邱鋮琬， 夏萍，2， 馬嘉文

2018年5月中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深入推進審批服務便民化的指導意見》，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實際認真貫徹落實，文件中把“浙江省‘最多跑一次’經(jīng)驗做法”作為典型經(jīng)驗之一向全國全面推廣。醫(yī)院作為公眾服務單位，特別是公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務的主體，推行“以患者為中心”的服務宗旨已經(jīng)多年，但人滿為患、看病繁瑣的現(xiàn)象在一些大醫(yī)院普遍存在，醫(yī)院服務流程一直以來不能令人滿意[1]。如何滿足群眾需求，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高醫(yī)療服務效率成為醫(yī)院管理者積極探索的問題之一。20世紀90年代后期，精益思想作為一種普遍的管理哲學在醫(yī)療保健領域傳播和應用，并在近些年快速發(fā)展，延伸成為精益醫(yī)療(lean healthcare)，其核心理念就是關(guān)注患者、注重價值、縮短患者就醫(yī)過程中的相關(guān)作業(yè)時間，并持續(xù)改進流程和可視化追蹤。如今世界范圍內(nèi)已有數(shù)百家醫(yī)院引入精益管理理念，優(yōu)化服務流程，有效地促進了患者體驗的改善。本文旨在對國內(nèi)外精益醫(yī)療在優(yōu)化醫(yī)院服務流程領域的應用進行文獻回顧和分析，為精益醫(yī)療在醫(yī)院服務流程的進一步實踐和理論研究提供參考意見。

1 資料和方法

1.1 檢索策略和資料來源

國內(nèi)文獻是在中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、超星、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，以“主題”與“摘要”為檢索入口，以“模糊”的形式進行檢索，選用“精益” “醫(yī)院”為檢索策略，國外文獻是在SciFinder、SpringerLink、Embase和PubMed等數(shù)據(jù)庫運用Endnote軟件，以“Title”與“Abstract”作為檢索入口，以“Lean”和“Hospital”為檢索策略，檢索時間限制為2010—2019年。

1.2 文獻篩選標準

納入標準：①有使用具體的精益工具和方法改善醫(yī)院服務流程；②有可量化的改善目標和改善成效；③有清晰的問題分析和明確的改善措施。排除標準：①綜述類文獻；②不以“精益醫(yī)療” “精益管理”為主要研究內(nèi)容的文獻；③僅介紹精益醫(yī)療的含義以及發(fā)展歷史的文獻；④不以優(yōu)化及改善醫(yī)院服務流程為研究內(nèi)容的文獻；⑤未采取定量研究的文獻。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況

共檢索到257篇文獻，其中外文文獻156篇，中文文獻101篇。通過閱讀題目、摘要、關(guān)鍵詞，刪除重復和不相關(guān)的98篇文獻后，對剩余的159篇文獻(外文文獻75篇、中文文獻84篇)依據(jù)納入和排除條件進行再次篩選，最終納入26篇文獻進行研究，其中外文文獻15篇，中文文獻11篇。從發(fā)文時間分布看，26篇文獻的發(fā)表時間在2010-2019年，其中2010-2014年發(fā)文5篇，2015年-2019年發(fā)文21篇，近5年精益醫(yī)療在醫(yī)院服務流程中的應用研究逐漸被重視。見圖1。從發(fā)文國家或地區(qū)分布看，國外愛爾蘭4篇、美國3篇、英國2篇、西班牙2篇、意大利1篇、加拿大1篇、挪威1篇、南非1篇；中國廣東3篇、浙江2篇、山西2篇、北京1篇、四川1篇、云南1篇、江蘇1篇。見表1。

圖1 精益醫(yī)療文獻發(fā)表時間分布圖

2.2 流程改善區(qū)域應用情況

對26篇文獻的作者、時間、地區(qū)、改善流程、工具、改善結(jié)果這六個要素進行梳理和分析。見表1。從流程改善區(qū)域看，精益醫(yī)療主要涉及醫(yī)技科室(14/26)、手術(shù)室(5/26)、門急診(3/26)以及臨床科室(3/26)。其中，14篇醫(yī)技科室工作流程優(yōu)化文獻所涉及的改善區(qū)域有藥劑科(5篇)、檢驗科(4篇)、影像科(3篇)、病理科(1篇)以及輸血科(1篇)。

再將其以國內(nèi)外為基礎進行細分，在15篇國外文獻中，國外學者將精益醫(yī)療應用于8個醫(yī)院服務領域，分別為臨床科室(3/15)、門急診(3/15)、手術(shù)室(1/15)、醫(yī)技科室(7/15)(其中檢驗科1篇、影像科3篇、病理科1篇、藥劑科1篇、輸血科1篇)。國內(nèi)學者將精益醫(yī)療應用于4個醫(yī)院服務領域，分別為手術(shù)室(4/11)以及醫(yī)技科室(7/11)(其中檢驗科2篇、藥劑科4篇以及影像科1篇)。

2.3 精益工具應用情況

從精益工具應用的情況來看，26篇文獻共使用了25種精益工具，使用頻次為93次(包含精益工具重復使用的次數(shù))。使用頻次前五的精益工具分別為價值流圖、目視化管理、5S、魚骨圖以及DMAIC(define，measure，analyze，improve，control)，它們的使用頻次總和占所有精益工具使用頻次的55.91%(52/93)，剩余的20種精益工具使用頻次占總使用頻次的44.09%(41/93)。從研究文獻運用的精益工具種類來看，26篇納入研究的文獻中，有15篇文獻運用了價值流圖對醫(yī)院服務流程進行優(yōu)化改善，10篇文獻運用了目視化管理和5S，9篇文獻運用了魚骨圖，8篇文獻運用了DMAIC，其余精益工具平均使用篇數(shù)約2篇(41/26)。

以國內(nèi)外為基礎再次對26篇文獻進行劃分，國外納入研究的15篇文獻使用精益工具使用頻次為70次(75.27%)，使用精益工具種類為23種，且所有文獻均為多個精益工具結(jié)合使用，平均每篇國外文獻使用了約5種(70/23)精益工具。國內(nèi)11篇文獻精益工具使用頻次為23次(24.73%)，使用精益工具種類為8種，只有2篇國內(nèi)文獻使用了4種精益工具，其余國內(nèi)文獻均使用1～2種精益工具，平均每篇國內(nèi)文獻使用了約2種(23/11)精益工具。

2.4 流程優(yōu)化的測量評價指標情況

在26篇研究文獻中，共有86個測量評價指標。由于改善的服務流程不盡相同，因此改善后的測量指標亦有所區(qū)別。測量評價指標涉及手術(shù)室(20.93%，18/86)、門急診(10.46%，9/86)、臨床科室(11.62%，10/86)、醫(yī)技科室(54.65%，47/87)以及其他(3.48%，3/86)。其中，在醫(yī)技科室的47個指標中，藥劑科占16個，檢驗科占15個，影像科占8個，輸血科、病理科各占4個。按測量評價指標類型劃分，測量評價指標分為時間類指標(34個，39.53%)、比率類指標(37個，43.02%)，以及其他類型指標(16個，18.60%)。

國外文獻測量評價指標為49個，主要集中在門急診服務流程(18.37%，9/49)，臨床科室服務流程(20.41%，10/49)，以及醫(yī)技科室服務流程(48.98%，24/49)；國內(nèi)文獻測量評價指標總數(shù)為37個，主要集中在手術(shù)室服務流程(40.54%，15/37)以及醫(yī)技科室服務流程(62.16%，23/37)。按照測量評價指標類型進行劃分，國外研究文獻中，時間類測量指標23個(46.94%)，比率類測量指標14個(28.57%)，以及其他類測量指標12個(24.49%)；國內(nèi)研究文獻中，時間類測量指標10個(27.03%)，比率類測量指標23個(62.16%)，以及其他類測量指標4個(10.81%)。

表1 精益醫(yī)療在國內(nèi)外醫(yī)院優(yōu)化服務流程的應用情況

表1 (續(xù))

表1 (續(xù))

3 討論

3.1 國內(nèi)精益醫(yī)療的應用范圍存在局限性

國外精益醫(yī)療在服務流程的應用范圍更加寬泛，涉及到臨床科室、門急診、手術(shù)室、醫(yī)技科室等領域，針對各領域較為具體的服務流程，例如：血液運輸、隔離室清潔消毒周轉(zhuǎn)、康復室治療、腫瘤篩查等進行優(yōu)化改善。國內(nèi)精益醫(yī)療目前還僅限于手術(shù)室和醫(yī)技科室領域，以改善手術(shù)準點率和優(yōu)化患者取藥的工作流程為主。值得注意的是，精益醫(yī)療在抗擊新冠肺炎病毒時期被援鄂醫(yī)護人員運用于交接班、治療車的規(guī)范化擺放以及提醒患者口服給藥等方面，在一定程度上為建立安全高效的工作環(huán)境、減少耗時、提高效率、保障疫情防控和患者救治工作的高效開展[28]打下了堅實基礎。但目前國內(nèi)精益醫(yī)療的應用范圍仍較為局限，國內(nèi)醫(yī)院管理者應大膽探索精益醫(yī)療改善范圍，重視醫(yī)院潛在的精益醫(yī)療改善區(qū)域，積極與基層員工溝通交流，認真考慮員工意見和建議，并按照改善的難易程度、緊迫程度以及預計效益對其進行階段性的優(yōu)化改善，力求通過運用精益這一先進管理工具提升醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率，減少非增值步驟，節(jié)約資源，打造“讓人民群眾滿意的醫(yī)院”。

3.2 國內(nèi)學者在運用精益工具方面仍需提升

由于納入研究的國內(nèi)文獻中使用精益工具的種類與頻次與國外文獻相比均較少(見圖2)，一些精益工具如Gemba Walk、看板、意大利面條圖、A3報告、RACI、VOC等在國外已廣泛使用，但國內(nèi)卻未曾使用，進一步說明國外學者對于精益工具的使用更加全面和綜合，國內(nèi)學者在精益工具的使用方面仍有較大的提升空間，需要向國外學者學習。流程優(yōu)化是一個多節(jié)點、多部門、多科室合作的項目，需要各個節(jié)點的部門和科室的緊密配合，因此，對開展精益醫(yī)療項目的負責人與一線員工進行精益思維和精益工具培訓是必要步驟，特別是要注重各個流程改善節(jié)點的員工培訓。只有各節(jié)點的員工掌握了各種精益工具的適用領域、應用步驟、注意事項，才能在特定的情況和場所使用更高效的精益工具，才能使醫(yī)院服務流程更加精簡高效。

圖2 精益工具的使用種類和頻次分布圖

3.3 國內(nèi)精益醫(yī)療文獻質(zhì)量良莠不齊

在國內(nèi)精益醫(yī)療改善醫(yī)院服務流程的相關(guān)文獻中，有一部分文獻存在質(zhì)量不高的現(xiàn)象，主要存在的問題有文獻中未明確提及改善工具；只說明改善前或改善后的現(xiàn)狀，不能形成改善前后對比；未對存在問題進行原因分析及提出改善措施。這些問題導致讀者無法全面、清晰地了解精益醫(yī)療在醫(yī)院服務流程中的影響及成效，對推廣精益這一先進質(zhì)量管理形成一定程度上的阻礙。國內(nèi)學者應積極學習國外相關(guān)文獻優(yōu)點，注意相關(guān)文獻的寫作質(zhì)量，在文中應體現(xiàn)相應的改善工具、改善結(jié)果、原因分析及前后對比等部分，盡可能詳細地體現(xiàn)精益醫(yī)療對醫(yī)院服務流程的實施過程及影響。

從國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)研究和實踐來看，精益醫(yī)療可以促使醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)護人員真正從患者角度去定義、觀察和評價醫(yī)療服務流程，通過跨部門的“無邊界合作”，激勵臨床一線員工參與改善，群策群力解決問題。盡管精益醫(yī)療被越來越多的醫(yī)院競相引入，用于優(yōu)化手術(shù)室、門診、藥房、檢查等不同服務流程，并取得顯著改善成效，但精益醫(yī)療仍面臨著不少挑戰(zhàn)，如需要不斷培訓、持續(xù)激勵、防止反彈以及更精準地定義精益理念中的“流動” “價值” “浪費”等問題。同時，精益醫(yī)療還需要考慮如何結(jié)合我國醫(yī)院的實際情況，探索出一條適合我國醫(yī)院的精益醫(yī)療發(fā)展之路。