李幗媚,許雪華

佛山市中醫(yī)院,廣東528000

腦卒中后神經(jīng)源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder after stroke,PSNB)是神經(jīng)源性膀胱的常見(jiàn)類(lèi)型,多指腦卒中后非意識(shí)障礙人群中,出現(xiàn)膀胱的儲(chǔ)存和排空障礙,表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留,其是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率為37%～58%[1]。神經(jīng)源性膀胱不僅容易引發(fā)病人恥辱感、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,影響生活質(zhì)量；同時(shí)易引發(fā)泌尿系感染、上尿路損害、腎衰竭等并發(fā)癥,甚至危及生命[2]。間歇性導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)認(rèn)定為神經(jīng)源性膀胱保守治療的首選方法,是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。許多學(xué)者一致認(rèn)為理想的間歇性導(dǎo)尿應(yīng)該以容量為基礎(chǔ),即在安全的容量范圍內(nèi),達(dá)到最大的膀胱容量[4]。膀胱掃描儀可以準(zhǔn)確掃描病人膀胱容積,計(jì)算膀胱內(nèi)尿量,準(zhǔn)確率高,有良好的信度和效度[5]。傳統(tǒng)導(dǎo)尿方式單純通過(guò)測(cè)定殘余尿量,進(jìn)行導(dǎo)尿,同時(shí)排尿功能以病人是否自主排尿進(jìn)行判斷,忽略病人是否徹底排空膀胱、殘余尿量是否超過(guò)最大膀胱容量。本研究利于膀胱掃描儀測(cè)定殘余尿情況,間歇性導(dǎo)尿病人在合適的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)尿,導(dǎo)尿更有針對(duì)性,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年10月—2021年8月選取我院就診的80例腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組：男28例,女12例;年齡50～75(60.2±8.4)歲;腦梗死20例,腦出血20例。對(duì)照組：男25例,女15例;年齡52～75(63.0±9.0)歲;腦梗死23例,腦出血17例。兩組病人性別、年齡、腦卒中類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專(zhuān)家共識(shí)》[6]中有關(guān)內(nèi)容擬定：①卒中診斷明確；②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；③兩者存在時(shí)間相關(guān)性并用其他病因無(wú)法解釋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合卒中后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚,無(wú)認(rèn)知功能障礙；③病人知情同意并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合卒中后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、構(gòu)音障礙者；③既往有腎上腺腺瘤、腎積水、腎囊腫、膀胱炎、尿道炎、尿道狹窄、輸尿管腫瘤、輸尿管息肉等泌尿系疾??；④由顱內(nèi)占位性、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎管狹窄、糖尿病等引起神經(jīng)源性膀胱；⑤伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.5 干預(yù)方法

兩組均予以制定飲水計(jì)劃(從07：00～20:00每隔2 h飲水300 mL,每日飲水總量約2 000 mL,20:00后不飲水)、膀胱功能訓(xùn)練(主要包括反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、肛門(mén)牽張訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等,由一名專(zhuān)門(mén)康復(fù)師進(jìn)行指導(dǎo))[7]。對(duì)照組予以清潔間歇導(dǎo)尿術(shù),觀察組每次導(dǎo)尿前借助膀胱掃描儀測(cè)定膀胱內(nèi)尿量,若膀胱不夠充盈,尿量<300 mL,延遲導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn),導(dǎo)尿結(jié)束后,再次用膀胱掃描儀測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。

1.5.1 對(duì)照組

予以行清潔間歇導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)尿時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,選擇大小、硬度適宜的一次性導(dǎo)尿管,液狀石蠟潤(rùn)滑后插入,動(dòng)作緩慢輕柔。間歇導(dǎo)尿時(shí)間根據(jù)殘余尿量而定,間隔4～6 h導(dǎo)尿1次,每天導(dǎo)尿4～6次(常規(guī)導(dǎo)尿時(shí)間為07∶00、11∶00、15∶00、19∶00、23∶00，夜間尿多者加導(dǎo)尿1次),若2次導(dǎo)尿尿量>200 mL,殘余尿量 <200 mL,可間隔8 h導(dǎo)尿1次,自主排尿間隔時(shí)間>每隔2 h 1次或殘余尿量<100 mL,可終止導(dǎo)尿。建立導(dǎo)尿記錄單,記錄每次導(dǎo)尿時(shí)間、尿量、次數(shù)、殘余尿量。若發(fā)現(xiàn)尿路感染,及時(shí)處理。

1.5.2 觀察組

借助PBSV3.1膀胱掃描儀制定導(dǎo)尿時(shí)間和次數(shù),測(cè)定由專(zhuān)門(mén)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)理人員操作,在病人自覺(jué)膀胱充盈時(shí)或飲水后1 h或于每次固定漏尿前1 h用膀胱掃描儀測(cè)量殘余尿量。若殘余尿量<300 mL或<50%安全容量,延遲導(dǎo)尿；若殘余尿量300～500 mL或>50%安全容量,但未超過(guò)安全容量,常規(guī)間歇導(dǎo)尿；若殘余尿量>500 mL或超過(guò)安全容量,立刻導(dǎo)尿。兩組均建立導(dǎo)尿記錄單,記錄每次導(dǎo)尿時(shí)間、尿量、次數(shù)、殘余尿量。若發(fā)現(xiàn)尿路感染,及時(shí)處理。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①最大膀胱容量及殘余尿量,采用膀胱掃描儀測(cè)定兩組干預(yù)前后最大膀胱容量及殘余尿量。②膀胱功能重建時(shí)間,連續(xù)3 d殘余尿量<80 mL或<最大膀胱容量的20%所用時(shí)間。③尿路感染發(fā)生率,記錄兩組干預(yù)前后尿路感染發(fā)生率。④療效比較,療效比較參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[8],痊愈:主癥積分減少>70%,殘余尿量減少>50%；顯效:主癥積分減少30%～70%,殘余尿量減少30%～50%；無(wú)效：主癥積分減少<30%,殘余尿量減少<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組最大膀胱容量及殘余尿量比較

干預(yù)前兩組最大膀胱容量和殘余尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組最大膀胱容量較本組干預(yù)前升高(P<0.05),殘余尿量降低(P<0.05)；且觀察組最大膀胱容量高于對(duì)照組(P<0.05),殘余尿量低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組最大膀胱容量及殘余尿量比較 單位：mL

2.2 膀胱功能重建時(shí)間及尿路感染發(fā)生情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組膀胱功能重建時(shí)間及尿路感染發(fā)生情況比較

2.3 兩組療效比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組療效比較

3 討論

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病,具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅人們生命健康。腦卒中后易導(dǎo)致各種功能障礙,腦卒中后抑郁、肢體障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙等,而腦卒中后神經(jīng)源性膀胱同樣嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,極大提升病人致死率和致殘率,逐漸受到臨床醫(yī)生重視。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱常易導(dǎo)致上、下尿路功能障礙,易并發(fā)泌尿系感染、腎積水,甚至腎衰竭。不僅影響病人的生活質(zhì)量,同時(shí)影響病人的生存率和預(yù)后。有研究表明,腦卒中后神經(jīng)源性膀胱是腦卒中后病人死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。早期對(duì)腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人采取積極有效的管理措施,可有效縮短病程、降低并發(fā)癥、促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)及提高病人生活質(zhì)量[10]。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱其治療原則：減少反流,降低上尿路損傷風(fēng)險(xiǎn)；增加膀胱順應(yīng)性,恢復(fù)膀胱容量；較少尿失禁,恢復(fù)控尿能力；減少尿路感染、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生[11]。目前對(duì)于其治療主要包括盆底肌鍛煉、膀胱功能訓(xùn)練、手法輔助排尿、導(dǎo)尿、藥物治療、神經(jīng)電刺激、肉毒素注射等治療[12]。而其中間歇性導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。間歇導(dǎo)尿相比留置導(dǎo)尿,留置時(shí)間較短,避免留置過(guò)程,膀胱內(nèi)壁菌落脫落,易引發(fā)泌尿系感染。間歇導(dǎo)尿可幫助病人重新建立排尿反射,使膀胱充盈和排空過(guò)程更加規(guī)律,有利于保護(hù)尿路功能和生理狀態(tài),促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[13]。張樂(lè)英[14]將間歇性導(dǎo)尿應(yīng)用于腦卒中伴隨神經(jīng)源性膀胱病人,可有效改善癥狀,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù),降低尿路感染率,提高生活質(zhì)量。眾多學(xué)者一致認(rèn)為理想的間歇性導(dǎo)尿應(yīng)該以容量為基礎(chǔ),即在安全的容量范圍內(nèi),達(dá)到最大的膀胱容量傳統(tǒng)的間歇導(dǎo)尿。傳統(tǒng)的間歇導(dǎo)尿方法單純粗略的測(cè)定殘余尿量進(jìn)行導(dǎo)尿,其存在一定的弊端：一方面,增加不必要的導(dǎo)尿次數(shù),這樣就增加泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)；另一方面,膀胱內(nèi)儲(chǔ)存過(guò)多尿液未及時(shí)排出,使膀胱過(guò)度膨脹,這樣就增加膀胱內(nèi)活動(dòng)性感染率,引發(fā)逼尿肌肌源性損害。此外,傳統(tǒng)的確定殘余尿的方法會(huì)給病人帶來(lái)疼痛不適及恐懼感,容易造成尿道黏膜損傷,增加泌尿系感染率[15]。膀胱掃描儀是將探頭放置膀胱位置進(jìn)行非侵入性掃描,依靠聲波反射完成多個(gè)橫斷面掃描信息,探測(cè)的信號(hào)處理后傳送至嵌入式計(jì)算機(jī)系統(tǒng),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)膀胱邊界識(shí)別、容積計(jì)算,實(shí)現(xiàn)對(duì)膀胱容量的測(cè)定。將膀胱掃描儀應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿,可以通過(guò)測(cè)定殘余尿量,更好地確定導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn),避免盲目的導(dǎo)尿,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。又避免尿液過(guò)多,膀胱過(guò)度膨脹增加反流風(fēng)險(xiǎn)。此外,膀胱掃描儀能夠幫助輔助制定更合理的飲水計(jì)劃、識(shí)別盆底肌訓(xùn)練膀胱頸部的高度以及松弛程度。邱耀均等[16]膀胱掃描儀測(cè)定神經(jīng)源性膀胱病人殘余尿,發(fā)現(xiàn)膀胱掃描儀能夠準(zhǔn)確地獲取病人殘余尿量信息,并確定導(dǎo)尿時(shí)間,還能減少不必要的導(dǎo)尿次數(shù),降低膀胱感染率,減少并發(fā)癥,提高病人生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示,膀胱掃描儀聯(lián)合間歇導(dǎo)尿應(yīng)用于腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人,可提高最大膀胱容量,降低殘余尿量,縮短膀胱功能重建時(shí)間,降低尿路感染發(fā)生率,提高臨床療效。說(shuō)明膀胱掃描儀聯(lián)合間歇導(dǎo)尿應(yīng)用于腦卒中后神經(jīng)源性膀胱,能改善膀胱功能,降低尿路感染發(fā)生率,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。