袁嬌，王娟，顧潔，徐會瑩，朱冬慶

（銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川 750001）

0 引言

NRF是指在新生兒期因呼吸中樞和（或）呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性病變導致通氣和（或）換氣功能障礙，出現(xiàn)組織供氧不足和（或）二氧化碳潴留。NRF是NICU內(nèi)最常見的危重癥，其救治及預后可直接反應圍產(chǎn)服務水平以及NICU效能。發(fā)達國家有關研究顯示NRF在NICU的發(fā)生率為2.8%～42%，病死率為2.8%～14.61%[1,2]，國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的多中心研究顯示NRF發(fā)生率為0.91%～13.2%，病死率與放棄率之和為32.1%[3-5]。近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，各地新生兒學科都有了明顯的發(fā)展與進步，?？漆t(yī)院已具備使用常頻、高頻通氣、NCPAP使用的條件，經(jīng)濟發(fā)展水平較高地區(qū)也開始使用一氧化氮吸入進行干預治療。寧夏回族自治區(qū)作為西北經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，缺乏關于NRF流行病學數(shù)據(jù)，故本研究收集寧夏銀川市婦幼保健院NICU內(nèi)201例診斷NRF的患兒，按原發(fā)病構成、治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸等方面進行流行病學描述分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對象

按照NICU統(tǒng)一的收治標準口，將銀川市婦幼保健院NICU在2019年1月1日至2021年1月1日診斷NRF的201例新生兒作為研究對象，納入標準：①住院日齡小于28天。②接受無創(chuàng)經(jīng)鼻氣道正壓通氣（nCPAP）或常頻/高頻呼吸機有創(chuàng)機械通氣，或者使用肺泡表面活性物質(zhì)的患者。排除標準：因機械通氣使用鎮(zhèn)靜類藥物抑制呼吸的患兒。

1.2 診斷標準

NRF及導致NRF的原發(fā)疾病（包括胎糞吸入綜合征、濕肺、羊水吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等疾?。┑脑\斷標準均參考使用第5版《實用新生兒學》[6]。

1.3 研究內(nèi)容

回顧性患者的臨床資料，收集內(nèi)容包括患者的胎齡，出生體重，入院日齡，性別，呼吸支持方式，PS使用情況，引發(fā)NRF的原發(fā)疾病，疾病轉(zhuǎn)歸等情況。

1.4 研究方法

采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行組間比較（當1≦理論頻數(shù)＜5時采用矯正χ2值，當理論頻數(shù)＜1時采用Fisher確切概率法），兩個獨立樣本組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患有NRF的早產(chǎn)兒與足月兒一般資料比較

在研究期間入住NICU的患兒共2998例，早產(chǎn)兒共978例，足 月 兒2020例，共 診 斷NRF患者201例，發(fā)生率為9.1%，其中早產(chǎn)兒發(fā)生NRF共117例，足月兒84例。平均胎齡34.86±4.36周，平均出生體重（2508±999）g。早產(chǎn)兒組與足月兒組在胎齡、出生體重存差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。早產(chǎn)兒組剖宮產(chǎn)率為52.1%，高于足月兒組，二者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。早產(chǎn)兒組其母出現(xiàn)多胎妊娠及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率高于足月兒組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組在性別、農(nóng)村、宮內(nèi)窘迫的構成比較中差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 發(fā)生NRF的早產(chǎn)兒組與足月兒組一般資料比較

2.2 早產(chǎn)兒組與足月兒組NRF原發(fā)疾病的構成

早產(chǎn)兒組導致NRF的疾病前三位分別為新生兒呼吸窘迫綜合征(39.3%)，感染性肺炎(31.6%)及新生兒窒息(15.4%)。足月兒組導致NRF的疾病前三位分別為感染性肺炎(57.1%)，新生兒窒息(10.7%)及羊水吸入綜合征(8.3%)和胎糞吸入綜合征(8.3%)。新生兒呼吸窘迫綜合征導致的NRF在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高于足月兒，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.74，P=0.000)。足月兒感染性肺炎及胎糞吸入綜合征導致的NRF發(fā)生率高于早產(chǎn)兒，存在統(tǒng)計學意義(χ2=13.04,P=0.000;χ2=5.333,P=0.021)。羊水吸入綜合征、新生兒窒息、新生兒氣胸導致的NRF在兩組中差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表2)。

表2 早產(chǎn)兒組與足月兒組新生兒呼吸衰竭原發(fā)病構成比[n(%)]

2.3 早產(chǎn)兒組與足月兒組NRF的治療

在201例NRF患兒中，199例(99.0%)患兒使用呼吸機輔助通氣，早產(chǎn)兒組均進行了輔助通氣治療，其中NCPAP輔助通氣98例(83.8%)，氣管插管下有創(chuàng)機械通氣10例(8.5%)，同時使用NCPAP效果不佳改為有創(chuàng)機械通氣早產(chǎn)兒為9例(7.7%)。足月兒有82例(97.6%)使用呼吸機輔助通氣，其中NCPAP輔助通氣70例(83.3%)，氣管插管下有創(chuàng)機械通氣10例(11.9%)，二者聯(lián)合使用的NRF足月兒為2例(1.7%)。在兩組患兒中，各輔助通氣方法差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表3)。早產(chǎn)兒組使用PS治療的患兒為39例(33.3%)，足月兒為1例(1.2%)，兩組之間存在的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=31.69,P=0.000)(見表3)。

表3 早產(chǎn)兒組與足月兒組呼吸衰竭治療比較[n(%)]

2.4 NRF患兒的預后比較

201例發(fā)生呼吸衰竭的新生兒中，治愈/好轉(zhuǎn)173例（86.1%），院內(nèi)死亡3例（1.5%），放棄治療25例（12.4%），比較早產(chǎn)兒組與足月兒組治愈/好轉(zhuǎn)率，院內(nèi)死亡率及放棄治療率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表4)。在25例放棄治療出院后的患兒中有12例死亡，其中10例為早產(chǎn)兒（孕周最小為27周，最大為33周），2例為足月兒。

表4 發(fā)生呼吸衰竭的早產(chǎn)兒組與足月兒組預后比較[n(%)]

3 討論

本研究中NICU內(nèi)NRF的發(fā)生率為9.1%，處于較高水平，主要原因為本地區(qū)的圍產(chǎn)期保健工作尚較欠缺，危重患兒、極低出生體重兒多；另外的原因可能為本研究是單中心研究，而全國流行病學調(diào)查為多中心研究，各中心的醫(yī)療水平不一致。在確診的NRF中以早產(chǎn)兒為主，約占58.3%，說明早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)呼吸衰竭，從解剖生理的角度分析，早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，通氣儲備不足，易出現(xiàn)通氣/血流灌注不匹配[7]，較多研究提出重視早產(chǎn)兒呼吸衰竭的救治[4,8]。對NRF足月兒組與早產(chǎn)兒組的圍產(chǎn)期因素進行比較，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒組的多胎妊娠、妊娠期并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)的比例高于足月組。國內(nèi)部分學者認為[9-11]在NRF患兒中順產(chǎn)的發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)，而王芳等[12]認為分娩方式并不是足月兒與早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸衰竭的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的早產(chǎn)兒組發(fā)生NRF的發(fā)生率高于足月兒組，選擇性剖宮產(chǎn)降低了宮內(nèi)缺氧、胎糞吸入和分娩損傷的風險，但它仍然是新生兒暫時性呼吸急促、新生兒呼吸窘迫綜合征和肺動脈高壓過程中呼吸衰竭的重要危險因素[13]。剖宮產(chǎn)患兒未經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，使肺液排出受阻，較多未成熟的物質(zhì)的堆積引起肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，導致通氣功能障礙，引發(fā)NRF的出現(xiàn)[14,15]。孕母的妊娠期并發(fā)癥如前置胎盤、 妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓等均可引起胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)發(fā)育不良的風險，易并發(fā)早產(chǎn)和呼吸衰竭[15,16]。

NRF是NICU內(nèi)常見的危重疾病之一，本次研究中發(fā)現(xiàn)造成NRF的主要原因為呼吸系統(tǒng)疾病，早產(chǎn)兒組導致NRF的疾病主要為新生兒呼吸窘迫綜合征。肺泡表面活性物質(zhì)缺乏（Pulmonary surfactant,PS）是早產(chǎn)兒發(fā)生NRF的主要原因，新生兒呼吸窘迫綜合征的出現(xiàn)主要由PS缺乏引起[17,18]。感染性肺炎及胎糞吸入綜合征導致是造成足月兒發(fā)生NRF的主要疾病。本研究中由新生兒肺炎引起的NRF比例為42.8%明顯高于新生兒呼吸窘迫綜合征（25.4%），與國內(nèi)其它研究發(fā)現(xiàn)造成NRF原發(fā)疾病順位不一致[4]，這意味著我們要不斷加強新生兒期肺炎的防治，需高度重視圍產(chǎn)期健康宣教及醫(yī)院內(nèi)感染的防治，注意新生兒期護理，避免病原菌入侵引發(fā)感染性肺炎。胎糞吸入綜合征發(fā)病率與胎齡呈正相關，主要見于以足月兒[19,20]。隨著胎齡的增加，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟，當出現(xiàn)臍帶受壓后即可使胎糞排出。據(jù)報道，40周時，羊水污染的發(fā)生率為 30%，42周時可達50%[21]。當大量胎糞吸入后，胎糞內(nèi)的化學物質(zhì)會消耗PS。另外，患兒因缺氧、酸中毒，損害肺泡Ⅱ型細胞，也可引起PS缺乏，最終導致通氣、換氣功能障礙后的低氧血癥及高碳酸血癥[22]。

國外研究者發(fā)現(xiàn)[23]胎齡大于34周的新生兒中超過55.0%使用PS藥物治療原發(fā)疾病，本研究中，PS的使用率為19.9%，主要以早產(chǎn)兒為主，達33.3%，提示PS在NRF患兒中的使用率在本中心較低。造成此差距的原因在于PS藥物較昂貴，而寧夏地區(qū)的經(jīng)濟條件落后，部分患兒家屬考慮此因素，拒絕該藥物的使用。另外，在發(fā)達國家，除了新生兒呼吸窘迫綜合征的常規(guī)使用，PS藥物拓展到了其他嚴重的新生兒肺部疾患[24,25]，因此要強調(diào)PS在新生兒呼吸窘迫綜合征疾病以外的拓展應用，提高國產(chǎn)PS藥物的效價，擺脫由經(jīng)濟因素決定PS使用率的尷尬局面。

本研究中NCPAP的使用率為83.6%，明顯高于部分地區(qū)的新生兒呼吸衰竭流行病學調(diào)研結果[3,4]，本中心為寧夏地區(qū)分娩量最大的醫(yī)院，早產(chǎn)兒數(shù)量較多，因此發(fā)生呼吸衰竭的患兒中，早產(chǎn)兒組使用NCPAP比例高于足月兒組。117例早產(chǎn)兒中，單獨NCPAP的使用率為83.8%，氣管插管下機械通氣的比例為16.2%，提示NCPAP的早期使用可有效減少有創(chuàng)機械通氣的使用率，降低呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，與Carns J等研究一致[26,27]。

NRF是NICU內(nèi)的常見的危重癥，是導致圍產(chǎn)兒死亡的主要病因。本研究中NRF的病死率為7.5%（包含出院后死亡患者），明顯低于2009年顯示的全國平均水平[5]。造成此差異的原因可能為，自2009年后國內(nèi)未再進行大規(guī)模關于NRF的多中心流行病學調(diào)查研究，醫(yī)療水平較前明顯改善，新生兒救治水平顯著提升。另外，不同于全國流調(diào)結果，本研究中發(fā)生NRF的原發(fā)疾病首位為新生兒感染性肺炎，其危重程度及預后要高于新生兒呼吸窘迫綜合征。對于診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的患兒，均早期給予PS干預及呼吸機輔助通氣治療，這些因素均使得NRF的病死率明顯下降。

綜上，本地區(qū)NRF發(fā)病率較高，需做好圍產(chǎn)期保健工作，減少妊娠期并發(fā)癥，降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率。積極使用激素促進宮內(nèi)胎兒肺發(fā)育成熟，盡量降低早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)率。積極宣教，預防新生兒感染，強化呼吸支持治療技術和PS的使用，積極治療原發(fā)病。