馬巍梅， 粟春曉， 張艷君

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，廣西 桂林，541000)

乳腺癌患者一般采用手術(shù)治療，但在術(shù)后需要進行化學(xué)治療(簡稱“化療”)，以改善預(yù)后。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有穿刺準(zhǔn)確和操作簡便的優(yōu)點， 是乳腺癌患者術(shù)后化療的常用給藥方法[1]。有學(xué)者[2]指出， 行PICC置管期間， 使用常規(guī)擴皮法對穿刺點進行擴皮， 容易損傷組織、 淋巴管和毛細(xì)血管， 不僅會加劇患者的疼痛， 還會使局部皮膚出現(xiàn)大量滲血。B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮是利用皮膚自然彈性進行擴張的干預(yù)方式，其對穿刺點的皮膚損傷較小，可提高穿刺和治療效率[3]。本研究探討B(tài)超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮在行PICC置管乳腺癌患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2021年5月于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受乳腺癌手術(shù)治療且術(shù)后行PICC置管的96例患者資料，且研究內(nèi)容及目的均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 女性；③ 符合PICC置管要求，且同意行PICC置管；④ 年齡32～65歲；⑤ 單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在意識或認(rèn)知障礙；② 伴有凝血功能障礙；③ 合并嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；④ 處于妊娠或哺乳期；⑤ 合并臟器功能不全；⑥ 穿刺部位皮膚受損。按干預(yù)方式的不同分為對照組及觀察組，各48例。2組間年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、置管靜脈、病理類型和病理分期經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均行PICC置管，且由同一位具備 5年以上穿刺經(jīng)驗的主管護師完成。所有操作嚴(yán)格按照美國靜脈輸液護理協(xié)會指南[5]要求，置入導(dǎo)管選擇為三向瓣模式，且通過B超引導(dǎo)完成操作。

1.2.1 B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮 觀察組予以B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮，具體操作如下。① 靜脈選擇：借助B超對患者的靜脈進行觀察，選擇顯影清晰的靜脈作為穿刺血管，并確定穿刺點。② 靜脈穿刺：在距穿刺點上方約6 cm處結(jié)扎止血帶，待穿刺血管充盈后，使用B超定位，置入穿刺針至靜脈血管，見回血后固定，沿著穿刺針置入導(dǎo)絲，體外保留10～15 cm。③ 擴皮：待導(dǎo)絲置入靜脈血管后，操作者一手按壓穿刺點止血，一手推進內(nèi)鞘至距穿刺點1 cm左右處，停留3 s，待皮膚擴張后，退出內(nèi)鞘，用紗布止血。④ 導(dǎo)管置入：內(nèi)外鞘組合后沿著導(dǎo)絲置入血管，退出導(dǎo)絲，再置入導(dǎo)管至血管，體外保留5～6 cm。

1.2.2 常規(guī)擴皮法 對照組予以常規(guī)擴皮法，其中靜脈選擇和靜脈穿刺操作與觀察組相同。擴皮時，操作者一手固定導(dǎo)絲，另一手將擴皮刀刀背緊貼導(dǎo)絲，刀刃向前推進，使縱向擴皮深度為0.3 cm。沿著導(dǎo)絲將插管鞘緩慢送入血管，退出導(dǎo)絲，再置入導(dǎo)管至血管，體外保留5～6 cm。2組患者置管結(jié)束后，在置管處均使用無菌紗布包扎，貼膜，再采用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

① 疼痛情況：使用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估患者擴皮時的疼痛程度，評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈。② 置管一次成功率：統(tǒng)計2組患者的置管一次成功率。③ 出血量和滲血量：測定患者擴皮后的即刻出血量和置管24 h滲血量。出血量或滲血量判定標(biāo)準(zhǔn)為，擴皮后使用無菌紗布(4 cm×4 cm)壓迫止血，以紗布浸濕面積為參考。面積≤50%為少量；面積>50%，但不足1張紗布為中量；浸濕紗布≥1張為大量。④ 換藥次數(shù)：記錄2組患者置管1周內(nèi)的換藥次數(shù)。⑤ 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于擴皮前5 min和擴皮后即刻，測量患者的舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)和心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組的疼痛程度、置管一次成功率及換藥次數(shù)比較

觀察組在擴皮時的VAS評分低于對照組(P<0.05)，在置管1周內(nèi)的換藥次數(shù)少于對照組(P<0.05)。2組間置管一次成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組VAS評分、置管一次成功率及換藥次數(shù)比較

2.2 2組出血量和滲血量比較

觀察組在擴皮后即刻出血量和置管24 h內(nèi)的滲血量均少于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組出血量和滲血量比較 [例(%)]

2.3 2組擴皮前后生命體征比較

觀察組在擴皮后即刻的DBP、SBP和HR與擴皮前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對照組的DBP和SBP均高于擴皮前和觀察組(P均<0.05)，HR均快于擴皮前和觀察組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組擴皮前后生命體征比較

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率一直居高不下，且呈年輕化趨勢，隨著患者病情的加重會累及其他器官損傷，甚至造成死亡。臨床治療乳腺癌以手術(shù)聯(lián)合化療為主，在化療時，建立安全且有效的靜脈通道對于治療效果的提升具有重要意義[7]。PICC置管無須反復(fù)穿刺，不但可以減輕患者的痛苦，而且能避免化療藥物外滲，是一種較為安全的給藥方法。擴皮是影響PICC置管成功的重要步驟，通過在表皮層和真皮層建立通道，確保管鞘順利連接血管，從而保證化療藥物的穩(wěn)定輸注[8]。但有研究[9]表明，常規(guī)擴皮法造成的創(chuàng)傷較大，不僅會增加患者的疼痛感，還會導(dǎo)致穿刺點大量滲血。有研究[10]顯示，在PICC置管過程中采用B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮，無須使用擴皮刀，可以利用皮膚的自然彈性對穿刺點進行擴張，進而減少對組織和血管的損傷。

人體皮膚表皮層的厚度約為0.02 cm，具有一定的強度，可以起到保護的作用；真皮層的厚度為0.03～0.3 cm，由結(jié)締組織組成，分布著較多的淋巴管和毛細(xì)血管[11]。朱青等[12]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對68例患者采用鈍性分離擴皮法后，患者的疼痛程度減輕，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中，與對照組相比，觀察組在擴皮時的VAS評分更低(P<0.05)，提示B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮可以減輕患者在擴皮時的疼痛程度。究其原因為，B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮屬于鈍性擴皮分離法，不需要切皮，僅需順著皮紋方向促使內(nèi)鞘沿著導(dǎo)絲推進，就可對穿刺點進行擴張，能一定程度地減少擴皮引起的皮膚組織、淋巴管及毛細(xì)血管損傷，故患者的疼痛感較輕。有研究[13]顯示，在行PICC置管時使用常規(guī)擴皮法，會引發(fā)較多的并發(fā)癥，其中穿刺點持續(xù)滲血(>3 d)最為常見，若干預(yù)不及時，則將增加穿刺點感染、靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險。這不僅會增加患者的生理及心理創(chuàng)傷，還會加重其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、延長治療及住院時間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組擴皮即刻的出血量、置管24 h內(nèi)的滲血量和置管1周內(nèi)換藥次數(shù)均少于對照組(P均<0.05)，提示與常規(guī)擴皮法相比，B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮能減少穿刺點的滲血量和換藥次數(shù)。常規(guī)擴皮法對操作者的要求更高，需操作者憑借既往經(jīng)驗掌握擴皮的深度和范圍，且受操作環(huán)境、患者個體情況差異和操作者精神狀態(tài)等多方面的影響，難以保證一次成功，往往需要進行多次擴皮操作，而頻繁的操作會增加對穿刺點皮膚的損傷，導(dǎo)致局部滲血；擴皮過度也會損傷血管，導(dǎo)致大量滲血。B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮利用皮膚的生理特性以擴張穿刺點，操作者只需按照規(guī)范操作即可保證擴皮到位，操作便捷、安全，且無須使用擴皮刀切開皮膚，能有效減少穿刺點滲血。此外，常規(guī)擴皮法對患者進行擴皮后，會致使患者的穿刺部位發(fā)生滲血，需要及時換藥以降低感染風(fēng)險；而采用B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮可減少滲血的發(fā)生，避免頻繁換藥，一般在置管后24 h常規(guī)換藥即可。PICC置管操作會刺激大腦神經(jīng)，患者會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為DBP、SBP和HR等生命體征異常波動，甚至?xí)泻粑щy等癥狀，影響治療安全性[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮應(yīng)用于行PICC置管患者，其DBP、SBP和HR的波動均比常規(guī)擴皮法更小(P均<0.05)，由此說明B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮對患者的應(yīng)激刺激更小。這是因為在擴皮過程中，此方法可以避免損傷組織、淋巴管和毛細(xì)血管，減輕應(yīng)激反應(yīng)。此外，B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮更易控制力度，從而方便掌控擴皮范圍和深度，確保擴皮效果。

綜上所述，B超引導(dǎo)下插管鞘內(nèi)鞘擴皮應(yīng)用于行PICC置管的乳腺癌患者，有助于減輕擴皮時的疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)，減少穿刺點的滲血量和換藥次數(shù)。