劉芯言，云 潔，吳 琪，陳 倩

(成都中醫(yī)藥大學(xué)1.護(hù)理學(xué)院；2.附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610075)

全球癌癥發(fā)病率不斷上升，預(yù)計(jì)到2040年，癌癥例數(shù)將達(dá)2700萬[1]。在癌癥的治療過程中，癌癥患者常出現(xiàn)各種困擾癥狀，癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是最常見的困擾癥狀之一[2]。CRF是癌癥患者在治療過程中產(chǎn)生的一種痛苦、持續(xù)、主觀的軀體、情感、認(rèn)知疲勞，并且妨礙日常功能[3]。CRF發(fā)生率在62%～85%[4]，與疼痛或抑郁等癥狀相比，疲勞對(duì)功能和生活質(zhì)量的負(fù)面影響更大[5]。同時(shí)癌癥是一種生物-心理-社會(huì)性疾病，心理因素在癌癥治療中起著重要作用。積極心理品質(zhì)有助于減輕癌癥患者的癌因性疲乏情況，改善其心理健康和生活質(zhì)量[6]。希望作為一種積極的心理品質(zhì)，使人們有信心實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，與精神信仰互相關(guān)聯(lián)、互相依存[7],在癌癥的治療中發(fā)揮積極作用。以往研究對(duì)癌癥患者的希望和疲勞是否存在相關(guān)關(guān)系有爭(zhēng)議[8-24]，并且不同研究對(duì)于癌因性疲乏與希望關(guān)系強(qiáng)弱的結(jié)果差異較大，缺乏相關(guān)的評(píng)價(jià)。基于癌因性疲乏和希望在癌癥患者中的重要性和當(dāng)前結(jié)論的不一致，通過Meta分析來明確二者的關(guān)系，為今后研究如何干預(yù)癌癥患者的希望水平進(jìn)而改善癌因性疲乏程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)類型：橫斷面調(diào)查研究。研究對(duì)象：經(jīng)歷疲勞的18歲及以上的癌癥患者。結(jié)局指標(biāo)：癌因性疲乏與希望的相關(guān)系數(shù)r。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除不是中、英文的文獻(xiàn)；排除相同數(shù)據(jù)多次發(fā)表的文獻(xiàn)；排除不能獲取全文或不能提取癌因性疲乏與希望的相關(guān)系數(shù)r的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法2名研究者(劉芯言、陳倩)通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外8個(gè)數(shù)據(jù)庫，并手工查找參考文獻(xiàn)，追溯相關(guān)文獻(xiàn)。檢索日期均截至2021年8月14日。檢索式采用主題詞結(jié)合自由詞的方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索策略詳見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取文獻(xiàn)的檢索、篩查以及數(shù)據(jù)提取由2名研究者(劉芯言、吳琪)獨(dú)立完成。如有異議，請(qǐng)第3方協(xié)助判斷。研究者使用Excel 2010對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究的基本信息、癌因性疲乏與希望相關(guān)系數(shù)、評(píng)估工具等資料的提取。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[25]，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：6.0～7.0分評(píng)為A級(jí)，4.0～5.0分評(píng)為B級(jí)，<4.0分評(píng)為C級(jí)。由2位研究者獨(dú)立完成評(píng)價(jià)并核對(duì)。如果出現(xiàn)分歧，通過討論或由第3位研究者來解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果8個(gè)數(shù)據(jù)庫共檢索到文獻(xiàn)990篇。經(jīng)研究者篩選以及查找相關(guān)文獻(xiàn)后，最終納入16篇。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)16篇[9-24]文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：12篇文獻(xiàn)質(zhì)量被評(píng)為A級(jí)。16篇文獻(xiàn)明確了資料來源以及納排標(biāo)準(zhǔn)，12篇文獻(xiàn)報(bào)告了應(yīng)答率，確保了完整的數(shù)據(jù)。11篇文獻(xiàn)控制了混雜因素，減少了偏倚來源。

2.3 納入研究的特征詳見表1。

2.4 Meta分析結(jié)果共納入16個(gè)研究。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示：二者的Z值為-0.36[95%CI(-0.42，-0.30)，Z=12.03(P<0.00001)](圖3)。Summaryr值為-0.35[95%CI(-0.40，-0.29)，Z=12.03(P<0.00001)]，分析結(jié)果表明癌癥患者的癌因性疲乏、希望存在負(fù)相關(guān)。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漏斗圖不對(duì)稱，說明本研究存在一定的發(fā)表偏倚，見圖4。

2.5 敏感性分析和亞組分析敏感性分析是通過研究者逐一排除研究池里的納入文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)前后Z值沒有大的變化，I2在47%～62%之間，表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。按納入的16篇研究采用的癌癥患者的癌癥類型、樣本量、地區(qū)、年份、研究量表進(jìn)行亞組分析；結(jié)果顯示：所有結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CFS量表、CRF量表、PFS-R量表的各維度與希望相關(guān)性最強(qiáng)的分別是軀體疲乏-0.47[95%CI(-0.57，-0.36)，Z=7.14，P<0.00001]，認(rèn)知疲乏-0.50[95%CI(-0.56，-0.43)，Z=12.57，P<0.00001]，行為疲乏-0.35[95%CI(-0.39，-0.29)，Z=12.80，P<0.00001]。詳見表2。

圖3 癌因性疲乏與希望相關(guān)性的Fisher’sZ比較

圖4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

表2 亞組分析

表2續(xù)表

3 討論

本Meta分析結(jié)果顯示癌癥患者的癌因性疲乏與希望的相關(guān)系數(shù)為-0.35，說明癌癥患者的希望水平越高，對(duì)其癌性癥狀的緩解有積極作用[27]，癌因性疲乏程度越輕。Herth[28]首先研究了希望和疲勞之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者負(fù)相關(guān)。癌因性疲乏增加癌癥患者的痛苦，再加上疾病的影響，患者出現(xiàn)疼痛、失眠、嗜睡等情況，更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致他們的希望水平降低；而希望水平高者，依從性也更高，能積極配合癌癥相關(guān)治療，主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，進(jìn)而降低了癌因性疲乏程度[19]。研究表明癌因性疲乏是癌癥患者治療過程中發(fā)生率最高，對(duì)患者影響最嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的癥狀之一[26]。目前，臨床上對(duì)CRF沒有統(tǒng)一的治療方法，而希望作為一種積極的心理品質(zhì)，能增強(qiáng)癌癥患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助癌癥患者建立希望是癌癥治療過程中最重要的一個(gè)部分[14]，有助于緩解癌因性疲乏。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，希望水平與癌癥類型無關(guān)。與Felder等[29]對(duì)183名癌癥患者的研究結(jié)果相似。在乳腺癌患者中，SCHJOLBERG等[10]指出希望水平對(duì)減輕疲乏癥狀有正向促進(jìn)作用[13]。在肝癌人群的相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，希望是癌因性疲乏的主要影響因素，可以通過提高希望水平來干預(yù)癌癥患者癌因性疲乏相關(guān)的臨床癥狀[14]。本次納入的研究中癌癥患者的希望水平在中、高等水平，癌癥患者渴望獲得痊愈，對(duì)疾病的恢復(fù)充滿希望；部分患者不了解疾病，認(rèn)為自己能夠戰(zhàn)勝疾病，從而具有較高的希望水平；還有部分原因是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任使他們獲得較高的希望水平[30]。不同樣本量測(cè)出的癌因性疲乏與希望的相關(guān)系數(shù)雖存在差異，但不呈現(xiàn)出規(guī)律變化。而不同發(fā)表年份測(cè)出的癌因性疲乏與希望的相關(guān)系數(shù)逐年上升。希望作為一種應(yīng)對(duì)資源或治療手段，影響患者治療的決策，從而更多的影響個(gè)體的心理適應(yīng)、疾病認(rèn)知狀況[16]。從這個(gè)趨勢(shì)可以看出希望作為一種心理因素，在疾病的治療過程中得到更多的重視。另外癌因性疲乏與希望的相關(guān)性在在地理分布存在差異，這可能與各地區(qū)的生活環(huán)境、醫(yī)療資源、社會(huì)支持等有關(guān)。通過對(duì)不同量表的亞組分析發(fā)現(xiàn)癌癥疲乏量表可能會(huì)夸大癌因性疲乏與希望間的相關(guān)性。而正確的評(píng)估是識(shí)別癌因性疲乏的前提，國(guó)外部分機(jī)構(gòu)已開始使用癌因性疲乏相關(guān)生化指標(biāo)輔助評(píng)估，但國(guó)內(nèi)多選擇疲乏量表進(jìn)行評(píng)估。鑒于癌因性疲乏的多維概念，推薦使用多維度量表評(píng)估癌因性疲乏，如Piper疲乏評(píng)估修訂量表。

本Meta分析存在一定的局限性：未搜集灰色文獻(xiàn)以及中英文之外的文獻(xiàn)；某些亞組文獻(xiàn)少未能進(jìn)行Meta分析；有些文獻(xiàn)沒有控制混雜因素，存在一定的發(fā)表偏倚，可能影響結(jié)果的可靠性。

綜上所述，臨床應(yīng)當(dāng)重視癌因性疲乏與希望之間的關(guān)系。癌因性疲乏的干預(yù)措施可以考慮從積極心理學(xué)視角，實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)方案，提高癌癥患者的希望水平，鼓勵(lì)患者以積極樂觀的態(tài)度接受治療，進(jìn)而改善癌因性疲乏現(xiàn)狀、提升癌癥患者的生活質(zhì)量。