥管理 ① 肺部感染:從術(shù)后8 d開始,耐心指導(dǎo)患者行漸進(jìn)性下床功能訓(xùn)練,注意遵循循序漸進(jìn)的原則。在病情允許的情況下,可進(jìn)行霧化吸入治療和振動排痰儀治療,加強病情監(jiān)護(hù),每周3~4次,30 min/次。② 便秘:為預(yù)防便秘,患者須在麻醉前6 h禁蛋白質(zhì),麻醉前4 h禁碳水化合物,麻醉前2 h禁飲料,確保術(shù)前鈉鹽平衡,靜脈滴注500 mL乳酸鈉林格液。在術(shù)后1~7 d恢復(fù)階段,以流質(zhì)食物或者腸外營養(yǎng)干預(yù)為主,直至第8天,逐漸過渡為正常飲食,飲食頻率為 2次/d。③ 譫妄:手術(shù)開始20 min后,與患者用約定的術(shù)中溝通信號進(jìn)行溝通,麻醉過程中,若患者出現(xiàn)意識低迷,須立即通過語言刺激的方式提醒其不要昏睡。④ 下肢深靜脈血栓:術(shù)后使用下肢空氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓,每周1~4次,10 min/次。
① 統(tǒng)計2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次下床活動時間和治療費用。② 記錄2組患者在護(hù)理2周內(nèi)的肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。③ 于干預(yù)前、干預(yù)2周后,使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)[6]評估患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。該量表涉及疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)及畸形(4分)4個方面,評分越高代表患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。④ 于干預(yù)前、干預(yù)1周、干預(yù)2周及出院3個月后,使用日常生活自理能力評定表(ADL)[7]評估患者的自理能力,滿分 100分,分值越高說明自理能力越好。
2組間手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組的術(shù)后首次下床活動時間早于對照組,治療費用少于對照組(P均<0.05),見表2。
表2 2組手術(shù)時間等情況比較
觀察組發(fā)生1例便秘,并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%(1/35);對照組發(fā)生2例肺部感染,3例便秘,1例譫妄,1例深靜脈血栓,并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%(7/35)。觀察組低于對照組,2組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.081,P=0.024)。
干預(yù)2周后,2組的HHS各項評分均高于干預(yù)前,且觀察組均高于對照組,上述結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05),見表3。
表3 2組HHS評分比較分)
觀察組在干預(yù)1周、干預(yù)2周及出院3個月后的ADL評分均高于干預(yù)前和對照組,對照組在干預(yù)2周和出院3個月后的ADL評分均高于干預(yù)前,上述結(jié)果均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05),見表4。
表4 2組ADL評分比較分)
髖部骨折患者常采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)固定術(shù)進(jìn)行治療,但由于身心應(yīng)激反應(yīng)的存在,導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,生活質(zhì)量較低。有研究[8]表明,盡早下床活動能促進(jìn)老年髖部骨折患者肌肉力量的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。而術(shù)后疼痛會延長老年髖部骨折患者術(shù)后的臥床時間,可能并發(fā)下肢深靜脈血栓等,同時造成失眠、焦慮,對其后續(xù)康復(fù)十分不利。
本研究結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)后首次下床活動時間早于對照組,治療費用少于對照組(P均<0.05)。余忠香等[9]指出,F(xiàn)TS理念下的圍手術(shù)期護(hù)理有助于促進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者盡早康復(fù),減輕疾病負(fù)擔(dān),與本研究結(jié)果一致。分析原因為,F(xiàn)TS理念下的綜合護(hù)理干預(yù)貫穿于整個圍手術(shù)期,注重對患者的健康教育、麻醉保溫、術(shù)后早期下床運動、疼痛干預(yù)和并發(fā)癥管理,通過對患者進(jìn)行綜合性的護(hù)理干預(yù),促使其盡早下床活動,減輕了對家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中,觀察組發(fā)生肺部感染等的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。分析原因為,干預(yù)過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征變化,采取超前鎮(zhèn)痛方案,有效緩解了患者的術(shù)后疼痛程度,進(jìn)而緩解了心理壓力,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,觀察組在干預(yù)2周后的HHS各項評分均高于對照組(P均<0.05)。陳瑜等[10]指出,5E理念下的綜合康復(fù)干預(yù)對提高行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果顯著,與本研究結(jié)果一致。此外,本研究結(jié)果還顯示,觀察組在干預(yù)后不同時間段的ADL評分均高于對照組(P均<0.05)。分析原因為,患者早期下床運動后,肢體肌肉受到刺激,激活了因骨折而受損的肌肉組織,所以肢體功能得以恢復(fù),且降低了因長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的概率,有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù),從而確?;颊弑M早恢復(fù)自理能力。
綜上,F(xiàn)TS理念下的綜合護(hù)理能夠促進(jìn)老年髖部骨折患者在術(shù)后盡早下床活動,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,減輕疾病治療負(fù)擔(dān),提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及自理能力。
Journal of Clinical Nursing in Practice2022年6期