陳小愛， 周芳， 歐陽珍花

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放療科，湖南 衡陽，421001)

鼻咽癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居于耳鼻咽喉腫瘤之首[1]。同時(shí)接受放射治療和化學(xué)治療(簡稱“同步放化療”)是鼻咽癌的有效治療方式，但易引發(fā)口腔黏膜損傷等并發(fā)癥，阻礙患者進(jìn)食，使其并發(fā)營養(yǎng)不良，降低免疫功能，加快疾病進(jìn)展，故須對(duì)患者采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。常規(guī)營養(yǎng)管理通過采取飲食指導(dǎo)、健康宣講等措施加強(qiáng)患者在治療期間的自我營養(yǎng)管理意識(shí)，但該方式的針對(duì)性欠缺，且未對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行很好的預(yù)防，存在缺陷[2]。以多學(xué)科協(xié)作(MDT)為基礎(chǔ)的營養(yǎng)管理通過采取全方位、多角度的綜合性干預(yù)措施，針對(duì)患者的營養(yǎng)知識(shí)結(jié)構(gòu)欠缺及治療期間產(chǎn)生的并發(fā)癥，予以其多維度的健康教育和全程健康管理，在神經(jīng)重癥患者中已取得良好的效果[3]。本研究將基于MDT的營養(yǎng)管理用于接受同步放化療的鼻咽癌患者，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年8月至2020年8月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院放療科行同步放化療的96例鼻咽癌為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 日常飲食以普通食物為主；② 符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③ 卡氏評(píng)分(KPS)[5]≥70分；④ 研究遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有鼻咽癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；② 只接受放化療其中的一種；③ 同步放化療前已伴有消化道相關(guān)功能障礙；④ 有糖尿病史。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法均等分為2組。比較觀察組和對(duì)照組的臨床分期等資料，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)營養(yǎng)管理 從入院開始，對(duì)照組患者即接受常規(guī)營養(yǎng)管理，直至為期7周的同步放化療結(jié)束。入院當(dāng)天，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，包括放化療的相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的預(yù)防，以及與口腔、疼痛相關(guān)的護(hù)理方法。關(guān)于飲食護(hù)理，應(yīng)當(dāng)向患者說明正確飲食的重要性，并由營養(yǎng)師為每位患者提供1份飲食處方，在后續(xù)治療中，若患者出現(xiàn)食欲顯著下降的情況，可給予其葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等腸外營養(yǎng)支持。

1.2.2 基于MDT的營養(yǎng)管理 從入院開始，觀察組患者即接受基于MDT的營養(yǎng)管理，直至為期7周的同步放化療結(jié)束。由醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師及藥師組成干預(yù)小組，所有小組成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核通過后方可為各組員分配具體的任務(wù)。

1.2.2.1 多維度營養(yǎng)健康教育 組員在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，加入營養(yǎng)知識(shí)講解，并發(fā)放飲食指導(dǎo)卡，設(shè)置營養(yǎng)宣傳欄，在床頭為患者標(biāo)注營養(yǎng)干預(yù)級(jí)別。護(hù)士長負(fù)責(zé)建立微信群，邀請(qǐng)患者加入，并妥善管理，每天在微信群中推送營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，回答患者的疑問，并組織線上講課。每周進(jìn)行1次健康宣講及病區(qū)案例交流，講解如何做到膳食平衡，并交流經(jīng)驗(yàn)，囑所有患者盡量參加。

1.2.2.2 全程營養(yǎng)管理 ① 營養(yǎng)評(píng)估：入院后，由醫(yī)師評(píng)估患者的營養(yǎng)水平。② 動(dòng)態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測：入院后，通過觀察身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血常規(guī)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測，對(duì)伴有營養(yǎng)不良者，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)。③ 綜合診斷：每周組織小組成員進(jìn)行1次多學(xué)科查房，由護(hù)士將前1周的相關(guān)信息進(jìn)行匯總，并予以匯報(bào)。小組成員綜合分析患者的情況，評(píng)定營養(yǎng)分級(jí)，并為患者制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。④ 動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案：采取營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，每周根據(jù)本周的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行方案調(diào)整，當(dāng)下一階梯不能滿足患者的能量需求時(shí)，可選擇上一階梯的方案。對(duì)于合并嚴(yán)重肝腎功能損害者，應(yīng)以營養(yǎng)師為主導(dǎo)進(jìn)行方案調(diào)整。當(dāng)單獨(dú)管飼營養(yǎng)攝入量<60%時(shí)，可通過中心靜脈給予腸外營養(yǎng)支持。對(duì)營養(yǎng)方案執(zhí)行困難者，經(jīng)過個(gè)性化方案調(diào)整后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督患者及其家屬對(duì)方案的執(zhí)行情況。⑤ 預(yù)防和動(dòng)態(tài)監(jiān)測不良反應(yīng)：對(duì)腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測、預(yù)防和處理，當(dāng)遇到難以處理的案例時(shí)，可協(xié)同臨床藥師共同治療。責(zé)任護(hù)士每天監(jiān)測和記錄患者的飲食情況，以及方案執(zhí)行度，并與設(shè)定的目標(biāo)營養(yǎng)攝入量進(jìn)行比較。

1.2.2.3 放化療并發(fā)癥防治 責(zé)任護(hù)士關(guān)注并記錄患者在治療期間的放化療相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)行對(duì)癥處理?？祻?fù)醫(yī)師一對(duì)一地指導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉，對(duì)伴有吞咽障礙的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和正確進(jìn)食。

1.2.2.4 個(gè)性化心理支持 治療前，護(hù)士與患者及其家屬積極溝通，了解他們的心理狀態(tài)，對(duì)伴有不良心理狀態(tài)的患者予以針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，并解答其提出的疑惑。開始治療后，組織召開病友會(huì)，要求患者盡量參與，以互相分享經(jīng)驗(yàn)并轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者的不良情緒，還可在交流過程中掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于入院時(shí)和治療后，抽取患者的空腹靜脈血3 mL，測定血清CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+。② 于入院時(shí)和治療后，抽取患者的空腹靜脈血 4 mL，測定血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)及白蛋白(ALB)水平。并于次日清晨測量患者的身高和體重，計(jì)算BMI，BMI=體重/身高2(kg/m2)。③ 記錄在干預(yù)期間2組患者發(fā)生放射性皮炎、口咽黏膜炎、骨髓抑制及唾液腺炎的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組免疫功能比較

2組在治療后的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均低于入院時(shí)(P均<0.05)，但觀察組在治療后的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組免疫功能指標(biāo)比較

2.2 2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2組在治療后的BMI、Hb、TP及ALB水平均低于入院時(shí)(P均<0.05)，但觀察組在治療后的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組放射性皮炎、口咽黏膜炎、骨髓抑制及唾液腺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

鼻咽癌同步放化療患者因存在口腔黏膜炎等并發(fā)癥而影響進(jìn)食。有研究[6]顯示，80%以上的鼻咽癌患者在治療結(jié)束后均伴有營養(yǎng)不良癥狀。而后有學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)，若在同步放化療期間予以患者優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)管理，便可有效減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。常規(guī)營養(yǎng)管理方式單一，且缺乏全程管理，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況改善效果欠佳[8]?；贛DT的營養(yǎng)管理可通過多維度營養(yǎng)健康教育及全程營養(yǎng)管理提高患者的營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)水平及自我管理意識(shí)，將其應(yīng)用于鼻咽癌同步放化療患者，可能會(huì)有效改善其營養(yǎng)狀況。

本研究將基于MDT的營養(yǎng)管理用于觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療后的CD3+、CD4+、CD8+水平，CD4+/CD8+和Hb、TP、ALB水平，以及BMI均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，放射性皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，表明基于MDT的營養(yǎng)管理可改善鼻咽癌同步放化療患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因?yàn)?，該護(hù)理方式通過組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮各專業(yè)人員的特長，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的整體化管理，因而可確保其營養(yǎng)效果?；贛DT的營養(yǎng)管理通過對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，制定營養(yǎng)干預(yù)方案，并針對(duì)可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的原因進(jìn)行綜合干預(yù)，以提高患者對(duì)營養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握程度和自我飲食管理意識(shí)[9]。此外，放化療期間引起的口腔黏膜炎等并發(fā)癥是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的主要原因，本研究對(duì)此采用積極預(yù)防、功能鍛煉及對(duì)癥治療的方式，可有效減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生。加之對(duì)伴有不良心理情緒的患者給予針對(duì)性的心理干預(yù)，并組織召開病友交流會(huì)，使病友之間相互分享治療經(jīng)驗(yàn)，可有效減少不良情緒對(duì)患者治療依從性的影響，提高其自我護(hù)理能力。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的膳食情況進(jìn)行監(jiān)督，并將干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋和匯報(bào)，有助于及時(shí)解決各項(xiàng)問題，保證護(hù)理的質(zhì)量。上述多項(xiàng)措施并舉，可使患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能得到有效改善，與夏莉娟等[10]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，基于MDT的營養(yǎng)管理可改善鼻咽癌同步放化療患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。