★ 劉慧 楊仁英 劉建武（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

項痹病是以項部經(jīng)常出現(xiàn)疼痛、麻木，連及頭、肩、上肢，并可伴有眩暈等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾?。?］。四總穴歌有云：“頭項尋列缺?！保?］古代文獻及現(xiàn)代研究均表明針刺列缺穴對項痹病具有良好的治療作用，但對于風(fēng)寒痹阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛等不同證型項痹病的療效是否存在差異，臨床研究鮮有報道。為探求“頭項尋列缺”的最佳適應(yīng)證，遂開展了針刺列缺穴干預(yù)不同證型項痹病的臨床療效觀察研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究目的和受試對象的標準，收集符合要求的風(fēng)寒痹阻型、氣滯血瘀型、肝腎虧虛型項痹病受試者90例，每組30例。其中風(fēng)寒痹阻組男16例，女14例；年齡20～60歲，平均年齡（40.40±7.01）歲；病程0～6個月，平均病程（4.07±1.29）個月。氣滯血瘀組男14例，女16例；年齡20～60歲，平均年齡（45.6±6.50）歲；病程0～6個月，平均病程（4.87±1.07）個月。肝腎虧虛組男15例，女15例；年齡30～70歲，平均年齡（48.63±6.74）歲；病程0～6個月，平均病程（4.97±0.93）個月。經(jīng)統(tǒng)計3組患者在性別、年齡和病程等方面無明顯差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］中的項痹病進行診斷：（1）慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形、頸椎退行性病變；（2）長期低頭工作者，或習(xí)慣于長時間看電視、錄像者，往往呈慢性發(fā)?。唬?）頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木；（4）頸部活動功能受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性；（5）X線正位攝片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有鑿狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性、定位診斷有意義。

1.2.2 辨證分型標準 參照《針灸治療學(xué)》［4］中有關(guān)項痹病的辨證分型標準擬定。（1）風(fēng)寒痹阻型：久臥濕地或夜寐露肩而致項強脊痛、肩臂酸楚、頸部活動受限，甚則手臂麻木冷痛，遇寒加重。舌淡，苔白，脈弦緊。（2）氣滯血瘀型：跌撲損傷、動作失度后出現(xiàn)頸項、肩臂疼痛，手指麻木，勞累后加重，項部僵直或腫脹，活動不利，肩胛岡上下窩及肩峰有壓痛點。舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈澀。（3）肝腎虧虛型：頸項、肩臂疼痛，四肢麻木乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，少苔，脈細弱。

1.3 納入標準

（1）符合上述中醫(yī)診斷和辨證分型標準者；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）神志清楚，生命體征平穩(wěn)者；（4）行為配合，言語清晰，能正確表達針感。

1.4 排除標準

（1）患有嚴重的全身性疾?。ㄐ?、肝、肺、腎、血液病等），精神狀態(tài)不正常者；（2）嚴重暈針者或?qū)︶槾膛懦庹撸唬?）不能準確表達針感者。

1.5 治療方法

患者取坐位，選取雙側(cè)列缺穴，穴區(qū)皮膚用75%的酒精消毒后，選用0.25 mm×40 mm不銹鋼毫針進行針刺，在雙側(cè)列缺穴施迎隨補瀉之瀉法，針尖朝肘關(guān)節(jié)方向平刺，得氣后行捻轉(zhuǎn)補瀉之瀉法，捻轉(zhuǎn)角度在180°左右，頻率在60次/min左右，同時囑患者緩緩左右、上下活動頭項部，幅度由小到大，針刺手法的操作時間為2 min，留針30 min，每10 min 行針1 次，30 min后出針。每組患者均治療1次，收集治療前后受試患者的VAS、PPI評分量表信息。

1.6 觀察指標

采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和現(xiàn)時疼痛強度（present pain intensity，PPI）量表評分作為本研究的觀察指標并制定疼痛評分量表。收集受試者治療前后評分量表信息，下述操作由專業(yè)人員進行，在操作過程中不得有暗示和誘導(dǎo)受試者的行為。

1.6.1 VAS評分 在白紙上畫1條10 cm長的直線，從左到右表示無痛和極痛。0分：0 cm，無痛，無任何疼痛感覺；1～3分：1～3 cm，輕度疼痛，但不影響工作、生活；4～6 分：4～6 cm，中度疼痛，稍影響工作，不影響生活；7～10分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作和生活。醫(yī)者向受試者解釋此評分的意義，并讓受試者在治療前及治療后將感受的疼痛強度以“l(fā)”標記在線段上，線段左端到“1”之間的距離即是受試者的疼痛強度。

1.6.2 PPI評分 分為無痛（0分）、輕度的疼痛（1分）、不適的疼痛（2分）、痛苦的疼痛（3分）、可怕的疼痛（4分）、劇烈的疼痛（5分）6個等級，受試者選取與自己疼痛程度相應(yīng)的分值。

1.7 療效判定標準

參照《疼痛學(xué)》（第三版）［5］，結(jié)合本課題特點，擬定療效判定標準如下。（1）痊愈：經(jīng)治療，疼痛完全消退，VAS和PPI評分均值為0；（2）顯效：經(jīng)治療，疼痛顯著減輕，VAS和PPI評分均值較治療前下降60%以上；（3）有效：經(jīng)治療，疼痛減輕，VAS和PPI評分均值較治療前下降30%～60%；（4）無效：經(jīng)治療，疼痛無明顯改善，VAS和PPI評分均值較治療前下降不足30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)前后差異采用t檢驗，兩樣本間均數(shù)比較應(yīng)用方差分析，兩樣本或多樣本間率的比較應(yīng)用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后VAS評分比較

風(fēng)寒痹阻組、氣滯血瘀組治療前后VAS評分均有明顯差異（P＜0.05、P＜0.01），肝腎虧虛組治療前后 VAS評分無明顯差異（P＞0.05），提示針刺列缺穴干預(yù)風(fēng)寒痹阻型、氣滯血瘀型項痹病均有良好的鎮(zhèn)痛作用，但對于肝腎虧虛型項痹病的鎮(zhèn)痛作用不明顯。VAS評分差值結(jié)果表明3組治療前后 VAS評分差值比較均有明顯差異，列缺穴干預(yù)風(fēng)寒痹阻型項痹病的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于氣滯血瘀組、肝腎虧虛組（P＜0.05、P＜0.01），提示風(fēng)寒痹阻型項痹病是針刺列缺穴的最佳干預(yù)適應(yīng)證型。見表1。

表1 3 組治療前后VAS評分比較（，n=30） 分

表1 3 組治療前后VAS評分比較（，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＞0.05；與氣滯血瘀組比較，#P＜0.05；與肝腎虧虛組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 治療前 治療后 差值風(fēng)寒痹阻組 6.10±1.16 2.20±0.70** 3.93±1.14#△△氣滯血瘀組 6.03±0.81 4.70±0.70* 1.37±0.49△肝腎虧虛組 6.13±0.57 5.83±0.50*** 0.30±0.47

2.2 3組治療前后PPI評分比較

風(fēng)寒痹阻組、氣滯血瘀組治療前后 PPI評分均有明顯差異（P＜0.05、P＜0.01），肝腎虧虛組治療前后 PPI評分無明顯差異（P＞0.05），提示針刺列缺穴干預(yù)風(fēng)寒痹阻型、氣滯血瘀型項痹病均有良好的鎮(zhèn)痛作用，但對于肝腎虧虛型項痹病的鎮(zhèn)痛作用不明顯。PPI評分差值結(jié)果表明3組治療前后PPI評分差值比較均有明顯差異，列缺穴干預(yù)風(fēng)寒痹阻型項痹病的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于氣滯血瘀組、肝腎虧虛組（P＜0.05、P＜0.01），提示風(fēng)寒痹阻型項痹病是針刺列缺穴的最佳干預(yù)適應(yīng)證型。見表2。

表2 3組治療前后PPI評分比較（，n=30） 分

表2 3組治療前后PPI評分比較（，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＞0.05；與氣滯血瘀組比較，#P＜0.05；與肝腎虧虛組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 治療前 治療后 差值風(fēng)寒痹阻組 3.90±0.85 1.50±0.51** 2.40±0.67#△△氣滯血瘀組 3.80±0.61 2.60±0.50* 1.23±0.50△肝腎虧虛組 3.87±0.78 3.53±0.82*** 0.33±0.48

2.3 3組治療后臨床療效比較

風(fēng)寒痹阻組的總有效率高于氣滯血瘀組、肝腎虧虛組，氣滯血瘀組的總有效率高于肝腎虧虛組（P＜0.05，P＜0.01），說明風(fēng)寒痹阻組的臨床療效優(yōu)于氣滯血瘀組、肝腎虧虛組，氣滯血瘀組的臨床療效優(yōu)于肝腎虧虛組。見表3。

表3 3 組治療后臨床療效比較（n=30） 例

3 討論

項痹病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痛證”等范疇。現(xiàn)代研究表明，針刺列缺穴治療項痹病療效顯著，驗證了四總穴歌“頭項尋列缺”的臨床意義［6-11］?！敖?jīng)脈所過，主治所及”是針灸臨床選擇腧穴的基本原則，“經(jīng)脈所過”是指所選腧穴的經(jīng)脈應(yīng)經(jīng)過病灶或病變部位，“主治所及”是指所選腧穴具有治療其相應(yīng)病證的功效，這就是所謂的“穴性”。因此，臨床選穴既要有治療的靶向性，又要有治療功效的特異性。在古代眾多針灸醫(yī)籍中對腧穴的作用只論述該腧穴能夠治療什么病候或病癥，對該腧穴的清、溫、補、瀉等腧穴的功效特性少有闡述，更未對腧穴所治病候的適應(yīng)證進行剖析，從而對后學(xué)者學(xué)習(xí)腧穴理論時產(chǎn)生了一些片面的認識，只強調(diào)腧穴的主治病候，而忽視腧穴所治病候的適應(yīng)證，認為只要掌握腧穴的主治病癥，臨床就可以運用自如。這種對腧穴的認識也反映在當(dāng)今的專業(yè)教材中?！邦^項尋列缺”出自明代楊繼洲《針灸大成》中的四總穴歌，指出頭項部的疼痛、痹病、痿病等病候可以選用列缺穴治療。但是，《針灸大成》并沒有闡述什么病邪所致的頭項部病候適合于列缺穴治療。在臨床上經(jīng)常觀察到針刺列缺治療頭項部疾病時并非所有患者均有效，其根本原因就是沒有了解列缺穴的主治功效，只有全面了解腧穴的功效特點，才能準確掌握其所治病候的適應(yīng)證。列缺所屬之手太陰肺經(jīng)循行未上頭項，那么其“經(jīng)脈所過”的通道是如何實現(xiàn)的，其原因有三：其一，與其相表里的手陽明大腸經(jīng)“上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上”，手陽明經(jīng)筋“其直者從肩髃上頸……直者上出于手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右頜”［12］；其二，手太陰肺經(jīng)之經(jīng)別經(jīng)過“離、入、出”循行后在項部與手陽明大腸之經(jīng)別相合，“別入淵腋少陰之前，入走肺，散之大腸，上入缺盆，循喉嚨，復(fù)合陽明”［12］；其三，《針灸大成》云：“任脈起于中極之下，循腹上至咽喉通手太陰肺經(jīng)，列缺是也?！保?］列缺是八脈交會穴，通屬任脈，任脈沿腹中線上行至面部，其別絡(luò)由經(jīng)上行與督脈交于巔頂而治療頭項疾病。

辨證選穴是對腧穴“主治所及”的具體運用，合理的辨證選穴是提高臨床療效的重要因素。李妮娜［13］采用“溫陽調(diào)氣法”針灸治療風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病，總有效率高達 97.14%。蒲永樂［14］采用溫通針法針刺治療氣滯血瘀證神經(jīng)根型頸椎病在即時止痛效果、減輕伴隨癥狀以及提高生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于對照組。肺主皮毛，而外邪侵入人體，先犯皮毛。風(fēng)為百病之長，易與寒邪等外邪相合為病，故肺常受到風(fēng)寒等外邪侵襲，經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛。《針灸大成·玉龍歌》中記載：“寒痰咳嗽更兼風(fēng)，列缺二穴最可攻?！保?］明確指出列缺穴具有祛風(fēng)散寒、解表通絡(luò)之功，說明列缺穴對于風(fēng)、寒、濕邪痹阻于頭項部的病候有特異性的治療作用。本研究結(jié)果也表明針刺列缺穴治療風(fēng)寒痹阻型的項痹病鎮(zhèn)痛效果最佳，為“頭項尋列缺”最佳適應(yīng)證的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

人體上的腧穴是有限的，而疾病發(fā)展千變?nèi)f化，如何用有限的腧穴來應(yīng)對復(fù)雜的疾病，主要靠腧穴功效（穴性）的靈活運用，每個穴位都具有其獨特的功效特性，穴性不同，則治療作用及其適應(yīng)證也不相同。遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴原則，辨病與辨證相結(jié)合，方可提高臨床療效，切忌形成某穴治某病的腧穴認知模式。