陳麗芬， 張鈺鵬， 康驊， 王亞軍，

高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍是國(guó)家最寶貴的資源，其根本在于高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育[1]。醫(yī)學(xué)教育是聯(lián)結(jié)“健康中國(guó)”和“教育強(qiáng)國(guó)”兩大戰(zhàn)略的紐帶和交集，新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的核心目標(biāo)與行動(dòng)主旨就是通過(guò)內(nèi)涵式的改革發(fā)展和高質(zhì)量的連續(xù)供給，進(jìn)而增強(qiáng)人民群眾的滿意感、獲得感和幸福感[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住培)是醫(yī)學(xué)教育“在校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”三部曲中畢業(yè)后教育的重要組成部分。2013年住培制度在全國(guó)范圍內(nèi)建立以來(lái)，始終堅(jiān)持“以質(zhì)量為核心、以問題為導(dǎo)向”，國(guó)家和各省市通過(guò)基地評(píng)審、省際交流、管理人員培訓(xùn)、師資培訓(xùn)等方式，不斷推動(dòng)住培質(zhì)量的持續(xù)提高。在常態(tài)化疫情防控期間，傳統(tǒng)的集中開會(huì)和授課模式顯然不再合適，線上培訓(xùn)+小范圍線下帶教的模式應(yīng)運(yùn)而生[3]。根據(jù)北京市衛(wèi)健委科教處要求，北京市外科住培專科委員會(huì)啟動(dòng)通過(guò)加強(qiáng)自學(xué)和線上培訓(xùn)的方式，協(xié)助住院醫(yī)師做好疫情防控期間的學(xué)習(xí)。線上培訓(xùn)課程結(jié)束后對(duì)所有參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師和專業(yè)型碩士(以下簡(jiǎn)稱專碩)進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解線上培訓(xùn)的效果反饋和住院醫(yī)師的培訓(xùn)需求，為進(jìn)一步完善我國(guó)住院醫(yī)師線上培訓(xùn)模式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

北京市參與2020年線上課程的在培外科和外科神外方向所有住院醫(yī)師及專碩學(xué)生。

1.2 研究方法

根據(jù)外科住培專業(yè)輪轉(zhuǎn)細(xì)則，兼顧外科既有理論知識(shí)、臨床思維，又有溝通和手術(shù)操作的特點(diǎn)，專委會(huì)委員討論制訂培訓(xùn)課程表并完成相應(yīng)課程，主委和副主委對(duì)錄制的課程和效果進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)。此次系列課程針對(duì)住培期間受訓(xùn)醫(yī)師能力階梯，共分為十二個(gè)模塊，包括臨床基礎(chǔ)技能課程和以提升臨床思維、溝通、技能整合應(yīng)用及臨床研究能力為主的進(jìn)階課程。

自制調(diào)查問卷，問卷初稿先在某培訓(xùn)基地進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋結(jié)果修訂問卷。利用問卷星對(duì)參加2020年線上培訓(xùn)的北京市外科及外科神外方向的住院醫(yī)師和并軌專碩進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查問卷回收率和有效率分別為92.2%和90.6%。調(diào)查過(guò)程遵循保密、無(wú)傷害、不盈利原則，調(diào)查問卷有統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)并安排專人負(fù)責(zé)本基地問卷的質(zhì)量控制。

1.3 研究?jī)?nèi)容

選擇華醫(yī)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上課程的實(shí)施，在完成了全部十二次培訓(xùn)課程之后，通過(guò)調(diào)查問卷，了解北京市外科及外科神外方向住院醫(yī)師和專碩對(duì)培訓(xùn)課程的滿意度、對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的進(jìn)一步需求、對(duì)線上培訓(xùn)的認(rèn)可程度以及意見和建議等，分析線上培訓(xùn)的實(shí)施效果和培訓(xùn)需求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用問卷星對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，不同年限住院醫(yī)師培訓(xùn)需求比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 外科住院醫(yī)師(含專碩)基本信息

本研究共回收有效問卷1 042份，分別來(lái)自協(xié)和、北醫(yī)和首醫(yī)三所高校以及全市16家外科專業(yè)基地和6家外科神外方向?qū)I(yè)基地。1 042位學(xué)員的平均年齡為(27.9±4.8)歲；其中，男845人(81.1%)；未婚867人(83.2%)；單位人住院醫(yī)師、社會(huì)人住院醫(yī)師和并軌專碩分別為500人(48.0%)、55人(5.3%)和487人(46.7%)；進(jìn)入規(guī)培前本科學(xué)歷者821人(78.8%)，科學(xué)學(xué)位研究生學(xué)歷者144人(13.8%)；培訓(xùn)年限為三年、兩年、一年者分別為740人(71.0%)、135人(13.0%)和167人(16.0%)；當(dāng)前培訓(xùn)年限為第一年、第二年和第三年者分別為323人(31.0%)、303人(29.1%)和416人(39.9%)。見表1。

表1 北京市1 042名外科住院醫(yī)師(含專碩)基本信息

2.2 外科住院醫(yī)師(含專碩)對(duì)線上培訓(xùn)的評(píng)價(jià)

學(xué)員對(duì)線上課程內(nèi)容安排總體滿意度為92.3%，對(duì)組織工作和平臺(tái)的使用滿意度為83.4%，認(rèn)為此次線上培訓(xùn)的每次課程“非常必要”占比分別為50.5%～79.1%，收獲較大和非常大者占85.5%；常態(tài)化疫情防控下，88.5%學(xué)員支持繼續(xù)使用線上培訓(xùn)模式；學(xué)員認(rèn)為在規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過(guò)程中仍需進(jìn)一步加強(qiáng)的內(nèi)容中，影像、心電圖、輔助檢查判讀達(dá)69.0%，占比最高，其次為技能操作(65.5%)和臨床思維(58.8%)。見表2。

表2 北京市1 042名外科住院醫(yī)師(含專碩)對(duì)線上培訓(xùn)的評(píng)價(jià)

2.3 不同年限外科住院醫(yī)師(含專碩)的培訓(xùn)需求比較

在分析不同培訓(xùn)年限住院醫(yī)師的培訓(xùn)需求中，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在技能操作、臨床思維和影像心電圖及輔助檢查方面的需求均較高；而不同年限住院醫(yī)師在病史采集、病歷書寫、影像心電圖和輔助檢查、人文溝通等方面的需求差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在體格檢查、技能操作、臨床思維和人文溝通方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 北京市1 042名外科住院醫(yī)師(含專碩)對(duì)線上培訓(xùn)內(nèi)容的需求

表4 北京市1 042名不同培訓(xùn)階段外科住院醫(yī)師(含專碩)的培訓(xùn)需求比較 單位：例(占比/%)

3 討論與建議

3.1 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和線上培訓(xùn)方式滿意度較高

本次線上課程總體滿意度較高(非常滿意和滿意占比92.2%)，與李屹等[4]的研究結(jié)果相近，學(xué)員對(duì)在線教學(xué)及培訓(xùn)總體滿意度達(dá)92.5%?？紤]主要原因如下：①安全問題不可忽視，線上課程在很大程度上滿足了“減少聚集”和“停工停課不停學(xué)”的要求；②線上課程克服了時(shí)間和空間的限制，同時(shí)減少了路上時(shí)間，提高了學(xué)習(xí)效率；③該課程由北京市外科專委會(huì)組織實(shí)施，集中北京市各基地優(yōu)勢(shì)教師資源，提升了學(xué)習(xí)效果。

另外，本次線上課程設(shè)置了“新冠肺炎的防護(hù)及常態(tài)化防控下外科臨床工作需要注意的問題”內(nèi)容，51.3%的學(xué)員認(rèn)為該課程非常必要。原因可能在于：一是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其特點(diǎn)對(duì)群體心理健康狀況產(chǎn)生不良影響；二是臨床工作增加的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)對(duì)住院醫(yī)師心理健康狀況帶來(lái)了挑戰(zhàn)[5]。

3.2 不同年限住院醫(yī)師的培訓(xùn)需求反映了培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，各培訓(xùn)年限住院醫(yī)師在技能操作、臨床思維和影像心電圖及輔助檢查判讀方面的需求均較高，提示技能操作、臨床思維和影像心電圖及輔助檢查判讀培訓(xùn)應(yīng)該貫穿在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的每一個(gè)階段。不同年限住院醫(yī)師在病史采集和病歷書寫等方面的需求差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，反映病史采集和病歷書寫作為住院醫(yī)師的基本功，在臨床工作中訓(xùn)練較多且掌握得相對(duì)較好。不同年限住院醫(yī)師在體格檢查、技能操作、臨床思維和人文溝通方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高年級(jí)相對(duì)于低年級(jí)而言，體格檢查和人文溝通的需求有所升高，而技能操作和臨床思維的需求相對(duì)降低?？紤]原因如下：剛剛進(jìn)入培訓(xùn)的住院醫(yī)師，通過(guò)細(xì)致查體來(lái)輔助確定診斷，而與病人和家屬的交流溝通均更多地在指導(dǎo)老師的“手把手”帶教下參與，學(xué)員相對(duì)更加注重技能操作能力和臨床思維的培養(yǎng)；而高年級(jí)住院醫(yī)師在經(jīng)過(guò)了前期的培訓(xùn)之后，此兩方面已經(jīng)有了較大的提升；但在之后逐步獨(dú)立管理病人和獨(dú)立，而與病人及家屬的交流接觸過(guò)程中，住院醫(yī)師對(duì)直接影響診斷的體格檢查和人文溝通的重要性理解得更加深刻，需求也隨之增加。

建議各省市住培主管部門、住培專家委員會(huì)、培訓(xùn)基地和專業(yè)基地及時(shí)了解各年限學(xué)員的學(xué)習(xí)重點(diǎn)和需求，提供有所側(cè)重的、有針對(duì)性的培訓(xùn)，尤其是住院醫(yī)師需求較高的內(nèi)容以及在各項(xiàng)考試考核中反映出的普遍性問題。

3.3 疫情常態(tài)化防控下的線上教學(xué)需要做得更好

2019年底我國(guó)出現(xiàn)新冠肺炎疫情，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)受到很大沖擊，一是新冠暴發(fā)時(shí)處于春節(jié)前后，大部分學(xué)員都已返鄉(xiāng)過(guò)節(jié)；二是住院病人的大幅度下降；三是為了防疫需要，很多住院醫(yī)師尤其是并軌培養(yǎng)的專碩研究生無(wú)法返京培訓(xùn)，在京學(xué)員也不能正常輪轉(zhuǎn)。在此背景下，線上教學(xué)的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，既能打破傳統(tǒng)時(shí)空限制，又可滿足高質(zhì)量教學(xué)資源快速共享，其在教學(xué)中所占比重也在不斷增長(zhǎng)[6-7]。本研究通過(guò)線上培訓(xùn)和問卷調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，學(xué)員普遍認(rèn)為線上培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)在于減少人員聚集；節(jié)約路上時(shí)間、時(shí)間和空間自由、參與可行性高；集中各基地優(yōu)勢(shì)師資資源、博采眾家之長(zhǎng)且全市統(tǒng)一性好；可回看，高效便捷；受眾多，降低總體培訓(xùn)成本等。而線上培訓(xùn)的劣勢(shì)在于受網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性影響較大，有網(wǎng)絡(luò)延遲和卡頓風(fēng)險(xiǎn)；缺乏線下聽課體驗(yàn)感和緊迫感，有注意力不集中現(xiàn)象；影響師生互動(dòng)和反饋；培訓(xùn)完全依靠學(xué)員自覺，依從性不可控；操作課程無(wú)法動(dòng)手參與；容易被周圍環(huán)境影響等。部分學(xué)員反映直播過(guò)程的網(wǎng)絡(luò)操作不方便，建議改為APP形式，同時(shí)簡(jiǎn)化登錄流程和環(huán)節(jié)；建議平臺(tái)提供課前提醒功能，避免因忘記時(shí)間而漏課；希望能夠下載授課PPT進(jìn)行后期復(fù)習(xí)；建議將線上培訓(xùn)時(shí)間改為晚上或周末，避免與白天工作日白天的臨床工作沖突；建議增加授課頻次、增加輔助檢查閱片課程和實(shí)操課程等。如何發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，同時(shí)克服其劣勢(shì)，把線上教學(xué)做得更好是一個(gè)值得思考的問題。國(guó)家、省級(jí)住培主管部門、高校和住培基地應(yīng)繼續(xù)推行教育教學(xué)改革，加大對(duì)在線課程平臺(tái)的研究和布局[8]。相關(guān)部門應(yīng)該聽取師生雙方反饋，總結(jié)前期線上培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取有效措施改善其短板，不斷提升線上教學(xué)的效率和效果，真正做到“線下”和“線上”相輔相成，助力住培。

新冠肺炎疫情對(duì)于醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)歷史性的巨大挑戰(zhàn)，作為醫(yī)學(xué)教育者，應(yīng)該充分利用本次挑戰(zhàn)和契機(jī)，探索更加有效的方式應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，改變思路，確保質(zhì)量。相信隨著網(wǎng)絡(luò)教育與技術(shù)革新，不斷優(yōu)化的學(xué)習(xí)體驗(yàn)會(huì)讓線上有效補(bǔ)充線下，為今后特別是面對(duì)突發(fā)重大公共事件時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“線上+線下”教學(xué)能提供重要的研究依據(jù)，并得到進(jìn)一步完善推廣。