姜娟， 劉靜靜， 鄭南南， 秦敬翠

(徐州市第一人民醫(yī)院 1. 神經(jīng)內(nèi)科；2. 社區(qū)綜合病房，江蘇 徐州，221000)

缺血性腦卒中(CIS)是由腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞或腦供血不足導(dǎo)致腦組織壞死的臨床常見(jiàn)疾病，具有較高的發(fā)病率。中國(guó)腦卒中防治報(bào)告數(shù)據(jù)[1]顯示，2017年中國(guó)CIS的發(fā)病率為156/10萬(wàn)，同比2005年的112/10萬(wàn)，增長(zhǎng)39.29%，這意味著CIS依然是威脅人民生命健康的疾病之一。相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論何種因素引起的腦卒中，均會(huì)有55%～75%的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙、肢體功能下降和活動(dòng)受限等偏癱癥狀表現(xiàn)，對(duì)其生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故在CIS患者康復(fù)期間開(kāi)展功能康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)、生存質(zhì)量提高均可起到至關(guān)重要的作用。為此，本研究對(duì)CIS伴偏癱患者實(shí)施分級(jí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，并就該模式改善CIS伴偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力和生存質(zhì)量的有效性進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并實(shí)施，選取2020年4月至2021年3月本院收治的100例CIS伴偏癱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2018》[3]中CIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 合并肢體功能障礙；③ 病程≤6個(gè)月；④ 首次發(fā)病，病情得到有效控制，生命體征平穩(wěn)；⑤ 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分<20分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分≥24分[4]；⑥ 研究遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有腦器質(zhì)性疾?。虎?合并視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)等感官功能障礙；③ 合并抑郁癥、焦慮癥和雙相情感障礙等精神心理疾?。虎?合并其他因素引起的肢體功能或運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑤ 合并惡性腫瘤；⑥ 近期參加過(guò)類(lèi)似的康復(fù)訓(xùn)練。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各50例。2組間病程、NIHSS及MMSE評(píng)分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練周期24周。通過(guò)計(jì)算最大脈搏確定訓(xùn)練強(qiáng)度，即最大脈搏=(220-年齡)次/min。

1.2.1.1 院內(nèi)康復(fù)階段(1～2周) ① 訓(xùn)練初期由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床上訓(xùn)練，控制訓(xùn)練強(qiáng)度在60%～70%的最大脈搏之間；② 待患者適應(yīng)床上訓(xùn)練強(qiáng)度，由護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行臥位轉(zhuǎn)坐位、坐位轉(zhuǎn)站位訓(xùn)練，控制訓(xùn)練強(qiáng)度在70%～80%的最大脈搏之間；③ 待患者能在輔助步行訓(xùn)練器協(xié)助下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定站立，由護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行室內(nèi)步行訓(xùn)練。以上項(xiàng)目均訓(xùn)練15～20 min/次，1～2次/d，5 d/周。訓(xùn)練期間，護(hù)士全程保護(hù)患者安全，時(shí)刻關(guān)注其體征變化，若出現(xiàn)頭暈、氣促或面色蒼白等異常表現(xiàn)，則須立即停止訓(xùn)練。

1.2.1.2 居家康復(fù)階段(3～24周) 患者出院前，由護(hù)士對(duì)其進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，訓(xùn)練內(nèi)容和頻率與院內(nèi)康復(fù)階段相同，訓(xùn)練強(qiáng)度控制在80%～90%的最大脈搏之間。護(hù)士每周定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.2.2 分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練 觀(guān)察組患者給予分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練模式，訓(xùn)練周期24周。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建與培訓(xùn) ① 組建團(tuán)隊(duì)：由神經(jīng)內(nèi)科的1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)和4名護(hù)士，以及康復(fù)科的1名康復(fù)醫(yī)師組建訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)。② 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練模式理論及實(shí)踐技巧、調(diào)查問(wèn)卷使用方法等，要求團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握相關(guān)知識(shí)。

1.2.2.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 選用中文版運(yùn)動(dòng)覺(jué)-視覺(jué)想象問(wèn)卷(KVIQ-20)[5]評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)想象能力，并以此為依據(jù)對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，該量表涉及視覺(jué)想象和運(yùn)動(dòng)覺(jué)想象2個(gè)領(lǐng)域，共20個(gè)條目，總分100分，評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)想象能力越強(qiáng)。KVIQ-20評(píng)分≥60分者進(jìn)行初級(jí)訓(xùn)練模式，KVIQ-20評(píng)分<60分者進(jìn)行高級(jí)訓(xùn)練模式。

1.2.2.3 初級(jí)訓(xùn)練模式 給予運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練(1～2周為院內(nèi)訓(xùn)練，3～24周為居家訓(xùn)練)。訓(xùn)練前指導(dǎo)患者行深呼吸，讓其逐漸處于放松狀態(tài)，將注意力集中于自身感受。囑咐患者自行想象緊張和放松的狀態(tài)，再指導(dǎo)其行從腹部到面部的肌肉繃緊與放松訓(xùn)練，每個(gè)部位緊繃維持1～2 s；隨后由康復(fù)科醫(yī)師向患者演示運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作，演示結(jié)束后，指導(dǎo)患者想象演示內(nèi)容，并在確保安全的前提下，叮囑其將想象到的訓(xùn)練內(nèi)容運(yùn)用于日常生活實(shí)踐中，每個(gè)想象動(dòng)作重復(fù)4次，訓(xùn)練頻率為25 min/d，5 d/周。運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作包括：從床上翻身坐起、從坐位緩慢站起、步行至衛(wèi)生間、用筷子夾菜、原地踏步、下蹲撿起物品、上臺(tái)階和下臺(tái)階等9個(gè)動(dòng)作。

1.2.2.4 高級(jí)訓(xùn)練模式 給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練(1～2周為院內(nèi)訓(xùn)練，3～24周為居家訓(xùn)練)。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練前，由護(hù)士與康復(fù)科醫(yī)師共同指導(dǎo)患者行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，20 min/d，5 d/周，包括5個(gè)部分內(nèi)容：識(shí)別左右手、在紙上畫(huà)出護(hù)士擺出的圖形、從2個(gè)玻璃杯中選擇有乒乓球的杯子、數(shù)字或字母排序和聯(lián)想物品的使用方法。每周末由護(hù)士對(duì)患者行運(yùn)動(dòng)想象能力評(píng)估，KVIQ-20評(píng)分≥60分者可在下一周開(kāi)展運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容同初級(jí)訓(xùn)練模式；反之則繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 認(rèn)知功能：選用Addenbrooke’s認(rèn)知功能檢查-Ⅲ(ACE-Ⅲ)[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表涉及注意力和定向力、記憶力、語(yǔ)言流利性、語(yǔ)言及視空間5個(gè)部分，總分100分，評(píng)分越高代表認(rèn)知功能越強(qiáng)。② 運(yùn)動(dòng)能力：選用Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表涉及上肢和下肢2個(gè)領(lǐng)域、17個(gè)條目，總分100分，評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。③ 生存質(zhì)量：選用腦卒中影響量表(SIS)[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表涉及力氣、手功能和移動(dòng)能力等8個(gè)領(lǐng)域、59個(gè)條目，總分100分，評(píng)分越高代表生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者認(rèn)知功能比較

干預(yù)12周、24周后，2組的ACE-Ⅲ評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀(guān)察組的ACE-Ⅲ評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后ACE-Ⅲ評(píng)分比較分)

2.2 2組患者運(yùn)動(dòng)能力比較

干預(yù)12周、24周后，2組的FMA上、下肢評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀(guān)察組的FMA上、下肢評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較分)

2.3 2組患者生存質(zhì)量比較

干預(yù)12周、24周后，2組的SIS評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀(guān)察組的SIS評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后SIS評(píng)分比較分)

3 討論

臨床實(shí)踐中，多數(shù)CIS患者雖能得到及時(shí)、有效的救治，但常會(huì)伴有不同程度的肢體功能障礙、活動(dòng)受限等偏癱表現(xiàn)，導(dǎo)致其生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此，針對(duì)處于康復(fù)階段的CIS伴偏癱患者開(kāi)展康復(fù)護(hù)理尤為重要[8]。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理通常在康復(fù)科醫(yī)師或護(hù)士的一對(duì)一指導(dǎo)下完成，通過(guò)進(jìn)行重復(fù)性運(yùn)動(dòng)，持續(xù)刺激患者肢體支配神經(jīng)，降低患肢支配神經(jīng)的興奮閾值，在逐步提高患者運(yùn)動(dòng)能力的同時(shí)，還可避免習(xí)得性廢用的發(fā)生[9]。但由于部分患者的認(rèn)知功能處于較低水平，導(dǎo)致其對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解不足，從而影響其康復(fù)效果，故亟需尋求一種更有效的康復(fù)護(hù)理模式。

本研究對(duì)分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練模式在CIS伴偏癱患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，干預(yù)12周、24周后，觀(guān)察組的ACE-Ⅲ評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。有研究[10]表明，運(yùn)動(dòng)想象屬于一種認(rèn)知能力，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練要求患者在頭腦中執(zhí)行和體驗(yàn)訓(xùn)練動(dòng)作，開(kāi)展該項(xiàng)訓(xùn)練則必須確?；颊叩恼J(rèn)知能力處于某一水平之上。因此，本研究在CIS伴偏癱患者開(kāi)展運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練前，借助KVIQ-20對(duì)其運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)估與分級(jí)，以此針對(duì)想象能力較低的患者開(kāi)展認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)開(kāi)展有關(guān)定向力、結(jié)構(gòu)認(rèn)知能力、注意力、思維能力及聯(lián)想能力的訓(xùn)練項(xiàng)目，促進(jìn)其認(rèn)知和想象能力的提高，并為接下來(lái)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。此外，干預(yù)12周、24周后，觀(guān)察組的FMA上、下肢評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，與谷鵬鵬等[11]的研究結(jié)果相似。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是一種側(cè)重大腦、心理和行為等方面的康復(fù)訓(xùn)練模式，其可通過(guò)對(duì)機(jī)體副交感神經(jīng)平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，降低交感神經(jīng)生理反應(yīng)，并基于對(duì)機(jī)體下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)節(jié)，抑制腎上腺糖皮質(zhì)激素的釋放，從而改善機(jī)體睡眠質(zhì)量；加上運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)患者全身肌肉和關(guān)節(jié)起到放松的作用，還可消除患者負(fù)性情緒，促使其肢體功能恢復(fù)。相比于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練更能促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)能力的提高，且隨著認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力的逐步改善，有助于患者逐漸恢復(fù)正常生活，進(jìn)而促進(jìn)其生存質(zhì)量的提升。本研究中，干預(yù)12周、24周后，觀(guān)察組的SIS評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，也證實(shí)了上述結(jié)論。

綜上所述，分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練模式有助于CIS伴偏癱患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)能力的提高，對(duì)改善其生存質(zhì)量也具有重要意義。受納入病例數(shù)較少的因素影響，本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏倚，故還需擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)論做進(jìn)一步的驗(yàn)證。