★ 鄧陳英 梅瀾君 楊艷莎 胡秀武 吳中原 王小林（南昌市洪都中醫(yī)院針灸科 南昌 330038）

脾虛質(zhì)是以形體偏瘦或虛胖、胃納欠佳、易腹脹腹瀉、大便不調(diào)、易感冒等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，是兒童臨床常見的一種體質(zhì)狀態(tài)［1］。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，各臟腑成而未全、全而未壯，難以抵抗外邪侵襲和藥物攻伐，所以常表現(xiàn)出“脾常不足”的生理特點(diǎn)［2］。根據(jù)小兒亞健康的流行病學(xué)調(diào)查，脾虛質(zhì)位居小兒偏頗體質(zhì)第一（43.75%）［3］。脾虛易生痰濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、咳嗽等；脾虛運(yùn)化功能受限，易乳食積滯，積滯內(nèi)停，遷延不愈導(dǎo)致營養(yǎng)不良。脾虛質(zhì)嚴(yán)重影響著小兒的身心健康，但目前尚無針對小兒脾虛質(zhì)有效的干預(yù)措施。因此探索有效的臨床干預(yù)措施以改善小兒脾虛質(zhì)提高此類人群的抗病能力是亟待解決的臨床問題。中醫(yī)外治療法調(diào)理體質(zhì)優(yōu)勢明顯，如耳穴壓豆、臍灸、中藥穴位貼敷等具有良好的臨床療效［4-6］，且具有無痛苦、安全,易于為患兒及家長接受等優(yōu)勢。本課題遵循“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”的理論，運(yùn)用小兒推拿聯(lián)合臍灸調(diào)理小兒脾虛質(zhì)，取得很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月期間南昌市洪都中醫(yī)院兒推門診及內(nèi)科門診患者，共64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小兒推拿組（對照組）和小兒推拿聯(lián)合臍灸組（觀察組），各32例。共脫落4例，實(shí)際完成60例，其中小兒推拿聯(lián)合臍灸組脫落2例；小兒推拿組脫落1例，自動退出1例。小兒推拿聯(lián)合臍灸組納入30例，男16例，女14例；年齡 3～6歲，平均（4.57±0.78）歲；病程 1～3年，平均（2.32±0.56）年；小兒推拿組納入30例，男17例，女13例；年齡3～6歲，平均（4.33±0.69）歲；病程1～3年，平均（2.41±0.17）年。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗(yàn)通過南昌市洪都中醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：KY2019064）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《小兒脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］（由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會發(fā)布)及《小兒推拿學(xué)（第2版）》［8］（全國高等教育“十三五”規(guī)劃教材）。主指標(biāo)：（1）納差；（2）形體消瘦；（3）面色無華或萎黃；（4）大便不調(diào)；（5）舌質(zhì)淡、胖，或有齒痕，舌苔膩。次指標(biāo)：（1）易乏力；（2）肌肉松軟；（3）易感冒；（4）手足欠溫；（5）吮指流涎；（6）睡時露睛；（7）自汗多汗；（8）脈弱。滿足主指標(biāo)3項(xiàng)，或滿足主指標(biāo)2項(xiàng)+次指標(biāo)2項(xiàng)，且持續(xù)時間＞3個月，可判定脾虛質(zhì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合脾虛質(zhì)中醫(yī)診斷；（2）年齡3～6歲；（3）親屬有知情同意過程，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有推拿禁忌癥如燒傷、骨折等；（2）伴有嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤等；（3）近3個月內(nèi)使用過激素或其它中西醫(yī)免疫調(diào)節(jié)劑者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)提出退出；（2）家長或患兒依從性差者；（3）由于各種原因?qū)е码S訪中斷。

2 方法

2.1 小兒推拿聯(lián)合臍灸組

小兒推拿：補(bǔ)脾經(jīng)300次，補(bǔ)腎250次，運(yùn)內(nèi)八卦200次，上三關(guān)200次，捏脊6～9次，摩腹200次，揉丹田150次，點(diǎn)揉足三里2 min（選穴均參考全國高等教育“十三五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)（第2版）》［8］。隔日1次，1個月（15次）為1個療程，共治療3個療程。注：以玉米淀粉為推拿操作介質(zhì)。上述推拿時間、次數(shù)以3歲小兒為準(zhǔn)，根據(jù)不同年齡段和具體情況酌情加減。

臍灸：小兒推拿操作結(jié)束后，將本院特制臍灸灸筒，見圖1，放置臍部神闕穴，灸筒為兩頭空心竹筒，用紗布包裹空心竹筒一側(cè)簡易制作而成。在灸筒內(nèi)鋪厚約1 cm生姜泥，在生姜泥上放置艾絨，點(diǎn)燃艾絨，燃燒過程中以患者有溫?zé)岣袨槎?根據(jù)燃燒情況,中途可適當(dāng)添加1～2次艾絨，施灸過程中用吸煙設(shè)備將煙排出。見圖2。每次施灸20 min，治療完畢后囑患兒適當(dāng)飲用溫開水。隔日1次，1個月（15次）為1個療程，共3個療程。

圖1 改良臍灸灸筒

圖2 小兒臍灸進(jìn)行中

2.2 小兒推拿組

僅進(jìn)行小兒推拿操作，具體操作方法同小兒推拿聯(lián)合臍灸組。選穴及操作方法均參考全國高等教育“十三五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)（第2版）》［8］。

2.3 觀察指標(biāo)

（1）小兒脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分。本積分表共18個條目，每項(xiàng)體質(zhì)表現(xiàn)條目為1項(xiàng)積分，有記1分，無記0分。治療前后各觀察記錄1次。本積分表以《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(制訂)》［9］中小兒脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)為依據(jù)而制定。

（2）治療前后近3個月常見病癥的發(fā)作次數(shù)。如：發(fā)熱、咳嗽、感冒、嘔吐、泄瀉等。參照《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材）［10］。

2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［12］并根據(jù)本研究體質(zhì)表現(xiàn)評分的特點(diǎn)進(jìn)行總體療效評價。痊愈：治療后，體質(zhì)表現(xiàn)積分值減少≥85%；顯效：治療后，70%≤體質(zhì)表現(xiàn)積分值減少＜85%；有效；治療后，30%≤體質(zhì)表現(xiàn)積分值減少＜70%；無效：治療后，體質(zhì)表現(xiàn)積分值減少＜30%。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用“n（%）”表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒治療前后脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分比較

治療前，兩組患兒的脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒的脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分較治療前均明顯下降（P＜0.05），表明兩組患兒在經(jīng)過治療后，體質(zhì)表現(xiàn)與治療前對比均有顯著的改善；小兒推拿聯(lián)合臍灸組脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分下降幅度明顯大于小兒推拿組（P＜0.05），表明小兒推拿聯(lián)合臍灸在改善小兒脾虛質(zhì)方面，比單純運(yùn)用小兒推拿療效更顯著。見表1。

表1 兩組患兒治療前后脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分比較（，n=30） 分

表1 兩組患兒治療前后脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分比較（，n=30） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與小兒推拿組比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后小兒推拿聯(lián)合臍灸組 13.86±0.52 3.62±0.43*#小兒推拿組 13.62±0.63 5.83±0.63*

3.2 治療前后常見病癥的發(fā)病次數(shù)比較

治療前3個月，兩組患兒的常見病癥的發(fā)病次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個月，兩組患兒常見病癥的發(fā)病次數(shù)較治療前3個月均明顯下降（P＜0.05），表明治療后，兩組常見病癥發(fā)病次數(shù)與治療前對比均有顯著的改善；小兒推拿聯(lián)合臍灸組治療后3個月常見病癥的發(fā)病次數(shù)降低程度高于小兒推拿組（P＜0.05），表明小兒推拿聯(lián)合臍灸在改善小兒脾虛質(zhì)，提高小兒免疫力，減少常見病癥發(fā)病次數(shù)方面，比單純運(yùn)用小兒推拿療效更顯著。見表2。

表2 兩組患兒治療前后近3個月常見病癥的發(fā)病次數(shù)比較（，n=30）

表2 兩組患兒治療前后近3個月常見病癥的發(fā)病次數(shù)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與小兒推拿組比較，#P＜0.05。

組別 治療前3個月 治療后3個月小兒推拿聯(lián)合臍灸組 4.54±1.56 1.08±1.61*#小兒推拿組 4.32±1.79 2.80±1.28*

3.3 治療后臨床療效比較

兩組患兒治療后均取得了較好的療效,小兒推拿聯(lián)合臍灸組總有效率高于小兒推拿組（P＜0.05），提示小兒推拿聯(lián)合臍灸組臨床療效明顯優(yōu)于小兒推拿組。見表3。

表3 臨床療效對比（n=30） 例

4 討論

小兒推拿屬于中醫(yī)外治法，是中醫(yī)兒科之優(yōu)勢和特色。它以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，通過手法刺激相應(yīng)腧穴、經(jīng)絡(luò)以調(diào)和臟腑、平衡陰陽，最終達(dá)到防治疾病的目的。因小兒推拿是通過激活與調(diào)動小兒機(jī)體自身免疫力而不是藥物去改善體內(nèi)狀態(tài)，達(dá)到臟腑組織間新的陰陽平衡［13］，從而受到家長的廣泛關(guān)注與信賴。臍灸是以臍（即神闕穴）部為用藥部位并施以艾灸（艾條或艾絨），以激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)人體臟腑功能，防治疾病的方法［14］。臍（即神闕穴）為腹壁最后關(guān)閉和最薄處。臍部具有完整血管結(jié)構(gòu)特征，廣泛分布微小血管和靜脈網(wǎng)，此處皮膚微循環(huán)血流灌注量大，具有微循環(huán)的特殊性與優(yōu)越性［15］。在臍部施灸有利于姜汁或其他溫性藥物滲透與吸收，這與調(diào)動臍部微循環(huán)作用機(jī)制有關(guān)［16］。脾胃為后天之本，臍為后天之舍。正如《靈樞·經(jīng)筋》云：“足太陰之筋……上腹結(jié)于臍。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈……下挾臍?！庇纱丝梢娖⑽概c臍關(guān)系密切，脾胃有病可取之臍，灸臍善治脾胃病［17］。

本課題通過小兒推拿聯(lián)合臍灸調(diào)理小兒脾虛質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組脾虛質(zhì)體質(zhì)表現(xiàn)積分分值均有所下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組（P＜0.05），治療后3個月兩組小兒常見病癥的發(fā)作次數(shù)均較前減少，其中觀察組下降幅度更大，治療后觀察組臨床總有效率為90.00%，對照組73.33%，觀察組效果明顯更優(yōu)。證實(shí)了小兒推拿聯(lián)合臍灸對于小兒小兒脾虛質(zhì)的效果確切。推拿使患兒的機(jī)體新陳代謝加快，神經(jīng)末梢傳導(dǎo)激活，局部皮膚及毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)［18-19］，推拿完后，人體穴位及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)亦處于興奮狀態(tài)，此時在神闕穴施以灸療，能將小兒推拿與臍灸二者的作用相融合，發(fā)揮協(xié)同作用，相輔相成，共奏健脾養(yǎng)胃之功［20］。且本臍灸灸筒采用本院特制，課題組對臍灸灸筒進(jìn)行改良，選用圓柱體竹筒作為臍灸工具，竹筒外包裹兩層紗布，灸療過程中具有升溫快，保溫持久的特點(diǎn)；且灸筒可重復(fù)使用，避免耗費(fèi)大量人力制作一次性傳統(tǒng)臍灸面碗，便于臨床推廣應(yīng)用。小兒推拿聯(lián)合臍灸調(diào)理小兒脾虛質(zhì)臨床療效顯著，且經(jīng)濟(jì)、安全、無副作用，易被家長及患兒接受，適合臨床推廣應(yīng)用。日后，根據(jù)本臨床研究思路與結(jié)果，進(jìn)一步開展小兒脾虛質(zhì)的分型研究，期望開展大樣本、多中心、長時間的臨床觀察試驗(yàn)。并與不同藥物進(jìn)行對比，以期更好地指導(dǎo)臨床。