李卡莉， 王海麗

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州，510000)

鼻咽癌為臨床常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、惡性程度高和易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)?；颊叩脑缙诎Y狀不典型，多數(shù)確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期[1]。目前，放射治療(簡(jiǎn)稱“放療”)是治療鼻咽癌的常用方式，其可有效殺傷癌細(xì)胞，控制病情進(jìn)展，但同時(shí)也會(huì)損傷鼻腔、鼻竇及鼻咽黏膜等，進(jìn)而引發(fā)鼻腔黏膜反應(yīng)，這不僅會(huì)降低放療的敏感性，還會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響[2]。鼻腔沖洗是行放療鼻咽癌患者的重要護(hù)理內(nèi)容，有助于減輕鼻腔黏膜反應(yīng)[3]。但目前關(guān)于鼻腔沖洗液、溫度及沖洗時(shí)間均未達(dá)成共識(shí)，改變上述因素會(huì)對(duì)鼻腔沖洗效果產(chǎn)生不同的程度影響。鑒于此，本研究旨在探討優(yōu)化鼻腔沖洗液、溫度和沖洗時(shí)間在行放療鼻咽癌患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年9月于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院行放療的82例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，且研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 首次行調(diào)強(qiáng)適形放療；③ 意識(shí)清醒，可正常交流；④ 知情本研究，并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有口腔黏膜炎癥；② 放療前使用抗凝藥物或凝血功能異常；③ 合并其他類型惡性腫瘤；④ 存在認(rèn)知功能異常或伴有精神系統(tǒng)疾病。將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。比較2組的年齡、性別、臨床分期和病理分型，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)適形放療。采用德國(guó)西門子16排螺旋CT，護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位，用熱塑面罩固定其頭部，掃描范圍為頭頂至鎖骨下1 cm，層厚 5 mm。首先平掃，完成后增強(qiáng)掃描，數(shù)據(jù)傳至三維系統(tǒng)，由2名放射科副主任醫(yī)師根據(jù)掃描數(shù)據(jù)勾畫大體靶區(qū)，勾畫靶區(qū)不一致時(shí)再由上一級(jí)醫(yī)師完成。用6MV X線行調(diào)強(qiáng)放療，90%等計(jì)量曲線包繞靶區(qū)，常規(guī)分割劑量，2～2.4 Gy/f，每周照射5次，共照射65～79.2 Gy/33f，共6～7周。在鼻腔沖洗前，向所有患者發(fā)放紙質(zhì)版宣教資料，資料內(nèi)容包括鼻腔沖洗方法、目的及相關(guān)注意事項(xiàng)等，確?；颊邔?duì)鼻腔沖洗有正確的認(rèn)知，明確鼻腔沖洗的重要性及必要性。同時(shí)囑患者放松身心，積極配合護(hù)理工作。

1.2.1 常規(guī)鼻腔沖洗護(hù)理 對(duì)照組患者開展常規(guī)鼻腔沖洗護(hù)理，干預(yù)1周。使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，溫度為25 ℃，沖洗時(shí)間為放療前、放療后每天15:00～17:00，每次沖洗30 min。護(hù)理1周后評(píng)價(jià)沖洗效果?；颊邲_洗時(shí)取坐位，張口呼吸，不宜用鼻呼吸，避免講話、咳嗽或咽口水，身體保持前傾，將沖洗頭放入一側(cè)鼻前庭，打開沖洗器，先沖洗鼻腔呼吸不暢的一側(cè)，沖洗過程中動(dòng)作輕柔，沖洗壓力由小變大，由慢變快。當(dāng)沖洗液流至咽部時(shí)，須及時(shí)吐出；當(dāng)出現(xiàn)出血、嗆咳和呼吸困難時(shí)，須立即停止沖洗。沖洗結(jié)束后，依次輕輕將兩側(cè)的鼻涕擤出，并用溫水漱口，保持口腔清潔。

1.2.2 優(yōu)化鼻腔沖洗液、溫度及沖洗時(shí)間 觀察組患者在常規(guī)鼻腔沖洗護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)鼻腔沖洗液、溫度和沖洗時(shí)間進(jìn)行優(yōu)化，干預(yù)1周。使用5%碳酸氫鈉溶液沖洗，溫度為40 ℃，沖洗時(shí)間為放療前、放療后每天 21:00～21:30，每次沖洗15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者護(hù)理1周后的鼻腔黏膜反應(yīng)程度，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為，無(wú)明顯癥狀為0級(jí)；鼻黏膜輕微紅斑，有疼痛感為 Ⅰ 級(jí)；鼻黏膜充血、水腫為 Ⅱ 級(jí)；鼻黏膜出現(xiàn)斑塊狀潰瘍?yōu)?Ⅲ 級(jí)；鼻黏膜片狀潰瘍，甚至壞死為 Ⅳ 級(jí)[5]。② 護(hù)理1周后，統(tǒng)計(jì)患者鼻腔感染、鼻腔粘連、呼吸困難和口咽干燥的發(fā)生率。③ 在護(hù)理前和護(hù)理1周后，采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試20(SNOT-20)量表[6]評(píng)價(jià)2組患者的生活質(zhì)量，SNOT-20量表包括鼻竇炎癥狀、鼻腔癥狀等4個(gè)方面，每個(gè)方面均5個(gè)條目，每個(gè)條目記0～3分，得分越低則生活質(zhì)量越高。④ 護(hù)理1周后，采用服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)[7]評(píng)估護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，包括可靠性、保證性等 5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，分值越高則護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鼻腔黏膜反應(yīng)程度

護(hù)理1周后，觀察組患者中，鼻腔黏膜反應(yīng)程度為0級(jí)13例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)3例。對(duì)照組患者中，鼻腔黏膜反應(yīng)程度為0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí) 15例，Ⅲ級(jí)10例。2組均沒有出現(xiàn)Ⅳ級(jí)鼻腔黏膜反應(yīng)。觀察組的鼻腔黏膜反應(yīng)程度輕于對(duì)照組(Z=2.869，P=0.004)。

2.2 呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組鼻腔感染、鼻腔粘連、呼吸困難和口咽干燥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 護(hù)理前和護(hù)理1周后的生活質(zhì)量

護(hù)理1周后，2組的鼻竇炎癥狀、鼻腔癥狀、情感障礙和睡眠障礙評(píng)分均低于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組的上述各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組護(hù)理前和護(hù)理1周后SNOT-20量表評(píng)分比較分)

2.4 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

觀察組的SERVQUAL各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組SERVQUAL評(píng)分比較分)

3 討論

有研究[8]顯示，鼻咽癌放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)易出現(xiàn)鼻腔黏膜反應(yīng)，而鼻腔黏膜反應(yīng)是影響放療順利進(jìn)行的重要因素之一。目前，鼻腔沖洗是臨床預(yù)防鼻腔黏膜反應(yīng)的主要手段，其不僅能有效清除鼻腔黏膜表面分泌物和壞死組織，還有助于改善鼻通氣狀況，降低細(xì)菌滋生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

常規(guī)鼻腔沖洗護(hù)理主要于放療前、放療后每天 15:00～17:00使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)間30 min，沖洗溫度25 ℃，盡管在減輕放療所致鼻黏膜損傷方面有一定效果，但仍有較多患者出現(xiàn)鼻腔粘連。因此，為提高鼻腔沖洗護(hù)理效果，本研究在鼻腔沖洗液、溫度及沖洗時(shí)間方面進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的鼻腔黏膜反應(yīng)程度輕于對(duì)照組,呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。分析主要原因是，中性環(huán)境是細(xì)菌較為適宜的生長(zhǎng)環(huán)境，而氯化鈉溶液是一種中性溶液，沖洗后對(duì)鼻腔環(huán)境的pH無(wú)顯著改善作用，但碳酸氫鈉溶液呈弱堿性，沖洗后可在一定程度上提高鼻腔環(huán)境的pH，對(duì)抑制細(xì)菌、真菌等生長(zhǎng)和繁殖均有重要作用，可明顯降低感染發(fā)生率[10]。另外，彭穎[11]的研究結(jié)果表明，合理提高鼻腔沖洗液溫度可減輕患者的感染癥狀，提高療效。適當(dāng)提高沖洗溫度有助于抑制肥大細(xì)胞脫落顆粒釋放白三烯、組胺等炎癥介質(zhì)，從而減輕鼻腔炎癥。有學(xué)者[12]指出，在行放療前進(jìn)行鼻腔沖洗可提高鼻咽部細(xì)胞內(nèi)氧含量，同時(shí)鼻腔局部清潔可使更多腫瘤組織在X射線下暴露，從而增強(qiáng)放療敏感性，提升放療效果。此外，放療后鼻腔沖洗是促進(jìn)放療分泌物的關(guān)鍵。本研究患者均于放療后每天進(jìn)行鼻腔沖洗，但觀察組將沖洗時(shí)間調(diào)整至每天21:00～21:30。優(yōu)化沖洗時(shí)間的依據(jù)是人體生物鐘一般在22:00～23:00出現(xiàn)1次低潮，易入睡，且不易喚醒；并且晚上進(jìn)行鼻腔沖洗可改善口腔、鼻咽部血液循環(huán)，增加缺氧細(xì)胞氧含量，減少分泌物滲出，減輕鼻腔黏膜反應(yīng)，緩解煩躁等不適感，有助于促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的提升。這與觀察組的睡眠障礙評(píng)分較對(duì)照組更低(P<0.05)相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的鼻竇炎癥狀、鼻腔癥狀和情感障礙評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。分析原因可能是，碳酸氫鈉及沖洗液的溫度提高均可起到良好的抑菌和濕潤(rùn)效果，進(jìn)而可明顯改善臨床癥狀?；颊甙Y狀的減輕，加之晚上鼻腔沖洗可減輕患者的不適感，從而促使患者焦慮、抑郁等情感障礙得到有效緩解，故情感障礙評(píng)分明顯降低。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的SERVQUAL各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。由此表明，實(shí)施優(yōu)化后，患者的護(hù)理質(zhì)量得到明顯提升。這是因?yàn)椋颊叩谋乔火つし磻?yīng)減輕和呼吸道不良反應(yīng)減少，可有效減輕其對(duì)患者日常生活的影響，且患者的舒適度提升，身心相對(duì)放松，更符合其護(hù)理需求。

綜上所述，在行放療的鼻咽癌患者的護(hù)理中優(yōu)化鼻腔沖洗液、溫度及沖洗時(shí)間，可減輕患者的鼻腔黏膜反應(yīng)，減少呼吸道不良反應(yīng)，對(duì)提升患者的生活質(zhì)量和改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量均具有重要作用。