王 婷,高 云

廣州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,廣東511495

抑郁癥是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的心境障礙，是全球和我國最常見的精神疾病。2017年全球抑郁癥病人人數(shù)高達3.5億人[1]，2019年我國抑郁癥病人人數(shù)近1億人，抑郁癥終身患病率高達3.4%[2]。抑郁癥最大的危害是自傷、自殺行為，該行為帶來了高額的醫(yī)療負擔(dān)。我國抑郁癥醫(yī)院費用中占首位的是藥物治療，藥物治療是目前治療抑郁癥病人的有效手段，但藥物療法副作用大，病人依從性差。臨床常用的非藥物治療包括物理治療和心理治療，物理治療中常見的為無抽搐電休克治療(MECT)，但其臨床療效不確定，還可能引發(fā)心力衰竭、心律失常等不良反應(yīng)，病人耐受性差[3]。心理治療也是常見的非藥物療法，心理治療中常見的為認知療法(CBT)，但認知療法周期過長，病人花費高，對病人認知能力有一定要求[4]。抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)郁病范疇，主要病機為情志過極，使肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致脾失健運，進而心失所養(yǎng)，終致臟腑氣血、陰陽功能失調(diào)，最基本的病機是氣機郁滯，治則應(yīng)以理氣開郁，調(diào)暢氣機為主。五行音樂能從氣機入手，調(diào)節(jié)氣機，動蕩血脈，從而改善臟腑功能。此外，五行音樂治療無副作用，操作簡單易行、價格低廉，病人無痛苦，容易接受。前期研究發(fā)現(xiàn)，五行音樂可緩解病人抑郁情緒，但在研究中也發(fā)現(xiàn)尚無針對抑郁癥病人的專屬曲庫以及操作方案。本研究總結(jié)現(xiàn)有的操作方案、曲庫和辨證施樂方法、干預(yù)時間等以期為后續(xù)研究提供思路。

1 抑郁癥病人使用的五行音樂曲庫

目前抑郁癥病人五行音樂治療中使用最廣泛的是由中國醫(yī)學(xué)音像出版社發(fā)行，郝萬山顧問、石峰編曲的《中醫(yī)傳統(tǒng)五行音樂(正調(diào)式)》曲庫。該曲庫含角、徵、宮、商、羽5個調(diào)，每個調(diào)式2首曲(陽韻和陰韻)。該曲庫被廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后抑郁[5]、產(chǎn)后抑郁[6]、混合型焦慮抑郁[7]、老年抑郁[8]等病人。研究表明，該曲庫可顯著改善病人情緒，提高病人適應(yīng)能力，效果優(yōu)于西洋音樂[9]。但該曲庫曲目有限，病人無法根據(jù)個人喜好選擇曲目，今后應(yīng)開發(fā)適用于抑郁癥病人的五行音樂曲庫，納入更多不同風(fēng)格的五行音樂，便于有不同喜好的病人選擇。有部分學(xué)者提出可以依據(jù)病人喜愛選擇曲目，不必拘泥于正調(diào)式光盤，即依據(jù)病人文化背景、性格、愛好、音樂欣賞能力及治療目的等因素作為評判依據(jù)，選擇其他類型的音樂。如學(xué)者唐榮欣[10]在體外反搏聯(lián)合五行音樂干預(yù)抑郁狀態(tài)冠心病病人時，依據(jù)病人喜愛為病人選擇古典音樂、現(xiàn)代音樂和戲曲等音樂類型。但此種選曲曲目劃分標準不統(tǒng)一，臨床上難以推廣。此外，還有一些抑郁癥治療曲目，如《草木青青》《二泉映月》《陽關(guān)三疊》《廣陵散》《梅花三弄》等，研究表明，這些曲目能緩解病人的抑郁情緒，降低病人漢密爾頓抑郁量表評分。但這些曲目中，部分曲目調(diào)式歸屬存在爭議。如《梅花三弄》在孫鳳英[11]的干預(yù)研究中作為徵調(diào)，用于痰火擾心的抑郁癥病人，而在王文波等[12]的干預(yù)中作為角調(diào)用于急躁易怒的抑郁癥病人。角調(diào)與徵調(diào)適用的證型完全不相同，機制也完全不同，角調(diào)適用于肝郁氣滯，情緒急躁易怒的，利用角調(diào)生發(fā)特性，疏導(dǎo)病人郁滯的氣機；而徵調(diào)適用于心脾兩虛，神疲力衰的病人，用徵調(diào)“屬火”特性，調(diào)節(jié)同屬性的心系統(tǒng)，達到促進全身氣機上升，養(yǎng)陽助心的作用。不同調(diào)式者針對的證型不一樣，作用效果也不一樣。調(diào)式歸屬的混亂導(dǎo)致選調(diào)不對癥，而不對癥的調(diào)式可能會影響病人的治療效果，不利于規(guī)范化治療及效果驗證。未來可對歸屬有爭議的五行音樂曲目進行判別，確定曲調(diào)歸屬。

2 辨證施樂方法

通過對近5年的142篇五行音樂隨機對照研究(RCT)分析發(fā)現(xiàn)，目前五行音樂選調(diào)方法包括臟腑辨證選樂、情志辨證選樂、體質(zhì)辨證選樂、經(jīng)絡(luò)辨證選樂等選樂方式。其中有64%的研究采用臟腑辨證選樂，19%的學(xué)者選擇情志辨證選樂，11%的學(xué)者選擇體質(zhì)辨證，還有少數(shù)4%的學(xué)者選擇經(jīng)絡(luò)辨證選樂?，F(xiàn)將4種辨證施樂方案介紹如下。

2.1 根據(jù)臟腑辨證選樂

抑郁癥多涉及心、脾、腎、肝四臟，對應(yīng)的五行音樂調(diào)式分別為徵、宮、羽、角調(diào)。部分學(xué)者通過辨別此四臟的虛實情況，以此來選擇五行音樂，以達辨證施樂目的。如肝氣郁結(jié)證型病人，臨床表現(xiàn)為精神抑郁，胸部滿悶，脅肋脹痛，依據(jù)臟腑辨證，病人為氣滯導(dǎo)致的肝實，此時選用角調(diào)，達到疏肝解郁的目的。有學(xué)者在使用中醫(yī)五行音樂干預(yù)惡性腫瘤病人抑郁狀態(tài)時，依據(jù)醫(yī)師臟腑辨證結(jié)果為病人進行選曲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，五行音樂對輕中度的抑郁病人療效較好，干預(yù)組抑郁量自評表評分低于對照組[13]。

2.2 根據(jù)情志辨證選樂

情志辨證將喜、怒、憂、思、恐5種情志分別對應(yīng)心、肝、肺、脾、腎五臟，而五臟又分別對應(yīng)五行音樂中徵、角、商、宮、羽5種調(diào)式。選樂時，先辨明病人情志，依據(jù)五行的相克轉(zhuǎn)化為情志的相克，如：思克恐，悲克怒，喜克悲，怒克思?？墒褂孟嗫说那橹菊{(diào)節(jié)過極情志。林法財?shù)萚14]在使用五行音樂干預(yù)腦卒中后抑郁病人時，依據(jù)醫(yī)師情志辨證結(jié)果，選取與病人情志相克的音樂，以情勝情。如病人表現(xiàn)為憂慮過多，此時選擇讓病人憤怒的音樂。試驗結(jié)果表明干預(yù)后病人的漢密爾頓抑郁量表評分由19.80分下降到13.64分。

2.3 根據(jù)體質(zhì)辨證選樂

體質(zhì)辨證即辨證病人的體質(zhì)，依據(jù)辨證結(jié)果，選擇與病人體質(zhì)相同的音樂。《黃帝內(nèi)經(jīng)》按照人體內(nèi)所含陰陽的多少，將人劃分為五種體質(zhì)的人，即太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽平和之人，分別對應(yīng)五行：水、金、火、木、土，五行又與五音相對。不同體質(zhì)的人對不同調(diào)式的樂曲反應(yīng)是不同的。當音樂節(jié)奏與人體各器官的共振節(jié)奏一致時，人體就會產(chǎn)生一種愉悅感。如“太陰之人”即水型人，常常情緒不穩(wěn)定，過分敏感，沉默寡言，容易抑郁，此時使用同屬性的羽音就會達到調(diào)暢情志的效果。劉曉凡等[15]對肺癌抑郁狀態(tài)病人使用五行音樂干預(yù)時提到，依據(jù)醫(yī)師體質(zhì)辨證結(jié)果，采用體質(zhì)辨證選樂。如病人自身的體質(zhì)證型是少陽之人，對應(yīng)五行是木，對應(yīng)調(diào)式是角調(diào)，此時則采用“宜悲消氣”的“角”音，如《高山流水》《陽關(guān)三疊》《廣陵散》等樂曲對病人進行干預(yù)，結(jié)果證明病人的漢密爾頓抑郁量表評分由干預(yù)前的32.21分下降到21.02分。

2.4 根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選樂

古人認為經(jīng)絡(luò)向內(nèi)聯(lián)結(jié)臟腑，向外絡(luò)屬肢體節(jié)關(guān)，因此，經(jīng)絡(luò)的五音屬性應(yīng)與該經(jīng)絡(luò)相連的臟或腑的五音屬性相同。經(jīng)絡(luò)失衡可以通過五音來調(diào)節(jié)。五音可使與其屬性相同的經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血從而起到改善臟腑功能的作用。如病人脾經(jīng)有恙時，表現(xiàn)為脾經(jīng)循行部位及相關(guān)臟腑脾的病證。如舌本強痛、胃脘疼痛，此時選用宮調(diào)樂曲，可以疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血，進而達到調(diào)整脾臟功能的作用。但此種辨證選曲方法在臨床研究中選用人數(shù)較少，臨床效果有待驗證。

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，五行音樂選樂方法差異較大。多數(shù)學(xué)者主張辨證選樂，盡管部分學(xué)者在研究中提到了辨證選樂，但對具體方法并未做細致的描述。未來應(yīng)探索辨證選樂的規(guī)律，統(tǒng)一選調(diào)方法，便于臨床選調(diào)。

3 施樂流程

目前，沒有統(tǒng)一的施樂流程，通過對近5年的142篇五行音樂RCT研究分析發(fā)現(xiàn)，目前流程大概分為操作前準備、操作中、操作后3個節(jié)點。

3.1 操作前

有學(xué)者建議操作前應(yīng)指導(dǎo)病人要做好自身準備，減少干擾，確保病人能全身心投入音樂聆聽中。徐海燕等[16]在使用五行音樂干預(yù)腫瘤病人抑郁情緒時，操作前會讓病人排空大小便，同時關(guān)閉手機或手機調(diào)為飛行模式，為干預(yù)提供一個良好的環(huán)境。有學(xué)者建議聆聽樂曲前向病人介紹所選曲目的意義及樂曲表達的思想感情，讓病人更好地融入音樂中。學(xué)者李靜[17]使用五行音樂干預(yù)手術(shù)病人抑郁狀態(tài)時，會在術(shù)前向病人普及五行音樂療法的基礎(chǔ)知識，并向病人講解五行音樂療法的大概內(nèi)容，提高病人的配合度。也有學(xué)者建議病人取舒適體位，或臥或坐，讓病人身心放松，環(huán)境溫度應(yīng)適宜。孫鳳英等[11]在使用中醫(yī)五行音樂干預(yù)肺癌靜脈化療的抑郁病人時，建議病人采取臥床或端坐于椅子等體位。有學(xué)者建議病人應(yīng)閉目聆聽音樂，同時調(diào)暗治療室光線，避免光線刺激病人雙目。葉玉紅[18]在干預(yù)混合性焦慮抑郁癥病人時，選擇讓病人閉目聆聽音樂，或者調(diào)暗燈光，創(chuàng)造一個適合操作的環(huán)境。也有文獻提及可以在音樂播放前為病人進行放松訓(xùn)練，張斌等[19]在使用中醫(yī)五行音樂療法對大學(xué)生抑郁情緒進行干預(yù)時，選擇在治療前先對被試者進行5～6 min放松訓(xùn)練引導(dǎo)被試者與音樂共鳴。操作前對環(huán)境以及對病人狀態(tài)的調(diào)控會顯著影響病人聆聽音樂的效果，因此，在操作前應(yīng)該排除環(huán)境干擾，為病人提供一個良好的干預(yù)環(huán)境，有條件者可以選擇特殊的音樂治療室，指導(dǎo)病人采取舒適體位，并進行操作前的語言引導(dǎo)，指導(dǎo)病人快速進入狀態(tài)。

3.2 操作中

五行音樂治療抑郁病人的研究中，多數(shù)研究未提及操作中的具體流程，僅有少數(shù)研究提到在操作過程中要引導(dǎo)病人隨著音樂的節(jié)奏和旋律調(diào)整呼吸、展開聯(lián)想。如董春玲等[20]在子午流注擇時五行音樂療法干預(yù)2型糖尿病病人抑郁情緒中提到，干預(yù)中需要引導(dǎo)病人在聽賞樂曲時隨著音樂的波動調(diào)整呼吸、展開聯(lián)想， 也可以和著音樂節(jié)拍哼唱或做肢體動作。有學(xué)者提到可以在音樂聆聽時指導(dǎo)病人同步進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練(PMRT)，如學(xué)者王秀英[21]在指導(dǎo)抑郁狀態(tài)的腫瘤病人時，給予病人中醫(yī)五行音樂治療同步PMRT訓(xùn)練，結(jié)果表明，五行音樂結(jié)合PMRT訓(xùn)練比單獨進行PMRT訓(xùn)練效果更好，干預(yù)組抑郁情緒評分下降5.5分，顯著高于對照組。

3.3 操作后

有研究顯示，操作后治療師與病人討論音樂治療的收獲，分享身心感受可以讓病人進一步感悟五行音樂，察覺五行音樂在情緒調(diào)節(jié)上的益處，并在與治療師交流中將郁結(jié)于心的事件宣泄出來，經(jīng)過治療師的答疑，達到開解的目的。同時也給治療師反饋治療后的信息，便于治療師依據(jù)病人對音樂的喜好以及病人情志的變化及時調(diào)整治療方案，建立良好的治療關(guān)系，為后續(xù)的治療打下堅實的基礎(chǔ)。張斌等[19]在治療完畢后都會與被試者討論音樂治療的收獲，分享身心感受，以便及時評價音樂治療效果，同時依據(jù)被試反饋，完善音樂治療方案。

在目前的五行音樂干預(yù)抑郁癥病人的研究中，操作流程之間的差異較大，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的操作流程。操作流程之間的差異可能影響病人的臨床效果，不利于五行音樂規(guī)范化操作及臨床推廣，因此，未來應(yīng)建立統(tǒng)一標準化操作流程，以利于五行音樂的推廣。

4 干預(yù)時長

目前，五行音樂干預(yù)時長不統(tǒng)一，干預(yù)總時長10 d至3個月，每日干預(yù)時長為20～60 min。每日干預(yù)時間尚無統(tǒng)一標準，有學(xué)者提出對病人進行辨證，并依據(jù)辨證結(jié)果和子午流注時間對病人進行干預(yù)。李蘭等[22]在五行音樂聯(lián)合六字訣改善新型冠狀病毒肺炎病人負性情緒的臨床觀察中，依據(jù)心主神明調(diào)節(jié)情志，心包代君受邪的觀點，選擇心經(jīng)流注時間和心包經(jīng)流注時間對病人進行五行音樂干預(yù)，試驗證明，擇時五行音樂干預(yù)對病人抑郁情緒效果較好，病人抑郁量表評分由32.5分下降到4.2分。也有學(xué)者提出可以依據(jù)治療目的選擇治療時間，如干預(yù)以助眠為目的，可以選擇在睡前進行音樂聆聽，學(xué)者劉忻等[23]使用中醫(yī)五行音樂干預(yù)肺癌病人睡眠質(zhì)量，將干預(yù)時間選在病人午餐后的午睡期間，結(jié)果表明，干預(yù)后病人的匹茲堡睡眠得分由11.7分下降到6.1分。證明五行音樂在睡前播放具有較好的助睡眠效果。

5 評價指標

目前沒有五行音樂專用的效果評價量表，多數(shù)研究者使用側(cè)面反映干預(yù)效果的量表，如漢密爾頓抑郁量表[24]、焦慮自評量表[25]、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表[26]等，這些量表能一定程度上反映五行音樂在某些方面的干預(yù)效果，但病人對五行音樂治療后的個人感受、治療后身體變化、治療后情緒變化等尚無確切測量量表，今后還需專業(yè)人士開發(fā)相關(guān)量表。

目前客觀評價指標較少，多是通過測量血清中與抑郁有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)濃度，以此來判斷病人抑郁水平。但由于該測試為有創(chuàng)性試驗，多應(yīng)用在動物實驗中[27]。目前也有通過測量病人的心率變異性[28]、腦電波[29]等測試方法，但此種方法在臨床研究中選用人數(shù)較少，臨床效果有待驗證。

6 小結(jié)

綜上所述，五行音樂療法可改善抑郁癥病人抑郁情緒，但用于抑郁癥病人的五行音樂曲庫有限，目前缺乏統(tǒng)一的辨證方法，適合抑郁癥病人的辨證施樂方案以及統(tǒng)一的操作流程尚待健全，仍需進一步深入探索。