王巍， 周娟， 曾文靚

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 PICU，湖南 衡陽，421000)

重癥肺炎是兒科的常見疾病，以春季和冬季較為高發(fā)[1]。小兒肺炎的臨床主要癥狀為頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、咳嗽和氣促等，重癥患兒可累及循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多臟器損傷綜合征，嚴(yán)重影響其發(fā)育及生命健康[2]。護(hù)理行為在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，有效的護(hù)理可與治療相輔相成，有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。集束化護(hù)理理念將循證醫(yī)學(xué)引入床邊管理，是醫(yī)護(hù)人員對患者實(shí)施安全、有效且針對性護(hù)理措施的集合[4]。本研究采用集束化護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理對重癥肺炎患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，探究其對重癥肺炎患兒癥狀改善及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2021年5月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的103例重癥肺炎患兒的臨床資料，研究目的及內(nèi)容已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 年齡<14歲；③ 積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、先天性心臟疾病、結(jié)核病或神經(jīng)源性呼吸衰竭；② 由于免疫力低下引起的重癥肺炎。根據(jù)護(hù)理方法的不同將患兒分為對照組(53例)和觀察組(50例)。對比2組的性別和小兒危重病例評分[6]等一般資料的差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理 在患兒住院期間，對照組開展常規(guī)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.1.1 常規(guī)護(hù)理 護(hù)理人員監(jiān)測患兒的體征及相關(guān)指標(biāo)變化，協(xié)助醫(yī)師做好抗感染、抗休克、糾正酸堿平衡紊亂、護(hù)腦與止痙和營養(yǎng)支持等，并開展體位護(hù)理和保持房間通風(fēng)等工作。

1.2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)管理 ① 密切留意患兒的飲食狀況，若出現(xiàn)咳嗽，則需立即停止哺喂或進(jìn)食。告知患兒家屬飲食遵循少量多次的原則。② 密切監(jiān)測患兒的電解質(zhì)平衡，根據(jù)其排尿情況給予適宜的利尿干預(yù)。③ 密切監(jiān)測患兒的排痰情況，指導(dǎo)其用力呼吸、排痰，對于無法自主排痰的患兒，及時(shí)使用器械輔助吸痰。④ 記錄護(hù)理干預(yù)期間風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生特征、出現(xiàn)頻次及嚴(yán)重程度，每日對于護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)和優(yōu)化，并將護(hù)理干預(yù)期間的高風(fēng)險(xiǎn)事件作為在后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理中的重點(diǎn)監(jiān)控對象。

1.2.2 集束化護(hù)理 在患兒住院期間，觀察組在對照組護(hù)理方式的基礎(chǔ)上加用集束化護(hù)理。

1.2.2.1 并發(fā)癥護(hù)理 ① 護(hù)理人員定期觀察患兒的瞳孔和意識(shí)變化情況，預(yù)防肺性腦病的發(fā)生。② 密切監(jiān)測患兒的體征變化，一旦出現(xiàn)發(fā)熱狀況，須及時(shí)松解患兒的衣褲，對于中低熱患兒，須及時(shí)給予溫水浴等物理降溫；對于高熱患兒，須及時(shí)給予退燒藥物。③ 遵醫(yī)囑適當(dāng)使用胃黏膜保護(hù)劑，并使用肛管促進(jìn)患兒肛管排氣，幫助其胃腸道減壓，防止中毒性腸麻痹的發(fā)生。

1.2.2.2 呼吸道護(hù)理 ① 協(xié)助患兒取頭高腳低的體位，床頭抬高30°左右，并每隔1～2 h幫助患兒變換體位1次。② 定時(shí)觀察患兒是否出現(xiàn)氣道阻塞等情況，當(dāng)患兒有口唇發(fā)紺或煩躁不安等狀況時(shí)，檢查其氣道并予以吸痰和吸氧處理。當(dāng)患兒出現(xiàn)黏稠的痰液時(shí)，給予霧化吸入治療，治療方式為，霧化吸入100 U糜蛋白酶+8 000 U慶大霉素+30 mL 0.9%氯化鈉注射液的混合液，應(yīng)用一次性吸痰管，以徹底清除患兒呼吸道的分泌物。并將患兒的頭部向一側(cè)偏移，避免分泌物堵塞呼吸道，促使患兒保持呼吸道通暢。④ 對于行氣管切開術(shù)的患兒，須及時(shí)給予吸痰處理，并監(jiān)測其痰液的顏色、性狀及痰液量等，一旦發(fā)生異常狀況，須及時(shí)上報(bào)及處理。

1.2.2.3 呼吸機(jī)護(hù)理 ① 定期檢查和維護(hù)呼吸機(jī)的管路，確保儀器正常運(yùn)行。② 確保管道進(jìn)氣段的溫度和濕度處于適宜狀態(tài)。

1.2.2.4 心理護(hù)理 ① 護(hù)理動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，耐心引導(dǎo)患兒配合完成護(hù)理及治療。② 做好患兒及其家屬的安撫工作，及時(shí)向家屬說明患兒的病情變化，并講解臨床治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于入院時(shí)、護(hù)理7 d后和出院時(shí)，記錄患兒的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平。② 于入院時(shí)、護(hù)理7 d后和出院時(shí)，記錄患兒的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。③ 記錄患兒的高熱消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間。④ 記錄患兒住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較

護(hù)理7 d后和出院時(shí)，2組的PaO2和PaO2/FiO2水平均較入院時(shí)升高；出院時(shí)，2組的PaO2和PaO2/FiO2水平均較護(hù)理7 d后升高；觀察組在護(hù)理7 d后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平均高于對照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較

2.2 2組的炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2組在護(hù)理7 d后和出院時(shí)的CRP、IL-6水平和WBC均較入院時(shí)降低；2組在出院時(shí)的炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平均較護(hù)理7 d后降低；觀察組在護(hù)理7 d后的CRP、IL-6水平和WBC均較對照組更低，在出院時(shí)的CRP水平比對照組低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。但2組在出院時(shí)的IL-6水平、WBC均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表3。

表3 2組的炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 2組的臨床癥狀改善時(shí)間比較

觀察組的高熱消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間和肺部濕啰音消失時(shí)間均比對照組更早，住院時(shí)間比對照組更短(P均<0.05)，見表4。

表4 2組的臨床癥狀改善時(shí)間比較

2.4 2組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于對照組，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)，見表5。

表5 2組的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

集束化護(hù)理是指當(dāng)患者遇到難以規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為其提供的一系列優(yōu)質(zhì)且有效的護(hù)理干預(yù)措施。集束化護(hù)理在國外的應(yīng)用已趨于普遍，但國內(nèi)仍處于探索階段，是近年來護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢[7]。

重癥肺炎多因炎癥反應(yīng)引起，炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致患兒氣道的分泌物增加，堵塞氣道，影響通氣。血?dú)夥治鍪欠从硻C(jī)體通氣功能及肺換氣功能的重要指標(biāo)，其可用于判斷患者的呼吸困難程度及缺氧程度[8]；炎癥因子也與肺炎的發(fā)展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理7 d后，觀察組患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，且臨床癥狀改善時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間短于對照組(P均<0.05)。由此可見，集束化護(hù)理干預(yù)能更快速、有效地改善重癥肺炎患兒的通氣功能，減輕其炎癥反應(yīng)和臨床癥狀。究其原因?yàn)椋o(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上通過密切監(jiān)測患兒的體溫變化，并根據(jù)其發(fā)熱程度及時(shí)給予相應(yīng)的措施，可有效幫助患兒退熱，減少發(fā)熱對身體的影響，從而有助于促進(jìn)患兒的康復(fù)，減輕其炎癥反應(yīng)。兒童的呼吸道較窄，纖毛運(yùn)動(dòng)較差、肺含氣量較少，黏液容易黏附于氣管。同時(shí)，肺炎導(dǎo)致患兒的氣道分泌物增加，對于異物的清除能力減弱，更易引發(fā)氣道梗阻等情況，從而造成呼吸道不暢、咳嗽等，嚴(yán)重影響患兒的恢復(fù)效果[9]。此外，集束化護(hù)理采用頭高腳低的體位，可改善患兒的肺血流及肺順應(yīng)性，緩解其缺氧狀態(tài)。并且及時(shí)幫助患兒清理口腔及呼吸道的分泌物，通過霧化吸入治療幫助其排痰，提高呼吸道濕度，降低痰液黏稠度，保持患兒呼吸道的通暢，也可有效地改善其血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，有助于促進(jìn)其康復(fù)，也可縮短其臨床癥狀改善時(shí)間[10]。重癥肺炎患兒常需使用呼吸機(jī)輔助通氣，因此加強(qiáng)重癥肺炎患兒呼吸機(jī)護(hù)理對于減少呼吸機(jī)引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義[11]。在本研究中，觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。分析原因?yàn)?，風(fēng)險(xiǎn)管理對患兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行了有效的預(yù)防，而集束化護(hù)理對于并發(fā)癥進(jìn)行密切監(jiān)測，并給予針對性的護(hù)理措施，也可更有效降低治療期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

綜上所述，采用集束化護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理可有效改善重癥肺炎患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平，縮短其臨床癥狀改善時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。