陳佩娜,王小俊*,楊亞蘭,王海焦

1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣東510405;2.廣州華夏職業(yè)學院衛(wèi)生健康學院

壓力性損傷是長期臥床病人的常見并發(fā)癥,通常指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,以及在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷[1]。病人主要受壓部位,如發(fā)現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紅或減壓后30 min能褪色可判定為壓力性損傷前期癥狀發(fā)生。腦卒中是由于各種原因?qū)е碌哪X部血管阻塞或破裂所引起的腦血管疾病,致死率和致殘率極高,而且病情兇險,在中老年人等高危人群中發(fā)病率比較高[2],偏癱是其極為嚴重的并發(fā)癥,腦卒中偏癱病人合并肢體功能障礙,影響生活自理能力,由于腦卒中偏癱病人需要長期臥床,從而導致骶尾與骨突等部位肌肉纖維持續(xù)性機械性受壓,加之病人營養(yǎng)不良、護理時翻身拖拽等因素導致局部微循環(huán)障礙,最終出現(xiàn)皮膚發(fā)紺、潰瘍,導致壓力性損傷的發(fā)生[3]。乳膠床墊具有彈性好、質(zhì)量輕、抗螨除菌等優(yōu)點,作為高端床墊填充材料,其被廣泛用于私人家居、商場和大型娛樂場所等[4],該材料由液體乳膠發(fā)泡而成,主要成分為苯乙烯-丁二烯嵌段共聚物,極限氧指數(shù)為18.3%～20.0%[5]。體感振動音樂療法是讓病人臥于乳膠體感音樂床墊上,治療床發(fā)出聲波,聲波在傳播過程中形成縱波及橫波,聲波產(chǎn)生的“外源性振動”與人體的“內(nèi)源性振動”形成“同頻共振效應(yīng)”,就會對人體的內(nèi)環(huán)境和微循環(huán)產(chǎn)生廣泛而積極的調(diào)整作用[6],乳膠體感音樂床墊是由體感振動音樂治療法與乳膠床墊結(jié)合改良而成,此床墊集體感音樂床和乳膠床墊性能優(yōu)點于一身,一方面通過音樂體感改善皮膚微循環(huán),另一方面乳膠能較好地分散人體壓力分布,因此可有效預防臥床病人壓力性損傷。本研究將乳膠體感音樂床墊應(yīng)用于病區(qū)常用氣墊床，觀察在腦卒中偏癱臥床病人應(yīng)用該床墊后的壓力性損傷中的壓力分布情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年12月—2018年5月入住我院康復護理中心的病人。入選標準:①住院時間≥24 h;②按國際腦卒中診斷標準進行診斷,并行頭顱CT或磁共振成像檢查(MRI)確診;③壓瘡Braden評分≤16分;④年齡≥18歲;⑤無心肝腎臟功能不全疾病、糖尿病、風濕性疾病以及皮膚病;⑥生命體征穩(wěn)定(非緊急搶救);⑦在需要觀察的皮膚區(qū)域沒有皮膚病或瘢痕,并且在測量前至少12 h不在研究局部用藥。排除標準:①中度及以上程度的貧血(血紅蛋白≤80 g/L);②低蛋白血癥、水腫者;③體溫≥37.5 ℃。終止標準:①研究過程中發(fā)生壓力性損傷前期癥狀者;②受試者不適用該種床墊或拒絕使用;③無法正常使用床墊;④其他影響觀察的因素必須退出研究者。本研究共納入66例病人,通過Excel產(chǎn)生隨機序列,將隨機數(shù)字裝入信封,按照住院先后順序給予病人信封并按照隨機數(shù)字將受試者分為改良組和氣墊床組,每組33例。兩組病人年齡、性別、血漿白蛋白干、預前Braden評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

向病人及其監(jiān)護人解釋本研究的目的、實驗步驟、可能出現(xiàn)的問題及配合事項,取得其同意,實驗前再次檢查床墊,確保床單位潮濕或污染時及時更換床單,使皮膚保持清潔干燥,床單位干凈無渣屑。所有床單位皆安裝了床頭拉簾,保護隱私。房間溫度控制在24 ℃,濕度60%。實驗當天測體溫,體溫>36.5 ℃不能進行實驗。兩組按醫(yī)院標準化基礎(chǔ)護理實施翻身及壓力性損傷預防護理,在此基礎(chǔ)上,改良組采用改良定制適用于普通病床體感音樂床墊，入組后病人靜態(tài)仰臥于改良體感音樂床墊上,體感音樂介入時間點定為1.5 h采集數(shù)據(jù)指標后,時間30 min,音樂選擇“宮音”。氣墊床組采用上海三馬醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)氣墊床,入組后病人靜態(tài)仰臥于氣墊床。

1.2.2 觀察指標、采集時點及方法

測量骶尾部壓力值、溫度值以及觀察壓力性損傷前期癥狀發(fā)生情況,記錄骶尾部壓力、溫度以及壓力性損傷前期癥狀。比較兩組病人骶尾部壓力值、骶尾部溫度值以及壓力性損傷前期癥狀發(fā)生率;當壓力性損傷前期癥狀發(fā)生,該病人終止研究,并調(diào)整臥位。研究前對參與研究的護士進行統(tǒng)一培訓,為病人翻身時避免拖、拉、拽等動作,每次翻身時嚴密觀察,設(shè)計統(tǒng)一的病例報告表,由護士記錄病人骶尾部壓力、溫度以及壓力性損傷前期癥狀。

采取靜態(tài)仰臥位前將受試者處于側(cè)臥位觀察骶尾部顏色、溫度并記錄。研究人員分別在0 h、0.5 h、1.0 h、1.5 h、2.0 h、2.5 h、3.0 h的觀察時點為受試者翻身于側(cè)臥位觀察局部皮膚顏色、采用非接觸式體溫探測儀測量溫度,并將壓力測試儀器的接觸端貼于受試者骶尾部,讓受試者平躺,測量壓力數(shù)值,待壓力數(shù)值讀數(shù)穩(wěn)定后記錄。若各觀察點皮膚顏色沒有變紅,溫度值沒有超過37.2 ℃,壓力數(shù)值顯示沒有超過69.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可繼續(xù)平臥至3.0 h;若出現(xiàn)壓力性損傷前期癥狀終止觀察,更換體位。

1.2.3 評價方法

①采用日本制造攜帶型接觸壓力測定器(型號CR-490,品名Palm Q)，將測試儀貼片粘貼于受壓部位,即放置骶尾部與床墊接觸點之間,測試儀顯示接觸部位5個方位點的數(shù)值,讀取最高數(shù)值并進行記錄,若數(shù)值達到或超過臨界值應(yīng)立即停止研究。②受壓部位的皮膚溫度:采用非接觸式紅外線測溫儀(型號CEMDT-8811,粵制03000166號)。具體操作:取病人骶尾部5個點(時鐘點方向:12點、3點、6點、9點、中間點),將非接觸式紅外線測溫儀于受壓部位懸空5 cm處停頓3 s后讀取數(shù)值并記錄最高溫度值。③壓力性損傷前期癥狀發(fā)生率:統(tǒng)計每組病人發(fā)生壓力性損傷的例數(shù),并計算其發(fā)生率[壓力性損傷前期癥狀發(fā)生率(%)=發(fā)生壓力性損傷例數(shù)/每組總例數(shù)×100%]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件,采用t檢驗、χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點骶尾部壓力值組間比較(見表2)

表2 兩組各時點骶尾部壓力比較 單位:mmHg

2.2 兩組各時點骶尾部溫度比較(見表3)

表3 兩組各觀察時點骶尾部溫度比較 單位: ℃

2.3 壓力性損傷前期癥狀發(fā)生率比較(見表4)

表4 兩組壓力性損傷前期癥狀發(fā)生率比較 單位:例

3 討論

3.1 改良體感音樂床墊分散臥床病人骶尾部壓力影響的分析

體感振動音樂治療由挪威教育家和治療家Olva Skille博士提出,是指通過聽覺及振動覺接收及傳導信號的方式,讓人體從兩方面感受到音樂,從而達到治療及調(diào)理身心狀況的目的[6]。國內(nèi)體感振動音樂治療的人體生物學效應(yīng)和臨床應(yīng)用研究[7]中,中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學研究組的研究顯示,宮調(diào)體感音樂治療可使被試者皮膚溫度升高,血壓下降和脈搏數(shù)減緩,達到健脾舒心活血,松施肌肉作用。而乳膠床墊的自然緩沖特性能夠較好地分散臥床受試者骶尾部壓力,將改良體感音樂床墊組實驗中在病人平臥1.5 h開啟音樂療法,選取宮樂,時間30 min,其床墊進一步將音樂療法的特性與乳膠床墊的減壓性能相結(jié)合。而氣墊床減壓原理是使皮膚干燥及分散身體壓力、增加與床墊的接觸面積,可達到減壓效果。本研究中改良組與氣墊床組干預1.5 h前骶尾部受壓處壓力值無明顯差異(P>0.05),表明兩種床墊干預1.5 h的效果相當。當延長兩組受試者的翻身時間增加至2.0 h時,體感音樂床墊壓力值(52.31±5.26)mmHg,氣墊床壓力值(55.78±7.04)mmHg,盡管并沒有達到發(fā)生壓力性損傷的臨界壓力值,但是兩組骶尾部受壓處的壓力差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著翻身時間延長至3.0 h時,體感音樂床墊骶尾部壓力值達到(67.44±10.23)mmHg,氣墊床壓力值達到(75.54±15.43)mmHg,兩組床墊的壓力分散性能差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其改良組的病人骶尾部壓力值變化幅度呈逐步穩(wěn)定狀態(tài),由此可以得出改良體感音樂床墊組的減壓性能隨著時間的延長可自我調(diào)節(jié),延緩骶尾部壓力值升高。

3.2 改良體感音樂床墊對臥床病人骶尾部溫度影響的分析

由于體感音樂振動可使心率減緩、血壓下降、末梢皮膚溫度升高、皮膚電阻升高、血管擴張以及血流速度增快[8]這一原理。同時改良后的體感音樂床結(jié)合了乳膠床墊的低溫敏感性以及良好的散熱性能,能有效維持病人受壓部位的皮膚溫度,且不會導致過高的溫度。本研究結(jié)果顯示：不同觀察時點兩組病人的骶尾部溫度不同，0.5 h、2.0 h、3.0 h時兩組病人骶尾部溫度比較差異均有統(tǒng)計學意義,其改良組的病人骶尾部溫度較氣墊組低，上升幅度較平緩，盡管其他時點溫度差異無統(tǒng)計學意義，但從兩組各時間點溫度均值可見改良組的溫度較氣墊組控制平穩(wěn)。由此可以得出乳膠床墊的散熱性能隨著時間的延長可自我調(diào)節(jié),延緩骶尾部溫度值升高,此與其乳膠床墊的材料特殊性能有關(guān)。改良體感音樂床墊的散熱性能較氣墊床好,能延緩病人受壓部位的溫度上升波動,因此對于因治療或其他因素導致病人所需臥床時間達3 h的可使用改良體感音樂床墊，以避免由于高熱導致受壓部位皮膚進一步損傷。

3.3 改良體感音樂床墊對壓力性損傷前期癥狀發(fā)生率的影響

病人平臥0～1.5 h時,兩組病人骶尾部受壓部位皮膚均未發(fā)生壓力性損傷前期癥狀,表明兩種床墊對受壓部位皮膚微環(huán)境影響效果相當,當延長翻身時間至2.0～3.0 h時,兩組病人主要受壓部位有壓力性損傷前期癥狀發(fā)生但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),隨著時間的延長，改良組的壓力性損傷前期癥狀發(fā)生但低于氣墊床。已有研究顯示,當翻身頻度均為每2 h 1次時,凝膠海綿床墊減壓效果優(yōu)于靜態(tài)氣墊床[9],故本研究將翻身頻度延長為每3 h翻身1次,沒有增加壓力性損傷的發(fā)生率,未發(fā)生不良反應(yīng),因此，翻身頻度的設(shè)置是合理而可行的,在壓力性損傷的預防中有顯著的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

綜上所述,翻身作為簡單又有效的預防壓力性損傷的護理方法,通過減少受壓時間和剪切力來預防壓力性損傷,但是頻繁翻身會影響病人休息,同時增加護理工作人員的工作量。國內(nèi)外研究者積極研究使用減壓效果更優(yōu)的減壓床墊,以延長壓力性損傷危險病人的翻身頻度[10]。因此,針對改良的體感音樂床墊結(jié)合適當?shù)姆眍l度能有效降低壓力性損傷的發(fā)生率,同時能在一定程度上改善受壓部位皮膚血流,避免壓力性損傷的發(fā)生。由于本項研究僅局限于腦卒中偏癱病人,后期可擴大樣本量對其他有壓力性損傷風險的病人進一步進行深入研究。