袁弛龍，彭岳文

（1.湖南師范大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，湖南 岳陽 414020；2.岳陽市人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414020）

0 引言

根據(jù)一項研究顯示在ACL重建術(shù)中，手術(shù)失敗的原因有很多，如骨隧道位置不正確、移植物的固定方式、移植物的選擇及來源等；其中手術(shù)失敗最主要的技術(shù)原因是股骨側(cè)隧道位置的不準(zhǔn)確，占80%[1]。所以，確定一個最理想的股骨隧道在ACL重建術(shù)是至關(guān)重要的。由于手術(shù)方式、醫(yī)療器械、患者個體差異、受傷時間、手術(shù)醫(yī)師自身等因素，使股骨隧道的定位變得非常主觀，目前總結(jié)出了多種股骨隧道的定位方法。主要分成兩類定位方法，一是直接在關(guān)節(jié)鏡下借助解剖結(jié)構(gòu)定位，二是借助影像學(xué)方法來輔助定位[2]。為了減少手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，大多數(shù)醫(yī)師通常采用方法一來定位。由于目前關(guān)于I.D.E.A.L點的詳細(xì)研究并不多，且并未提供準(zhǔn)確的定位方法，本研究的目的主要是在關(guān)節(jié)鏡下利用膝關(guān)節(jié)恒定的解剖結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)對股骨隧道的定位使其接近I.D.E.A.L點，通過三維CT重建測量去驗證該方法的準(zhǔn)確性及有效性，為在關(guān)節(jié)鏡下便捷、實用定位IDEAL點提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月至2021年09月在岳陽市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下單束自體肌腱（腘繩?。〢CL重建術(shù)的患者共38例。在這些患者中，滿足納入標(biāo)準(zhǔn)要求的患者人數(shù)為32人，其中男性患者為25人，女性患者為7人。所有患者的手術(shù)都經(jīng)由同一名主刀醫(yī)師完成，在術(shù)后五天內(nèi)均已行三維CT復(fù)查，術(shù)后六個月完成隨訪。所有患者在術(shù)前及術(shù)后6個月均已完成進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及IKDC評估表。

1.1.1 研究納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡17-55歲；（2）閉合性ACL斷裂；（3）單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL重建者；（4）均采用利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面后軟骨緣上緣和blumenssat線來定位股骨隧道IDEAL點的單束自體肌腱ACL重建術(shù)。

1.1.2 研究排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折；（2）多發(fā)韌帶損傷及半月板損傷；（3） MRl檢查不支持ACL斷裂者；（4）膝關(guān)節(jié)解剖異常；（5）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 研究內(nèi)容與方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

每個患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括體格檢查、膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查、膝關(guān)節(jié)三維CT檢查以及完成術(shù)前的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表及IKDC評分表用于評估。向每位患者詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險、有可能的并發(fā)癥及術(shù)后相關(guān)注意事項和康復(fù)功能訓(xùn)練，在完全尊重患者意愿下簽署手術(shù)同意書。

1.2.1.2 手術(shù)步驟

（1）手術(shù)麻醉的方式一般采用硬膜下麻醉，也可根據(jù)患者意愿和實際情況選用合適的麻醉方式。在麻醉生效滿意后，患者取仰臥位，需再次對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行拉赫曼試驗、軸移試驗等?？企w格檢查，這有助于對患者膝關(guān)節(jié)受傷程度的判斷。

（2）在手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌單，患肢上端采用氣囊止血帶加壓止血，設(shè)定壓力值為50-60千帕，在髕韌帶兩側(cè)旁用尖刀常規(guī)建立前外、前內(nèi)側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路位于髕骨下極下1cm，緊臨髕腱旁，于前內(nèi)側(cè)入路偏內(nèi)側(cè)、偏下方做一橫行切口為輔助內(nèi)側(cè)入路，在前外側(cè)入口送入鏡頭。

（3）關(guān)節(jié)鏡探查：按照順序檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間室、髁間窩、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板以及滑膜等情況。如若關(guān)節(jié)腔中的滑膜伴有水腫、充血或增生，可對滑膜進(jìn)行適當(dāng)?shù)那謇砬谐?。視關(guān)節(jié)軟骨的實際情況，可對其行修補。清理髁間窩，根據(jù)情況決定是否需要擴大髁間窩。在鏡中進(jìn)一步確認(rèn)斷裂的ACL，予以修整ACL上下止點并保留部分殘端。

（4）移植物獲?。涸诿劰墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2-3cm作一長約3cm斜行切口，逐層切開皮膚、皮下組織并予以鈍性分離，暴露出半腱肌及股薄肌腱，分別標(biāo)記后用取腱器以取出，盡可能分離肌腱上粘連的肌肉組織和肌肉組織，然后將兩根肌腱做成2條4-5股移植肌腱，在其兩端行編織縫合后并帶牽引線，測量移植肌腱的長度和直徑，將制備好的移植物用生理鹽水浸潤過的紗布包裹以備用。

（5）隧道建立：一、脛骨側(cè)：在關(guān)節(jié)鏡下使用脛骨隧道定位器自脛骨棘前方作前交叉韌帶的脛骨隧道，并用電鉆擴大隧道。二、股骨側(cè)：在“4”字位下，屈膝90°（圖1），找到股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后軟骨緣上緣，再借助blumensaat線，沿著其平行方向前進(jìn)約5-6mm（圖2、圖3），用電凝刀在定位點做標(biāo)記，然后再屈膝至120°，借助股骨導(dǎo)向器，先用克氏針鉆取隧道方向（圖4），再用4.5mm空心鉆鉆取骨道，測量長度，再根據(jù)移植物直徑鉆取股骨高酒杯型骨隧道。

圖 1股骨隧道定位體位

圖 2 紅色箭頭為blumenssat線方向，綠色代表股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁后軟骨緣上緣

圖 3 探針?biāo)肝恢脼槎ㄎ稽c

圖 4

（6）移植物的固定：屈膝位分別將肌腱從脛骨側(cè)隧道進(jìn)入，股骨側(cè)隧道離開，用適當(dāng)?shù)牧刻嵋粋?cè)的牽引線，使懸吊鋼板橫直，再次提拉韌帶后，脛骨隧道視術(shù)中實際情況予以適合大小的界面擠壓螺釘固定。

（7）術(shù)畢后探查：在確認(rèn)固定完成后利用關(guān)節(jié)鏡檢查重建韌帶的張力及位置，關(guān)節(jié)活動度良好，檢查髁間窩有無撞擊，檢查Lachman試驗及軸移試驗陰性。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，再檢查有無殘存游離體，最后縫合切口，并用棉花腿加壓包扎。

1.2.1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢后予以膝關(guān)節(jié)支具固定，在正常康復(fù)計劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后5天內(nèi)完成膝關(guān)節(jié)正側(cè)位數(shù)字化攝影及三維CT重建檢查。

1.2.2 測量方法

所有患者在術(shù)前、術(shù)后五天內(nèi)完成膝關(guān)節(jié)薄層CT檢查，導(dǎo)出CT的DICOM數(shù)據(jù)，利用開源三維模型重建3DSlicer軟件進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)的三維重建，通過調(diào)整視圖角度、處理表面軟組織、盡量去除髕骨脛腓骨及股骨內(nèi)側(cè)髁。根據(jù)由Bernard和Hertel等人開發(fā)的象限網(wǎng)格法，利用blumensaat線為頂和外側(cè)髁的輪廓而組成的象限，形成16個網(wǎng)格對 股骨隧道的位置進(jìn)行評估，每個網(wǎng)格大小一致，以blumensaat線的延長線與股骨外側(cè)髁后緣垂直與blumensaat線的切線交點為O點，并以O(shè)點為原點建立坐標(biāo)軸，定義平行與blumensaat線方向的軸為Y軸，垂直與blumensaat線且經(jīng)過O點的軸為X軸，X軸和Y軸均用百分占比來表示，最大值為100%，其中X坐標(biāo)為隧道中心點到Y(jié)軸的距離比整個X軸的百分比，Y坐標(biāo)為隧道中心點到X軸的距離比整個Y軸的百分比，效果如圖5。

圖5 術(shù)后實際股骨隧道位置

本研究中股骨隧道的理想位置I.D.E.A.L點由于目前在國內(nèi)外文獻(xiàn)報道中并沒有明確指出其具體數(shù)值和位置，而在利用象限網(wǎng)格法對I.D.E.A.L點的隧道位置評估時發(fā)現(xiàn)其隧道中心接近深25%和高25%的交點上，如圖6（轉(zhuǎn)自他處）。故術(shù)前預(yù)定位股骨隧道和術(shù)后實際股骨隧道包括此交點的病例視為接近理想點。

圖6 理想股骨隧道位置I.D.E.A.L點（黑圈）

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

利用術(shù)前原始CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，在重建模型上預(yù)定位接近理想股骨隧道的位置，作Bernard網(wǎng)格象限，。采用配對t檢驗，分別比較兩組數(shù)據(jù)X點和Y點坐標(biāo)，收集和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并使用樣本數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%置信區(qū)間來表示，采用 SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異顯著性。采用卡方檢驗，比較術(shù)前預(yù)定位股骨隧道位置和術(shù)后實際股骨隧道位置的接近理想股骨隧道I.D.E.A.L點的差異，制作直方圖并采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能評分表IKDC表（分值越高，說明膝關(guān)節(jié)癥狀較少）和Lyshlom表（分值越高，說明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好）術(shù)前和術(shù)后對比，采用配對t檢驗方法，收集并統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用例數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%置信區(qū)間表示，采用 SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.01表示具有統(tǒng)計學(xué)差異顯著性。

2 結(jié)果

2.1 接近理想點的病例

在對比術(shù)前預(yù)定位股骨隧道位置和術(shù)后實際股骨隧道位置中，術(shù)前組有32例包含交點（X25%，Y25%），檢出率100%，術(shù)后組有30例包含交點（X25%，Y25%），檢出率93.8%。術(shù)前組與術(shù)后組股骨隧道位置比較，卡方檢驗表明，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即可認(rèn)為術(shù)后組檢出率93.8%與術(shù)前組檢出率100%差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)前組與術(shù)后組中心點坐標(biāo)的關(guān)系

通過T檢驗，分別比較術(shù)前X坐標(biāo)平均值與術(shù)后X坐標(biāo)的平均值、Y坐標(biāo)術(shù)前平均值與術(shù)后平均值的差異，兩組t值分別為t=-1.3595、t=-1.5126，P值均大于＞0.05，術(shù)前預(yù)估隧道中心點坐標(biāo)和術(shù)后實際隧道中心點坐標(biāo)的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)前與術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分

采用配對t檢驗方法對 IKDC表術(shù)前評分和術(shù)后評分是否有差異進(jìn)行檢驗，IKDC評分由術(shù)前（28.94±13.76） 分 提 高 至（88.25±8.179） 分，t=-26.756，P＜0.01,說 明 術(shù) 前 評 分 和 術(shù) 后6個月隨訪評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且術(shù)后6個月隨訪評分平均值遠(yuǎn)高于術(shù)前評分平均值。采用配對t檢驗方法對 Lyshlom表術(shù)前評分和術(shù)后評分是否有差異進(jìn)行檢驗，Lysholm評分由術(shù)前（17.53±15.592）分提高至（91.59±11.873）分，P＜0.01,說明術(shù)前評分和術(shù)后6個月隨訪評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且術(shù)后6個月隨訪評分平均值遠(yuǎn)高于術(shù)前評分平均值。

3 討論

ACL損傷是一種常見的運動相關(guān)損傷，通常導(dǎo)致功能受限和活動水平降低，并且可能不會因為時間的推移而自我恢復(fù)。ACL損傷通常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液、膝關(guān)節(jié)運動學(xué)和步態(tài)的變化、肌無力和功能下降，并且與半月板撕裂、軟骨損傷和骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)[3]。一般來說ACL斷裂后，保守治療的效果并不理想，所以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是治療ACL斷裂的主要方法，其原理是清理原生ACL的殘端，并使用腘繩肌腱、骨-髕腱-骨或股四頭肌腱等移植物重新建立新的韌帶來重現(xiàn)ACL的解剖結(jié)構(gòu)和功能。隨著對ACL損傷及其重建的理解不斷發(fā)展。隧道放置在ACL重建成功中的重要性是公認(rèn)的。

表1 術(shù)前術(shù)后接近理想點統(tǒng)計表

表2 術(shù)前組和術(shù)后組坐標(biāo)對比（±s）

表2 術(shù)前組和術(shù)后組坐標(biāo)對比（±s）

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表3 IKDC表術(shù)前評分和術(shù)后評分對比

表4 IKDC表術(shù)前評分和術(shù)后評分差值對比

表5 Lyshlom表術(shù)前評分和術(shù)后評分對比

表6 Lyshlom表術(shù)前評分和術(shù)后評分差值對比

3.1 股骨隧道的重要性

ACL的股骨附著點和外側(cè)髁間嵴是放置股骨隧道的定位標(biāo)志。外側(cè)髁間嵴通常位于ACL股骨附件的前面。外側(cè)髁間嵴和外側(cè)分叉嵴作為股骨附著體的骨性標(biāo)志。在膝關(guān)節(jié)屈曲90度時，外側(cè)髁間嵴從近端到遠(yuǎn)端貫穿ACL足印的整個長度。沒有ACL纖維附著在嵴上。如果存在外側(cè)分叉嵴，則將前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束股骨插入物分開，并且它幾乎垂直于外側(cè)髁間嵴。在沒有一致的術(shù)中軟組織或骨性標(biāo)志的情況下，“標(biāo)尺法”可用于確定中束股骨隧道定位[4]。

多項研究表明，將股骨隧道位置定位在ACL的解剖足跡內(nèi)會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動學(xué)更接近完整的膝關(guān)節(jié)，而不是為獲得最佳等距而定位的隧道位置[5]。位于ACL股骨起源的真正解剖中心的股骨隧道可以在不犧牲前部穩(wěn)定性的情況下提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。在另一項研究中也得到了進(jìn)一步的支持，該研究比較了放置在ACL前部和近端邊界附近的股骨隧道和放置在ACL足跡中心附近的股骨隧道。他們的研究結(jié)果顯示，股骨近端前方放置的移植物方向更垂直，因此不太可能提供足夠的約束。通過解剖放置移植物，最終使膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，從而更好地實現(xiàn)了移植物的正常定位[6]。不過也不推薦對ACL重建采取“一刀切”的方式，需綜合解剖結(jié)構(gòu)、損傷模式和個體需求的差異來決定手術(shù)方案。

但不論是非解剖重建還是解剖重建，對于ACL重建手術(shù)來說，脛骨側(cè)隧道內(nèi)口和股骨側(cè)隧道內(nèi)口的位置是尤其重要的，因為兩個內(nèi)口位置對于移植物是否具有等長性以及移植物是否位于解剖止點具有決定性的作用。脛骨隧道的正確放置對于手術(shù)的成功和避免并發(fā)癥如膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)伸展喪失、不穩(wěn)定和移植物撞擊等至關(guān)重要[7]。脛骨隧道的理想位置是髁間區(qū) ACL 足跡的中心。理想的脛骨隧道應(yīng)避免PCL撞擊。而其中脛骨側(cè)隧道是較為固定且易于定位的，同時其位置對于等長性的影響并不明顯[8]。所以股骨隧道的位置在ACL重建手術(shù)中起到更加重要的關(guān)鍵性作用。另外，有研究表明，隧道位置放置不正確是ACL重建手術(shù)技術(shù)失敗的主要原因，在以往的研究發(fā)現(xiàn)，由股骨隧道的導(dǎo)致的手術(shù)失敗是最常見的技術(shù)原因[9]。這正是本研究在ACL重建術(shù)中以股骨隧道的定位作為重點的理由。對于等長重建和解剖重建來說，二者區(qū)別沒有明顯的界線，并不是非我即他的關(guān)系，等長重建的隧道位點也可位于解剖止點上，解剖重建的隧道位置也能具有等長性。這也是引起的ACL重建術(shù)中對于股骨隧道位置具有爭議的原因之一。

已經(jīng)有學(xué)者對于股骨隧道的位置在基于解剖學(xué)、生物力學(xué)、組織學(xué)、等距圖以及臨床數(shù)據(jù)的研究上提出了I.D.E.A.L點[10]。這個位置不僅具備等長性和解剖性的特點，還位于直接纖維止點，同時在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中都能保持移植物低張力性。也有一些研究通過建立股骨側(cè)的I.D.E.A.L點隧道，取得了令人滿意的手術(shù)療效[11]。但是目前并沒有文獻(xiàn)表明I.D.E.A.L點的具體位置及定位方法。因此本研究主要著眼于股骨隧道I.D.E.A.L點的定位，不但要讓手術(shù)時間減少，并且還要證實I.D.E.A.L點隧道的作用。從研究結(jié)果顯示，在術(shù)中利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后軟骨緣上緣并借助blumensaat線可以獲得接近I.D.E.A.L點的股骨隧道位置，且術(shù)后也取得了較為滿意的效果，從而佐證了I.D.E.A.L點的價值。

3.2 建立股骨隧道的方法

隨著手術(shù)的不斷發(fā)展，ACL重建術(shù)中建立股骨隧道的方法有經(jīng)脛骨入路、經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路、由外向內(nèi)入路、和經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路。

經(jīng)脛骨入路是一種經(jīng)典的定位股骨隧道的方法，該方法有如下優(yōu)點：手術(shù)切口少，手術(shù)時間短、有利于患者術(shù)后恢復(fù)并減少手術(shù)疤痕；降低損傷關(guān)節(jié)軟骨的風(fēng)險；移植物易通過隧道[12]。也有移植物與隧道的長度不一致、容易撞擊后交叉韌帶、隧道容易增寬等缺點；但其最大缺點是在定位過程中受到了脛骨隧道的限制，經(jīng)脛骨隧道鉆孔經(jīng)常不能定位股骨側(cè)的解剖位置[13]，而且其建立的隧道往往偏上靠近髁間窩[14]。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路在定位股骨隧道時相對自由，如今正逐步取代經(jīng)脛骨入路。該入路較容易選擇股骨隧道解剖位點、在保留殘端重建中更具優(yōu)勢，但同時也會存在問題，因鉆骨道時需要極度膝關(guān)節(jié)屈曲，可能會損傷軟骨或股骨髁后壁骨折，獲得的股骨隧道較短[15]。有研究發(fā)現(xiàn)由外向內(nèi)入路相對于前內(nèi)側(cè)入路可以得到更長的股骨隧道，同樣可以定位股骨側(cè)解剖位置，而且不受膝關(guān)節(jié)彎曲角度、半月板、股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面的影響[16]。不過該入路會增加膝關(guān)節(jié)外側(cè)的切口，相比在關(guān)節(jié)鏡下直視下獲取定位隧道，安全性較低。在前內(nèi)側(cè)入路的基礎(chǔ)上發(fā)展出了前內(nèi)側(cè)輔助入路，其在關(guān)節(jié)鏡下?lián)碛休^好的手術(shù)視野，可以較易獲取股骨隧道的解剖定位，還能將股骨隧道定位在更為偏后的位置。本研究采用了前內(nèi)側(cè)輔助入路的方式來獲取接近I.D.E.A.L點的隧道，有如下原因：首先是I.D.E.A.L點的位置在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面相對偏后（接近后壁）和偏上（接近blumensaat線），采取前內(nèi)側(cè)輔助入路可以更容易接近該位置；該入路也能使隧道更長，有利于腱骨愈合。本研究的定位方法是借助股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的后軟骨緣上緣并沿著平行于blumensaat線的方向平移5-6mm來定位隧道中心點，考慮到移植物直徑在8-9mm間，在后壁預(yù)留出1.5-2mm的空間，以防止隧道后壁破裂。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分

為了評價本研究ACL重建術(shù)后的效果，選取了IKDC國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會評分表和Lyshlom評分表來對比手術(shù)前后的效果。IKDC國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會評分表由10個問題組成，涵蓋了日常生活及活動的程度、疼痛、腫脹程度等方面。評分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。Lyshlom評分表由八個部分組成，一共100分，其中疼痛25分，不穩(wěn)定性25分，閉鎖15分，腫脹程度10分，爬樓梯10分，下蹲5分，跛行5分，支持5分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。該評分表設(shè)計的目的就是就為了評價膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，其特異度為95%，敏感度為90%[17]。在膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶損傷的文獻(xiàn)中，該評分表的使用頻率遠(yuǎn)高于其他評分表，且該評分表的內(nèi)容接近人們?nèi)粘＿M(jìn)行的活動，更靠近老百姓的生活，有利于本研究的回訪成功率。雖然本研究并未設(shè)置對照組，僅以患者自身手術(shù)前后的評分差異作為對比。為肯定手術(shù)的效果，參照了手術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩評分表都在95分以上代表治愈；兩者評分中的任一個在84分至95分代表顯效；兩者評分均為 65分至83分代表有效；兩者評分中的任一個在65分以下表示無效[18]。本研究中IKDC評分的平均值在（88.25±8.179）分，Lyshlom評分的平均值在（91.59±11.873）分，均在有效以上，由此能斷定本研究中利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁和blumensaat線來定位股骨隧道I.D.E.A.L點的手術(shù)取得了療效。

另外，也有臨床結(jié)果表示ACL損傷后超過1年，會嚴(yán)重影響手術(shù)效果，術(shù)后Lyshlom評分也會逐漸下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義；受傷后3個月內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后Lyshlom評分遠(yuǎn)高于受傷后超過3個月手術(shù)的患者，這也在另一角度說明了ACL重建術(shù)對于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有顯著作用[19]。

3.4 本研究的不足

（1）本研究選取2020年4月至2021年09月在岳陽市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下單束自體肌腱（腘繩?。〢CL重建術(shù)，并且滿足條件的患者共32例作回顧性分析研究，樣本量偏少。（2）在評估股骨隧道位置時利用的bernard象限網(wǎng)格法，其中需要用blumensaat線作為輪廓參考，而有研究表示blumensaat線并不是邊界清晰的單一線[20]。所以在制作評估網(wǎng)格時可能會出現(xiàn)偏差，從而對坐標(biāo)位置產(chǎn)生一定影響。（3）IKDC國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會評分表和Lyshlom評分表存在一定的主觀性，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上，在關(guān)節(jié)鏡下利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁后軟骨緣上緣和blumensaat線作為參考，可以在術(shù)中快速、準(zhǔn)確地定位理想股骨隧道位置，且得了一定的效果。為在關(guān)節(jié)鏡下便捷、實用定位IDEAL點提供臨床依據(jù)