曹麗謝,張心言

常州市金壇第一人民醫(yī)院,江蘇213200

吞咽障礙為腦梗死病人常見的合并癥,以吞咽不能、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙等為主要表現(xiàn),影響腦梗死病人康復(fù),導(dǎo)致其生活質(zhì)量受到影響,需重視專業(yè)康復(fù)干預(yù)措施的展開[1]?，F(xiàn)階段,臨床關(guān)于腦梗死后吞咽障礙病人的干預(yù)措施以常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練為主,雖可一定程度緩解病人吞咽障礙程度,但周期較長,對病人依從性、耐受性帶來巨大挑戰(zhàn),且遠(yuǎn)期效果有待提升[2]。行動研究法即有效結(jié)合研究、實踐的一種新型干預(yù)措施,通過實踐者與研究者的共同參與,經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)問題、制定計劃、落實計劃、分析效果、經(jīng)驗反思及再次計劃等循環(huán)過程,共同尋求及修正問題處理方法,以提升護理質(zhì)量[3]。吞咽操訓(xùn)練是訓(xùn)練病人吞咽器官運動功能的重要措施,通過進(jìn)行訓(xùn)練刺激,重建運動反射弧,促使吞咽肌力水平恢復(fù),促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[4]。行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù),護患共同進(jìn)行問題識別,制定訓(xùn)練計劃,落實吞咽操訓(xùn)練,從而進(jìn)一步提升訓(xùn)練效果。近年來,本院將行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)方案應(yīng)用于腦梗死后吞咽功能障礙病人中,為分析其干預(yù)效果,此次收集2019年1月—2021年1月常州市金壇第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例腦梗死后吞咽功能障礙病人展開研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年1月常州市金壇第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例腦梗死后吞咽功能障礙病人,按電腦數(shù)字表法隨機分為兩組,各40例。對照組：男23例,女17例；年齡47～74(56.71±3.46)歲；病程1～6(3.40±0.32)個月。觀察組：男24例,女16例；年齡45～75(56.97±3.55)歲；病程1～6(3.47±0.35)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情與《中國腦血管病防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]相符,經(jīng)影像學(xué)檢查確診,且洼田飲水試驗評級[6]≥3級；②年齡18～75歲；③首次腦梗死,病情穩(wěn)定,意識清醒；④依從性良好,積極配合護理工作；⑤聽力、視力水平正常；⑥已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②嚴(yán)重的意識障礙；③合并傳染性疾病；④精神、認(rèn)知、意識障礙或惡性腫瘤；⑤合并食管癌或頸部腫瘤等會對吞咽功能造成影響的病癥。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練

①張口訓(xùn)練：指導(dǎo)病人盡力張嘴后再緩慢放松；②冰刺激：以棉簽蘸取冰水后對咽后壁、舌根處、軟腭處進(jìn)行刺激,囑咐病人做吞咽動作；③唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)病人作緊閉雙唇、噘嘴、抬升唇角等動作；④舌部訓(xùn)練：以無菌紗布輕系病人舌頭,借助紗布予以360°牽拉旋轉(zhuǎn),予以被動訓(xùn)練,再囑咐病人主動伸縮、旋轉(zhuǎn)舌頭；⑤發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)病人發(fā)出單音與單字發(fā)生訓(xùn)練,每次2遍,發(fā)聲時進(jìn)行聲門打開與閉合動作。上述訓(xùn)練每次30 min,每日2次,連續(xù)4周。

1.2.2 觀察組予以行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題

收集并整理病人的病歷資料,了解其吞咽障礙基本情況,搜索相關(guān)信息查詢腦梗死后吞咽障礙危險因素、病情表現(xiàn)、危險程度及加強吞咽操訓(xùn)練的積極意義,分析病人預(yù)后水平、康復(fù)質(zhì)量不夠理想及生活質(zhì)量降低的主要因素,以此為主要問題展開深入分析,與病人、家屬密切交流。

1.2.2.2 制定計劃

依據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題,結(jié)合病人具體情況,制定吞咽操訓(xùn)練計劃,定期評價計劃實踐效果,分析其中的不足之處,加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.3 落實計劃

病人取坐立體位,髖部與膝部維持屈曲90°,抬頭挺胸,予以播放輕音樂,根據(jù)計劃內(nèi)容指導(dǎo)病人展開吞咽操訓(xùn)練：①頰肌訓(xùn)練。指導(dǎo)病人盡力張口,5 s后囑咐病人緩慢放松,左右交替移動下頜部,各維持5 s。輕閉雙唇后緩慢鼓腮,迅速將口中空氣進(jìn)行頰內(nèi)左右移動,各維持5 s后,再指導(dǎo)病人對咬肌進(jìn)行15 s輕柔按摩。②舌肌訓(xùn)練。指導(dǎo)病人盡力伸出舌頭,以壓舌板將舌尖壓住10 s后,朝左唇角與右唇角方向交替伸舌頭,與舌壓板形成抗力,各維持10 s。③咽喉肌訓(xùn)練。指導(dǎo)病人鼻腔深吸氣后屏氣5 s,通過口腔緩慢吐氣5 s,重復(fù)進(jìn)行1次后再通過鼻腔深吸氣并屏氣5 s,發(fā)出“啊”音且維持5 s,再吸氣后屏氣5 s,用力咳嗽5 s。④腹腔訓(xùn)練。指導(dǎo)病人鼻腔深吸氣后使腹部維持鼓脹狀態(tài),5 s后經(jīng)口緩慢吐氣,使腹部恢復(fù)凹陷狀態(tài),維持5 s,再通過鼻腔吸氣,保持縮唇狀并發(fā)出“撫”音,維持10 s,重復(fù)進(jìn)行1次。囑咐病人身心放松,雙手輕放于椅面維持支撐狀,作推壓、屏氣動作,突然松手后發(fā)出“呀”音,維持10 s。以上訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)束后,休息5 min,再進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練,每次持續(xù)30 min,每日2次,連續(xù)4周。

1.2.2.4 觀察及反思

詳細(xì)記錄病人訓(xùn)練情況,定期組織進(jìn)行訪談,了解病人吞咽操訓(xùn)練過程中存在的問題,查閱訓(xùn)練日記,對于表現(xiàn)良好且效果顯著者,予以積極表揚；對于效果不佳者,分析其中因素,協(xié)助制定改進(jìn)計劃并加以落實。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)4周后,分別評定兩組如下指標(biāo)：①吞咽功能。通過X線透視吞咽檢查(VFSS)、吞咽功能障礙篩查表(EAT-10)及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)評估。VFSS檢查項目包括吞咽過程是否誤咽、食品是否順利進(jìn)入咽喉、環(huán)咽肌是否正常開放等方面,以造影劑吞咽狀況為依據(jù)計1～10分,得分<2分即吞咽功能重度異常,得分2～6分即吞咽功能中度障礙,得分7～9分即吞咽功能輕度障礙,得分>9分即正常[7]。EAT-10表含10個評分項,總分40分,得分高,吞咽功能障礙程度也高[8]。SSA表含3個評分項,總分18～46分,所得分?jǐn)?shù)與吞咽功能障礙程度正相關(guān)[9]。②洼田飲水試驗。病人取坐立體位,囑咐飲用30 mL溫水,對飲用時間、嗆咳發(fā)生情況進(jìn)行記錄,再根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)予以分級：可在5 s內(nèi)1次順利飲用完水,且無嗆咳即1級；可1次飲用完水,但時間超過5 s,或者需2次飲用完水,且無嗆咳即2級；可1次飲用完水及吞咽,存在嗆咳癥狀即3級；于2次及以上飲用完水,存在嗆咳癥狀即4級；無法完全咽水,且嗆咳頻繁即5級[6]。③舌骨移動情況。通過X射線電視系統(tǒng)(康達(dá)洲際,OPERA T90fpe型)對兩組舌骨移動請客進(jìn)行測定,于下頦部位放置1枚硬幣,直徑為25 mm,設(shè)作測量標(biāo)尺,于安靜狀態(tài)對病人舌骨方位進(jìn)行測量,再予以分別進(jìn)食2 mL的流食、半流食及糊狀食品,測量其吞咽食品時舌骨上移與前移距離,3次測量后取均值作最終結(jié)果。④生活質(zhì)量。以吞咽障礙特異性生存質(zhì)量表(SWAL-QOL)予以評定,量表含疲勞、進(jìn)食時間及心理健康等11個維度,共44個條目,從“差”～“好”計1～5分,總分44～220分,所得分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較(見表1)

表1 兩組吞咽功能比較 單位：分

2.2 兩組洼田飲水試驗比較(見表2)

表2 兩組洼田飲水試驗比較 單位：例

2.3 兩組舌骨移動情況比較(見表3)

表3 兩組舌骨移動情況比較 單位：mm

2.4 兩組SWAL-QOL評分比較(見表4)

表4 兩組SWAL-QOL評分比較 單位：分

3 討論

腦梗死為神經(jīng)內(nèi)科臨床常見病癥之一,具有發(fā)生率、致殘率及病死率均高等特征,且并發(fā)癥較多,吞咽功能障礙即為其中的一種常見類型,不僅影響進(jìn)食,而且還可能出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸以及窒息等情況,影響疾病康復(fù),生活質(zhì)量明顯降低[11-12]。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練為腦梗死后吞咽功能障礙病人中的主要訓(xùn)練措施,包括張口訓(xùn)練、冰刺激、唇部訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練及發(fā)聲訓(xùn)練等,可促進(jìn)Ⅰ型肌纖維的功能水平改善,但康復(fù)效果有待提升[13]。因此,對于腦梗死后吞咽功能障礙病人,康復(fù)護理重點在于改善吞咽功能與舌骨移動水平,并且提升生活質(zhì)量,從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

行動研究法即在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)措施,積極處理問題的過程,實踐性強[14]。吞咽操訓(xùn)練旨在通過訓(xùn)練刺激,重建破損狀態(tài)的運動反射弧,促進(jìn)吞咽肌力及時恢復(fù),改善吞咽功能[15]。行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù),通過分析病人病情與康復(fù)中存在的問題,再制定吞咽操訓(xùn)練計劃并加以落實,結(jié)合病人情況對訓(xùn)練內(nèi)容作合理調(diào)整,使其滿足病人康復(fù)需求。本研究中,觀察組護理后的VFSS評分高于對照組,而EAT-10及SSA評分則低于對照組,且觀察組的洼田飲水試驗分級也優(yōu)于對照組(P<0.05),提示腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)有助于改善吞咽功能。原因在于,行動研究法中,通過展開橫斷面調(diào)查,搜集與整理相關(guān)資料,結(jié)合病人具體情況,予以制定吞咽操訓(xùn)練計劃,從頰肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽喉肌訓(xùn)練及腹腔訓(xùn)練等環(huán)節(jié)加以落實,促進(jìn)病人主動配合醫(yī)護人員參與至計劃制定與訓(xùn)練工作中,使其明白訓(xùn)練重點與要點,發(fā)揮病人的主觀能動性,尊重病人意見與建議,共同處理存在問題,并積極提供指導(dǎo)與建議,共同發(fā)現(xiàn)吞咽操訓(xùn)練中的不足之處,再進(jìn)行觀察及反思,制定改進(jìn)措施,再加以落實,有助于增強病人訓(xùn)練效果,促進(jìn)其吞咽功能有效改善。

此外,本研究中觀察組進(jìn)食時的舌骨上移、舌骨前移距離均長于對照組,同時觀察組SWAL-QOL評分也高于對照組(P<0.05),提示腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)有助于改善舌骨移動情況,促進(jìn)生存質(zhì)量進(jìn)一步提高。原因在于,病人進(jìn)行訓(xùn)練時,通過定期評價訓(xùn)練效果,明確訓(xùn)練工作中的不足之處,積極展開調(diào)整,滿足病人吞咽功能恢復(fù)的個性化需求,提升吞咽操訓(xùn)練效果,改善吞咽反射功能,防止吞咽肌群萎縮,并且增強其靈活性,有助于大腦皮質(zhì)及時重建。不僅如此,通過對吞咽肌群進(jìn)行主動控制訓(xùn)練,在提升其靈活度與協(xié)調(diào)性的基礎(chǔ)上,促進(jìn)聲帶閉鎖功能有效提升,進(jìn)一步增強吞咽功能,促進(jìn)舌骨移動范圍擴大,恢復(fù)至正常進(jìn)食、生活狀態(tài),從而促進(jìn)生活質(zhì)量提高。

4 小結(jié)

綜上所述,腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)的效果顯著,有助于改善病人的吞咽功能、洼田飲水試驗及舌骨移動情況,并且促進(jìn)生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。受時間、條件等限制,研究僅以本院收治的腦梗死后吞咽功能障礙病人展開分析,存在樣本量少、時間短、指標(biāo)少且主觀性強等情況,尚需增加病例、延長觀察時間、增加指標(biāo)并展開多中心研究,從而客觀評定腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)的臨床價值。