★ 萬宣 李勇 徐王兵 周榮平 曹凱（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；.南昌大學第一附屬醫(yī)院 南昌 330006）

成人退行性脊柱側(cè)彎（adult degenerative scoliosis，ADS）是中老年人群中常見的一種疾病，主要表現(xiàn)為腰痛和下肢痛。隨著人口老齡化的發(fā)展，ADS患者的數(shù)量正在逐步增加［1］。目前，傳統(tǒng)后路開放性手術是治療退行性脊柱側(cè)彎的主要手段，既往多篇文獻報道了傳統(tǒng)后路手術治療ADS的有效性［2-4］，但由于其開放性手術的特點，許多伴隨的臨床問題仍然難以解決，如手術創(chuàng)傷大、出血量大以及術后恢復時間長等［5］。

隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，斜外側(cè)腰椎椎間融合術（oblique lateral interbody fusion, OLIF）［6-7］也逐漸應用于ADS的治療。OLIF采取前外側(cè)入路，通過自然解剖間隙到達目標椎體，能充分完成減壓、畸形矯正，具有出血少、融合時間短以及并發(fā)癥少等特點。目前，關于OLIF和傳統(tǒng)后路術式治療ADS的對比研究較少，因此，本研究旨在比較兩種術式的臨床療效，探究OLIF治療ADS的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年3月—2020年12月期間，于南昌大學第一附屬醫(yī)院行退行性側(cè)彎手術的病例，根據(jù)納入、排除標準進行病例篩選。本研究納入符合標準的患者共61例，其中傳統(tǒng)后路組32例，平均年齡為（59.7±6.3）歲，OLIF組29例，平均年齡為（61.3±7.2）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有納入研究的患者均有嚴重腰背痛、伴或不伴下肢放射痛等癥狀，且經(jīng)過嚴格保守治療至少3個月，療效不佳或者癥狀有所加重。收集所有患者術前、術后、末次隨訪影像學資料，其中包括脊柱全長正側(cè)位X線片、腰椎CT及磁共振。

1.2 納入標準

（1）符合退行性脊柱側(cè)彎診斷；（2）腰痛伴或不伴有下肢放射痛，保守治療3個月無效；（3）患者術前的MRI影像學資料證實患者左側(cè)腰大肌與髂血管間隙有足夠的空間可進行OLIF手術。

1.3 排除標準

（1）嚴重骨質(zhì)疏松；（2）Ⅱ度以上滑脫；（3）腰椎感染、腫瘤、外傷等非退行性病變導致的側(cè)彎；（4）AIS、先天性側(cè)彎、神經(jīng)肌肉型側(cè)彎等非退行性脊柱側(cè)彎；（5）腰椎既往手術史；（6）體重過大、過于肥胖者；（7）有嚴重合并癥患者、身體虛弱不能耐受手術者。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備 （1）明確診斷，排除因腰椎間盤突出、腫瘤、骨折等情況引起的側(cè)彎；（2）進行術前評估，確?；颊叩那闆r能夠滿足全麻氣管插管下手術的要求；（3）進行必要的影像學檢查，判斷椎體與髂血管位置走形是否能滿足手術要求；（4）其他必要的檢查及檢驗。

1.4.2 傳統(tǒng)后路手術 患者全麻后取俯臥位，于目標區(qū)域行后正中切口，骨膜下剝離顯露椎板、棘突及關節(jié)突，植入椎弓根螺釘，目標節(jié)段行椎間盤切除減壓，必要時行Ponte截骨松解。減壓完成后，于椎間隙植入自體骨并壓實，然后植入合適大小的椎間融合器，安裝已預彎好的固定棒，在C臂機透視下，確認矯形效果，沖洗切口，放置引流管后逐層關閉切口。

1.4.3 OLIF手術 所有病人均采用全身麻醉。行右側(cè)臥位，腰部和髂骨移行區(qū)域置于手術床腰橋處，升高腰橋，腋下用腋墊保護，髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，雙下肢之間使用折疊軟墊隔離保護。使用C臂機透視并調(diào)整體位，直到取得目標間隙標準正側(cè)位X線，并使用布帶固定體位。手術切口位于目標間隙中點投影前方3～5 cm，暴露皮下軟組織，逐層暴露并鈍性分離相應的肌肉組織，暴露目標間隙。使用導針插入目標間隙并透視，進一步確認目標間隙。使用逐級套管擴張，暴露目標椎間隙。使用長柄尖刀，切開側(cè)方纖維環(huán)，使用長柄髓核鉗清理椎間盤組織，刮匙處理上下椎體終板，由小至大使用試模，放入適合高度和寬度的Cage。透視確認Cage位置在矢狀位及冠狀位居中。相同方法處理相鄰椎間隙。術后充分止血后放入引流管并逐層閉合切口。

5～7 d后進行二期手術。若患者下肢根性癥狀消失，則通過后路肌間隙入路植入釘棒，并給與固定。若患者下肢神經(jīng)癥狀緩解不全，則在進行后路釘棒固定的同時附加目標間隙減壓。

1.4.4 術后處理 術后給予相應的圍手術期護理?；颊咄馇敖?、禁飲。術后常規(guī)使用抗生素1～2 d，觀察患者切口愈合情況。術后3 d常規(guī)拍攝脊柱全長正側(cè)位片復查。鼓勵患者盡早下床活動。術后3個月內(nèi)佩戴支具活動。典型病例見圖1。

1.5 臨床評估及影像學結(jié)果

使用VAS和ODI評分分別評估患者疼痛及功能障礙嚴重程度。于脊柱全長X線片上測量冠狀位腰椎Cobb角、整體冠狀位平衡（GCB）、腰椎前凸角（LL）、骶骨傾斜角（SS）、骨盆傾斜角（PT）、骨盆入射角（PI）以及矢狀面垂直軸偏距（SVA）。末次隨訪時使用腰椎CT矢狀面掃描評價椎體間融合情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。同組病例手術前后測量值比較使用配對樣本t檢驗，不同組間測量值比較使用獨立樣本t檢驗，連續(xù)型變量使用均數(shù)±標準差（）表示。組間并發(fā)癥比較使用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、手術時長及下床時間比較

OLIF組的平均出血量小于傳統(tǒng)后路組、下床活動時間早于傳統(tǒng)后路組，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；OLIF組的平均手術時長與傳統(tǒng)后路組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組出血量、手術時長及下床時間比較

2.2 兩組VAS、ODI評分比較

術前，兩組VAS、ODI評分比較無顯著差異（P＞0.05）。術后，兩組VAS、ODI評分與術前比較均有顯著差異（P＜0.05），且OLIF組VAS、ODI評分均較傳統(tǒng)后路組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、ODI評分比較（） 分

表2 兩組VAS、ODI評分比較（） 分

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與傳統(tǒng)后路組術后比較，#P＜0.05。

VAS ODI術前 術后 術前 術后OLIF 組 29 5.8±0.8 2.7±0.5*# 65.5±4.1 35.2±2.1*#傳統(tǒng)后路組 32 6.1±0.83.4±0.5* 68.7±2.1 42.3±2.9*組別 n

2.3 兩組冠狀位影像學參數(shù)比較

兩組患者術前腰椎Cobb角、GCB比較無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者術后冠狀位腰椎Cobb角、GCB均較術前顯著降低（P＜0.05），且OLIF組GCB比傳統(tǒng)后路組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組冠狀位影像學參數(shù)比較（）

表3 兩組冠狀位影像學參數(shù)比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與傳統(tǒng)后路組術后比較，#P＜0.05。

腰椎 Cobb/° GCB/cm術前 術后 術前 術后OLIF 組 29 25.7±5.2 13.8±4.4* 3.5±1.6 1.4±0.8*#傳統(tǒng)后路組 32 22.9±3.8 13.4±6.8* 3.9±2.4 1.8±0.7*組別 n

2.4 兩組矢狀位影像學參數(shù)比較

兩組手術前后組內(nèi)及組間LL、SS、PT、PI比較，均無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組術后SVA值均較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組矢狀位影像學參數(shù)比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05。

組別 LL/° SS/° PI/° PT/° SVA/mm術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后OLIF組（n=29） 37.5±16.146.0±10.8 26.1±9.9 25.1±13.4 45.3±14.1 47.5±13.3 23.1±13.0 20.8±6.3 57.7±16.9 26.3±14.9*傳統(tǒng)后路組（n=32） 36.6±18.841.2±12.2 25.1±5.7 28.5±13.1 48.2±7.1 50.5±10.7 21.1±7.7 22.3±12.2 56.0±25.7 25.0±13.6*

3 討論

ADS是一種退行性腰椎病變，多見于中老年人群，臨床上通常表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛，部分患者還可并發(fā)腰椎管狹窄而表現(xiàn)為神經(jīng)源性跛行［8］。手術是治療該病的主要手段。ADS患者通常表現(xiàn)為多節(jié)段受累，手術減壓及固定節(jié)段較長。目前，臨床中常用的術式為后路松解、減壓植骨融合矯形內(nèi)固定術。

既往多項研究表明，脊柱退行性疾病通過傳統(tǒng)后路術式治療能取得較為滿意的矯形和減壓效果。但部分文獻指出，后路手術行椎管減壓前需要剝離椎旁肌肉、韌帶，切除棘突、部分椎板以及關節(jié)突等椎體結(jié)構(gòu)，一方面延長了手術時間，另一方面也增加了術中出血，相應的圍手術期并發(fā)癥也較多。OLIF作為一種微創(chuàng)椎間融合技術，該術式入路的解剖相對簡單，通過腹膜外間隙即可到達椎體側(cè)方。本研究結(jié)果顯示，OLIF組出血量及術后下床時間比傳統(tǒng)后路組少，提示OLIF創(chuàng)傷更小，有利于術后早期恢復［9］。朱曉瓊［10］對比了OLIF與PLIF手術治療退行性腰椎滑脫的臨床療效，其研究結(jié)果顯示，PILF組出血量及手術時間均高于OLIF組，與本研究結(jié)果類似。但其研究中兩組患者平均出血量均顯著低于本研究的兩組患者出血量，原因在于其研究中腰椎滑脫患者所處理節(jié)段為單一節(jié)段，而本研究對象為退行性側(cè)彎患者，手術節(jié)段多，且OLIF組患者均進行了二期后路固定手術，部分根性癥狀未緩解患者還進行了目標間盤減壓術，故出血量更多。本研究中，兩組術前的ODI和VAS評分無顯著差異，但術后OLIF組VAS、ODI評分較傳統(tǒng)后路組顯著降低，提示接受OLIF治療的患者在改善早期疼痛及功能恢復方面優(yōu)于傳統(tǒng)后路手術。

與傳統(tǒng)后路去除椎板、增生的骨質(zhì)和韌帶直接減壓不同，OLIF手術的減壓方式屬于間接減壓［11］。OLIF手術相比傳統(tǒng)后路手術能更徹底清除椎間盤，進而達到充分的松解。另外多節(jié)段的寬大cage置入在完成恢復椎間高度、間接減壓的同時，還能相當程度地矯正側(cè)凸及后凸畸形［12-13］。本研究結(jié)果顯示，OLIF組患者術后的GCB小于傳統(tǒng)后路組，提示OLIF術式對于整體冠狀位平衡改善能力較傳統(tǒng)后路組更強。本研究中兩組患者術前SVA均值大于5 cm，提示術前存在矢狀位整體失衡，而術后兩組患者SVA均顯著減小，脊柱矢狀面失衡顯著改善，這可能與筆者術中充分恢復腰椎序列有關。

綜上所述，OLIF術式能很好地完成ADS畸形矯正，并且具有術中出血少、手術時間短、有效改善術后早期疼痛及恢復功能的優(yōu)點，值得臨床進一步研究及推廣。